糖尿病慢性并发症的识别与处理.ppt

糖尿病慢性糖尿病慢性(mn xng)(mn xng)并发症并发症 的识别与处理的识别与处理1第一页，共七十九页。糖尿病慢性糖尿病慢性(mn xng)(mn xng)并发症并发症2糖尿病微血管病变糖尿病大血管并发症第二页，共七十九页。糖尿病慢性糖尿病慢性(mn xng)(mn xng)并发症并发症3视网膜病变肾病神经病变糖尿病微血管病变冠心病脑血管病糖尿病大血管并发症第三页，共七十九页。糖尿病慢性糖尿病慢性(mn xng)(mn xng)并发症并发症l糖尿病微血管病变(bngbin)视网膜病变 肾病 神经病变l糖尿病大血管并发症 冠心病 脑血管病糖尿病足糖尿病足4第四页，共七十九页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)5第五页，共七十九页。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)（DNDN）-概述概述DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重 要表现(bioxin)，是DM致残、致死的重要原因2型DM中DN发生率约34.7，其严重性仅次于心脑血管病慢性肾脏病（CKD）患者有30-40为DM，终末期肾病患者中45%为DM6第六页，共七十九页。DNDN的发病的发病(f bng)(f bng)机理机理(一一)尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传(ychun)与环境因素相互作用的结果遗传遗传遗传遗传因素因素因素因素有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有3383发生DN而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有1017发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联7第七页，共七十九页。DNDN的发病的发病(f bng)(f bng)机理机理(二二)代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱高血糖脂代谢紊乱高血压肾脏血液肾脏血液肾脏血液肾脏血液(xuy)(xuy)动力学改变动力学改变动力学改变动力学改变8第八页，共七十九页。DNDN分期分期(fn q)(fn q)(一一)临临床分期床分期实验实验室室检查检查临临床症状床症状第一期 肾增生肥大高滤过 GFR GFR130ml/min肾体积增大(B超)第二期 肾组织有改变 临床无症状(尿白蛋白正常)GFR 2040 肾增大，基底膜增厚，系膜区扩大 第三期 隐匿期(早期)DN(微量白蛋白尿)微量白蛋白(20-200ug/分 或30300mg/24h)尿蛋白0.15-0.5g/24hGFR or=正常 1/5患高血压 视网膜病变第四期 症状性 DN（大量蛋白尿)尿白蛋白300mg/日尿蛋白0.5g/日 GFR 6070人有 高血压，水肿视网膜病变 第五期 终末期DN 蛋白尿GFR正常值1/3氮质血症尿毒症9第九页，共七十九页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)肾脏病（肾脏病（CKDCKD）l肾脏损伤或肾小球滤过率（GFR）60ml/min/1.73m2持续3个月：（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能(gngnng)异常）3个月，可以有或无肾小球滤过率下降，可表现为下列异常：p病理学检查异常；p肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常（2）肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据10第十页，共七十九页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)肾脏病（肾脏病（CKDCKD）分期）分期分期分期描述描述高危肾小球滤过率60ml/min/1.73m2伴有CKD高危因素1期肾脏损伤伴正常或升高的肾小球滤过率（GFT90ml/min/1.73m2）2期肾脏损伤伴肾小球滤过率轻度下降（GFR=60-89ml/min/1.73m2）3期肾小球滤过率中度降低（GFR=30-59ml/min/1.73m2）4期肾小球滤过率中度降低（GFR=15-29ml/min/1.73m2）5期肾衰竭，肾小球滤过率15ml/min/1.73m2 或透析11第十一页，共七十九页。2011 ADA2011 ADA糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗指南(zhnn)(zhnn)意见意见12第十二页，共七十九页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(一一)p生活方式的改变：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动(yndng)等。p限制蛋白摄入：微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/日进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日GFR下降后，摄入蛋白0.6-0.8g/kg/日，其中2/3 来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。每日蛋白摄入量0.6g/kg，应适当补充复方-酮酸制剂13第十三页，共七十九页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(二二)p控制血糖水平：u肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药 u严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生(fshng)p控制血压水平：目标值：130/80mmHg大量蛋白尿者控制应3mg/dl的肾病患者应用RAS系统抑制剂(E)151.ADA糖尿病诊治(zhnzh)指南（2011版）第十五页，共七十九页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)（四）（四）l透析治疗和移植：对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。一般GFR降至15-20 ml/min或血清肌酐水平超过442mol/L时应积极准备透析治疗透析方式包括腹膜(fm)透析和血液透析有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植16第十六页，共七十九页。预后预后(yhu)(yhu)蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，1型DM出现蛋白尿，45在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病因此(ync)在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施17第十七页，共七十九页。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(bngbin)(bngbin)18第十八页，共七十九页。l 糖网病(DR)新失明病人主要原因l 致病因素：病情、病程 病程5年内：眼底病变(bngbin)不常见 病程10年：50眼底病变 病程20年：8090眼底病变19第十九页，共七十九页。糖尿病性视网膜病变眼底糖尿病性视网膜病变眼底(ynd)(ynd)表表现现l 微血管瘤l 出血（点状、斑状、火焰状）l 渗出（硬性(yngxng)、软性）l 视网膜血管病变l 黄斑病变l 玻璃体病变l 视神经病变20第二十页，共七十九页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)眼底眼底21第二十一页，共七十九页。微血管瘤和出血，黄斑微血管瘤和出血，黄斑(hungbn)(hungbn)附近散在分布或排列成簇、成环的硬性渗出。附近散在分布或排列成簇、成环的硬性渗出。22第二十二页，共七十九页。视网膜颞上支动脉细窄、迂曲视网膜颞上支动脉细窄、迂曲(yq)(yq)，附近视网膜水肿与大片棉絮斑，间有浅层火焰状与，附近视网膜水肿与大片棉絮斑，间有浅层火焰状与线条形出血。线条形出血。23第二十三页，共七十九页。糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变(bngbin)(bngbin)国际临床国际临床分型分型24分型分型散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变（NPDR）仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变（NPDR）除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变（NPDR）出现以下任一改变，但无PDR的体征：n 在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血n 在2个或以上象限出现静脉串珠样改变n 至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变(PDR)出现下列一种或一种以上改变n 新生血管n 玻璃体出血或视网膜出血第二十四页，共七十九页。非增殖非增殖(zngzh)(zngzh)期糖网期糖网(NDRP)(NDRP)定义：定义：视网膜微血管病变不超出(choch)内界膜，主要表现为 微血管瘤形成和眼底出血。分为轻度、中度、重度表现：表现：微血管瘤 视网膜出血 硬性渗出 黄斑水肿 静脉串珠样改变 局部毛细血管无灌注等25第二十五页，共七十九页。增殖增殖(zngzh)(zngzh)期糖网期糖网(DRP)(DRP)定义定义：视网膜微血管病变超出内界膜，主要特征为视 盘和视网膜出现新生血管和纤维组织增生。分 为早期、高危期、晚期表现表现(bioxin)(bioxin)：视盘新生血管 视网膜新生血管 视网膜前和玻璃体出血 纤维增殖性改变 牵引性视网膜脱离26第二十六页，共七十九页。糖网病致盲三大糖网病致盲三大(sn d)(sn d)因素因素l玻璃体出血l视网膜脱离l虹膜新生(xnshng)血管及新生(xnshng)血管性青光眼第二十七页，共七十九页。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(bngbin)(bngbin)眼科随诊眼科随诊糖尿病糖尿病类类型型首次就首次就诊时间诊时间随随诊时间诊时间1型糖尿病发病3年后 每年1次2型糖尿病确诊时每年1 次妊娠前妊娠前或妊娠前3 个月DR0-NPDR 中度：q3-12m NPDR 重度：q1-3m281.中国2型糖尿病诊疗(zhnlio)指南（2010版）第二十八页，共七十九页。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(bngbin)(bngbin)的治疗的治疗l药物治疗-降糖、降压(jin y)多贝斯 l视网膜光凝l玻璃体手术第二十九页，共七十九页。糖尿病神经病变糖尿病神经病变第三十页，共七十九页。糖尿病神经病变糖尿病神经病变-患患 病病 率率316%60%(电生理异常 80%)50%85%诊断标准不同 72%年龄 40 1.1：1病程 20 年 男：女第三十一页，共七十九页。不同年龄组糖尿病神经病变患病不同年龄组糖尿病神经病变患病率率32第三十二页，共七十九页。糖尿病神经病变发病糖尿病神经病变发病(f bng)(f bng)机理机理33代谢异常代谢异常代谢异常代谢异常血管性缺氧血管性缺氧血管性缺氧血管性缺氧遗传遗传遗传遗传自身自身自身自身(zshn)(zshn)(zshn)(zshn)免疫免疫免疫免疫第三十三页，共七十九页。糖尿病神经病变分类糖尿病神经病变分类(fn li)(fn li)按所累及的神经纤维种类不同可分为(fn wi)局部神经病变 弥漫性多神经病变糖尿病性自主神经病变34第三十四页，共七十九页。糖尿病神经病变糖尿病神经病变35可累及神经系统任何部分周围神经病变最常见后期运动神经受累单神经病变神经根病变自主神经病变第三十五页，共七十九页。动眼神经动眼神经(dngyn-shnjng)(dngyn-shnjng)麻痹麻痹36第三十六页，共七十九页。糖尿病神经病变糖尿病神经病变37第三十七页，共七十九页。糖尿病神经病变糖尿病神经病变38第三十八页，共七十九页。糖尿病神经病变糖尿病神经病变39第三十九页，共七十九页。糖尿病神经病变糖尿病神经病变40第四十页，共七十九页。糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床实用筛查和诊糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床实用筛查和诊断断(zhndun)(zhndun)流程流程411.中国(zhn u)2型糖尿病诊治指南 2010版第四十一页，共七十九页。糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗(zhlio)(zhlio)-病因治病因治疗疗 1.控制血糖控制血糖 DCCT:强化治疗降低DNP 60%UKPDS:降低微血管病变危险 25%2.控制血压控制血压 UKPDS:强化组(144/82mmHg)降低微 血管(xugun)并发症终点危险 37%3.纠正脂代谢异常纠正脂代谢异常4242第四十二页，共七十九页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗纠正神经营养障碍纠正神经营养障碍l维生素类：维生素B1、弥可保（甲基B12）l神经节苷酯：爱维治l神经营养(yngyng)因子43第四十三页，共七十九页。改善微循环改善微循环l钙离子拮抗剂l血管紧张素转换酶抑制剂l前列腺素El抗凝剂及蛇酶：阿司匹林、肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蕲蛇酶等。l活血化瘀(hu xu hu y)中药：葛根素、川芎嗪、丹参等。44药物药物(yow)(yow)治疗治疗第四十四页，共七十九页。p疼痛性神经病变p神经性膀胱(png gung)p糖尿病勃起功能障碍p胃肠神经系统病变p体位性低血压45对症对症(du zhng)(du zhng)治疗治疗第四十五页，共七十九页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)性神经病变性神经病变l三环类抗抑郁药物：阿米替林l抗惊厥药物：加巴喷丁、普加巴林、卡马西平、苯妥英钠等l5-羟色胺去甲肾上腺素摄取抑制剂：度洛西汀l局部用药：辣椒素霜剂局部涂用46对症对症(du zhng)(du zhng)治疗治疗第四十六页，共七十九页。神经性膀胱神经性膀胱l鼓励病人定时排尿l按摩下腹局部帮助(bngzh)排尿l必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘47对症对症(du zhng)(du zhng)治疗治疗第四十七页，共七十九页。糖尿病勃起糖尿病勃起(b q)(b q)(b q)(b q)功能障碍功能障碍48对症对症(du zhng)(du zhng)治疗治疗口服药：西地那非、酚妥拉明等第四十八页，共七十九页。胃肠神经系统病变胃肠神经系统病变l胃轻瘫：少食多餐并联合药物治疗，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利、红霉素等促胃肠动力药，改善胃肠动力。l腹泻或便秘可以(ky)对症治疗49对症对症(du zhng)(du zhng)治疗治疗第四十九页，共七十九页。50对症对症(du zhng)(du zhng)治疗治疗体位体位(t wi)(t wi)(t wi)(t wi)性低血压性低血压l去除潜在的可逆性病因l应缓慢起立，避免突然改变体位l穿弹力袜l严重者可用氢化可的松（0.10.5mg/d）l拟交感神经药物，如肾上腺素能受体激动剂、麻黄素、伪麻黄碱等。第五十页，共七十九页。糖尿病大血管糖尿病大血管(xugun)(xugun)病变病变第五十一页，共七十九页。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)l糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化l冠心病、脑血管及周围血管病病变的危险性大大增加l发生(fshng)早、发展快、范围广l是糖尿病人致死和致残的主要原因第五十二页，共七十九页。冠心病冠心病n冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人 23倍n患者发生左心衰、心源性休克、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高n动脉狭窄(xizhi)比不伴糖尿病患者更为严重、广泛、预后更差n男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍第五十三页，共七十九页。脑血管病变脑血管病变u发生率增高在女性尤为明显 u非出血性卒中发生危险性上升3.8倍u在芬兰，男性(nnxng)糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的2-3倍，女性则高达5倍第五十四页，共七十九页。周围血管周围血管(xugun)(xugun)病变病变糖尿病下肢截肢的危险性是非(shfi)糖尿病病人的1015倍有动脉中层钙化的占41.5有内膜钙化的占29.3第五十五页，共七十九页。动脉粥样硬化的危险动脉粥样硬化的危险(wixin)(wixin)因素因素血脂异常血压上升肥胖(fipng)腹型肥胖(fipng)体力活动减少微量白蛋白尿高血糖第五十六页，共七十九页。中年中年2 2型糖尿病人大型糖尿病人大(rnd)(rnd)血管病变血管病变危险因素及强度危险因素及强度冠心病冠心病脑脑卒中卒中截肢截肢高血糖+2+3+HbA1c+2+3+TC2+HDL-C3+2+TG3+2+高血压+2+糖尿病病程+3+动脉中层钙化3+3+57第五十七页，共七十九页。糖尿病大血管糖尿病大血管(xugun)(xugun)病变的发病机理病变的发病机理l胰岛素抵抗与高胰岛素血症l高血糖-非酶糖基化终末产物的形成l脂质代谢异常(ychng)l过氧化损伤58第五十八页，共七十九页。筛查筛查l糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素，评估的内容包括(boku)：当前或以前心血管病病史年龄腹型肥胖常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史）血脂谱和肾脏损害（低HDL-C、高TG和尿白蛋白排泄率增高等）房颤（可导致中风）59第五十九页，共七十九页。下肢下肢(xizh)(xizh)血管病变（血管病变（PADPAD）筛查流程）筛查流程601.中国2型糖尿病诊治(zhnzh)指南 2010版第六十页，共七十九页。下肢下肢(xizh)(xizh)血管病变（血管病变（PADPAD）分级）分级Fomaines分期分期Ruiherfords分类分类分期临床评估分级分类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失611.中国(zhn u)2型糖尿病诊治指南 2010版第六十一页，共七十九页。糖尿病血管糖尿病血管(xugun)(xugun)并发症的治疗并发症的治疗(一一)l改变生活方式改变生活方式,积极预防积极预防饮食控制增加体力运动避免饮酒、戒烟控制危险因素：调脂、降压、抗血小板治疗(zhlio)l积极治疗糖尿病积极治疗糖尿病使用各种方法将血糖控制在理想水平62第六十二页，共七十九页。糖尿病血管并发症的糖尿病血管并发症的治疗治疗(zhlio)(zhlio)-调节血脂（调节血脂（1 1）l l降脂药物的使用：单独降脂药物的使用：单独降脂药物的使用：单独降脂药物的使用：单独(dnd)(dnd)(dnd)(dnd)或联合用药或联合用药或联合用药或联合用药pHMGCoA还原酶抑制剂(他汀类）p贝特类p其它：如胆酸鳌合剂、苯氧芳酸、烟酸、雌激素p联合治疗63HDL-C(mmol/L)男性1.0(40 mg/dl)女性1.3(50 mg/dl)TG(mmol/L)1.7(150 mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并CVD2.6(100 mg/dl)合并CVD1.8(70 mg/dl)第六十三页，共七十九页。糖尿病血管并发症的治疗糖尿病血管并发症的治疗(zhlio)(zhlio)-调节血脂（调节血脂（2 2）l无论血脂水平如何，在生活方式干预的前提下，都建议使用他汀类降脂药：有明确的CVD；没有CVD，但是年龄超过40岁和具有1个或1个以上CVD高危因素(yn s)的患者l若患者无 CVD且年龄40岁，如果LDL-C100 mg/dl或者具有CVD 1个或1个以上高危因素，建议在生活方式干预的前提下，使用他汀类降脂药641.ADA糖尿病诊治(zhnzh)指南（2011版）第六十四页，共七十九页。糖尿病血管糖尿病血管(xugun)(xugun)并发症的治疗并发症的治疗-调节血脂（调节血脂（3 3）l如果甘油三酯浓度超过(chogu)4.5mmol/L（400mg/dl），可以先用降低甘油三酯为主的贝特类药物治疗，以减小发生胰腺炎的危险性651.中国(zhn u)2型糖尿病诊治指南（2010版）第六十五页，共七十九页。糖尿病血管并发症的治疗糖尿病血管并发症的治疗(zhlio)(zhlio)-降压治疗（降压治疗（1 1）l ACE I类类 为首选药物 1）对血脂代谢无影响 2）增加胰岛素敏感性，改善糖代谢 3）保护肾脏 4）使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭l 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点l 利尿剂利尿剂 噻嗪类可引起血脂增高(znggo)，糖耐量降低，电解质紊乱l 受体阻滞剂受体阻滞剂 抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应 66第六十六页，共七十九页。糖尿病血管并发症的治疗糖尿病血管并发症的治疗(zhlio)(zhlio)-降压药物治疗（降压药物治疗（2 2）l收缩压130139 mm Hg或者舒张压8089 mm Hg的患者可以仅接受生活方式治疗，如果3个月血压(xuy)仍然不达标，则加用降压药物治疗l在诊断或随访时，较重的高血压患者（收缩压140 mm Hg，或者舒张压90 mm Hg），除了接受生活方式治疗外，还应接受药物治疗671.ADA糖尿病诊治(zhnzh)指南（2011版）第六十七页，共七十九页。糖尿病血管并发症的治疗糖尿病血管并发症的治疗-降压降压(jin y)(jin y)药物治疗（药物治疗（3 3）l合并糖尿病的高血压患者药物治疗方案应该包括一种血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。如果(rgu)其中的一种不能耐受，应该用另一种代替。(C)l如果血压仍然未达标，当患者估算肾小球滤过率（GFR）30 ml/min/1.73 m2时，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者估算GFR30 ml/min/1.73 m2时，应该加用袢利尿剂。(C)681.ADA糖尿病诊治(zhnzh)指南（2011版）第六十八页，共七十九页。糖尿病血管并发症的治疗糖尿病血管并发症的治疗-降压降压(jin y)(jin y)药物治疗（药物治疗（4 4）l常需多种药物联合治疗（最大剂量的两种或更多种药物）以使血压控制达标.(B)l如果已经应用ACEI、ARBs或者利尿剂，应监测肾功能和血钾水平。(E)l患糖尿病和慢性高血压的患者在妊娠期间，为了母亲长期健康(jinkng)和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为110129/6579 mmHg。妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌。(E)691.ADA糖尿病诊治(zhnzh)指南（2011版）第六十九页，共七十九页。糖尿病血管糖尿病血管(xugun)(xugun)并发症的治疗并发症的治疗-抗血小板治疗（抗血小板治疗（1 1）l2010年5月31日，ADA/AHA/ACCF就阿司匹林一级预防糖尿病心血管事件发表联合声明，刊登在Diabetes Care、JACC、Circulation等重要(zhngyo)杂志：701.Diabetes Care June 2010 33：1395-1402第七十页，共七十九页。糖尿病血管糖尿病血管(xugun)(xugun)并发症的治疗并发症的治疗-抗血小板治疗（抗血小板治疗（2 2）711.Diabetes Care June 2010 33：1395-1402第七十一页，共七十九页。糖尿病血管糖尿病血管(xugun)(xugun)并发症的治疗并发症的治疗-抗血小板治疗（抗血小板治疗（3 3）721.中国2型糖尿病诊治(zhnzh)指南 2010版l由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐此类人群应用阿司匹林l对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷（75 mg/天）作为替代治疗l联合治疗，发生急性冠脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治疗一年l其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者，如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期(jn q)胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者第七十二页，共七十九页。2 2型糖尿病降脂、降压、抗血小板药标准治疗中的筛查和临床决策型糖尿病降脂、降压、抗血小板药标准治疗中的筛查和临床决策(juc)(juc)路径路径731.中国(zhn u)2型糖尿病诊治指南 2010版第七十三页，共七十九页。糖尿病血管并发症的治疗糖尿病血管并发症的治疗(zhlio)(zhlio)-CAD-CAD药物治疗药物治疗TipsTips（1 1）l确诊伴有CVD患者，应该使用ACEI(C)、阿司匹林(A)和他汀类降脂药(A)（如果没有禁忌证）以减少心血管事件的风险。l对于既往曾有心肌梗死的患者，应该使用-受体阻滞剂至少2年。(B)l无高血压的患者长期(chngq)应用-受体阻滞剂（如果能够耐受）也是合理的，但缺乏数据。(E)741.ADA糖尿病诊治(zhnzh)指南（2011版）第七十四页，共七十九页。糖尿病血管并发症的治疗糖尿病血管并发症的治疗(zhlio)(zhlio)-CAD-CAD药物治疗药物治疗TipsTips（2 2）l对于有症状的心力衰竭患者(hunzh)，避免使用噻唑烷二酮类药物。(C)l对于病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。(C)l在CHF病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。(C)751.ADA糖尿病诊治(zhnzh)指南（2011版）第七十五页，共七十九页。糖尿病血管糖尿病血管(xugun)(xugun)并发症的治疗并发症的治疗-PAD-PAD药物治疗药物治疗TipsTipsl间歇性跛行患者，应鼓励其进行常规的运动锻炼，锻炼可以调节下肢肌肉的有效的血流分布，改善其血液(xuy)流变学特征，减少肌肉依赖于无氧代谢，而更大程度的利用氧，对于慢性下肢疼痛患者能提高无痛性步行距离。l血管扩张剂的使用，如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等。l成型术：在内科保守治疗无效时，为了挽救缺血肢体，可以选择血管腔内微创治疗，包括经皮球囊血管成型术、血管内支架植入术等。l外科手术：在内科保守治疗无效和血管腔内微创治疗失败时，为了挽救缺血肢体，可以选择外科手术治疗，包括血管旁路手术、交感神经切除术等。761.ADA糖尿病诊治(zhnzh)指南（2011版）第七十六页，共七十九页。77第七十七页，共七十九页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！78第七十八页，共七十九页。内容(nirng)总结糖尿病慢性并发症。如果任何一种不能耐受，则应该用另一种替代(E)。在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血。出现下列一种或一种以上改变。虹膜新生血管及新生血管性青光眼。妊娠前或妊娠前3 个月。局部用药：辣椒素霜剂局部涂用。肥胖腹型肥胖。胰岛素抵抗与高胰岛素血症。血脂谱和肾脏损害（低HDL-C、高TG和尿白蛋白排泄率增高等）。如果其中(qzhng)的一种不能耐受，应该用另一种代替。78第七十九页，共七十九页。