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对大肠癌手术治疗避免播散种植的临床分析【关键词】 大肠癌 摘 要：目的：探讨大肠癌手术治疗中防范癌细胞播散、种植的有效措施。方法：回顾性分析1999年至2004年同期国内正式发表的3篇有关大肠癌术前化疗与术后复发再手术治疗的临床资料。结果：大肠癌术后复发2年内占(6482)，再次切除其根治性切除率(4180)，姑息性切除（3080)。术前化疗病理显示：癌细胞均有不同程度的坏死和变性。结论：大肠癌预防术后复发重在术前术中化疗，术中无瘤操作，术后严密随访、早期诊断、以手术为主辅助化疗的综合治疗，对减少癌细胞播散、种植、减少复发转移与提高生存质量有好处。 关键词： 手术治疗; 大肠肿瘤; 化 疗; 防范癌细胞; 播散种植 The Clinical Analysis of Avoid Spreading and Planting of the Colon Cancer in Operation Treatment Abstract: Objective: Studying the effective measures to prevent the cells of colon cancer to spread and plant. Method: Reviewed analysis the clinical materials to 3 reports of national published at same period of the colon cancer of neoadjuvant chemotherapy and the second-operation because it is recurred after opration. Result: The recur rate after operation of the colon cancer is %(64/82) in 2 years; The radical cut rate of the second operation is %(41/80); The appease cut rate of the second operation is %(30/80). The pathology of the neo-adjuvant chemotherapy showed that the cancer cells have death and deteriorate in different degree. Conclusion: The key to prevent colon cancer to recur depend on the chemotherapy in the operation and preoperation. The general treatment, such as the non-tumor operation, the exact follow observation after operation, the early diagnosis and the adjuvant chemotherapy is benefit to decrease the cancer cells to spread and plant, to reduce the tumor recur and metastasis. Key words: The operation; Colon cancer; Chemotherapy; Preventing cancer cells to spread and plant 大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，早期播散方式主要为直接浸润和淋巴道转移。手术切除后复发转移是导致手术失败或病人死亡的主要原因。本文回顾性分析近年来有关大肠癌术后复发与术前区域动脉灌注化疗的报导，探讨大肠癌治疗中如何减少或必免医源性种植播散，提高术后复发、转移的治疗效果。讨论分析 1 临床资料 本文收集1999年至2004年同期国内正式发表的3篇有关大肠癌术前化疗与术后复发再手术治疗的报导，其回顾性分析的病例为1997年至2003年内治疗的病人。其中手术组与术前化疗的病人共计112例：男72例，女40例。年龄2581岁。结肠癌70例(其中1例为降结肠及直肠部位均有癌肿)，直肠癌43例。病理类型：管状腺癌67例(其中可分清分化程度的45例：高分化11例、中分化28例、低分化6例)，粘液腺癌32例，乳头状腺癌8例，印戒细胞癌1例，未分型4例。临床Dukes分期：A期6例，B期46例，C期49例，D期11例。其中手术组82例中结肠癌54例(非手术2例、手术52例)，直肠癌28例。术后复发部位85处即：吻合口31例，腹腔、盆腔种植35例，手术区域6例，腹壁切口6例，腹腔淋巴结1例，会阴部6例。转移15例。术后复发时间：252个月，2年内64例占7805，3年内16例占，3年以上2例占。手术组情况：其中一组1999年至2003年收治的36例，男26例，女10例。年龄2580岁。均为结肠癌。Dukes分期：B期12例，C期18例，D期6例。复发部位：吻合口18例，腹腔、盆腔广泛种植复发13例，手术区域6例，复壁切口6例，腹腔淋巴结1例，远处转移8例。复发时间：术后252个月，24个月29例，2436个月5例，36个月2例，治疗：非手术2例，手术34例，其中剖腹探查3例、肠造口术3例、肠吻合短路手术3例，根治性切除14例，姑息性切除11例。病理类型：高分化腺癌8例，中分化腺癌8例，低分化腺癌4例，粘液腺癌12例，分型不详4例1。另组：1998年至2002年收治的480例中，复发46例，(其中结肠癌复发18例，直肠癌复发28例)。男33例，女13例。年龄3078岁。Dukes分期：A期6例，期13例，C期23例，D期4例。复发部位：吻合口13例，腹腔15例，盆腔7例，会阴部6例，转移7例。复发时间：1年18例，12年17年例，2年以上11例。治疗46例(48处)复发癌均行再次手术治疗。其中直肠癌根治性切除15例，姑息性切除13例。结肠癌根治性切除12例，姑息性切除6例。病理类型：管状腺癌22例，乳头状腺癌8例，粘液腺癌15例，印戒细胞癌1例2。化疗组：1997年至1998年收治的大肠癌30例，直肠癌15例，结肠癌16例(其中1例直肠及降结肠部位均有癌肿)。男13例，女17例，年龄3781岁，Dukes分期：B期21例，C期8例，D期1例。病理：粘液腺痛5例，低分化腺癌2例，中分化腺癌20例，高分化腺癌3例。适应症：术前，经结肠镜活检，病理学证实，年龄性别不限，血常规及肝功能正常，无心肺等重要器官功能损害，无出凝血机制障碍。治疗方法，以Seldinger法经股动脉插管入腹主动脉，再按癌肿所在部位选择性插管。回肓部癌取回结肠动脉，升结肠癌取右结肠动脉。横结肠癌取结肠中动脉，降结肠癌选左结肠动脉，乙状结肠癌选乙状结肠动脉，直肠癌选直肠上动脉，直肠下段与肛管癌，选双侧髂内及直肠上动脉。若不易找到以上血管，则右半结肠选肠系膜上动脉，左半结肠选肠细膜下动脉。50泛影葡胺动脉造影，采用数字减影(DSA)技术，根据肿瘤紊乱的血管团显影定位后，缓慢经动脉注入化疗药物如：氟脲密定1000mg，丝裂霉素C20mg，顺铂6080mg3。 2 结 果 手术组大肠癌复发再切除情况：根治性切除率(4180)姑息性切除率(3080)。无围手术期死亡。术前化疗30例，化疗后局部症状如疼痛、腹泻、便秘、便血均不同程度缓解。1例直肠癌多发肝转移病人起到了姑息治疗作用。10d内行根治术，术后病理显示：均有不同程度的癌细胞坏死和变性3。 3 讨 论 大肠癌是目前威胁人类健康的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈上升趋势。由于早期无特异性症状；待发现时绝大多数常属于进展期，使其根治性术后复发转移率增多。局部复发率报道不一，约为40，其中80发生在术后2年内，5年以上发生仅古51。本组2年内复发占7805(6482)，3年以上复发占(282)。术后复发转移受诸多因素影响，但治疗过程中如何减少或必免种植、播散，提高复发转移的防范措施非常重要。 对于术前、术中治疗的各环节处理不当可能造成的影响。如术前做肠道准备行逆行灌肠可导致肠壁水肿，癌细胞脱落、扩散，增加复发机会。应采用口服泻剂导泻为主的顺行术前清洁肠道1。有可能减少或必免癌细胞被动脱落的机会。术中未规范掌握无瘤操作原则，会造成癌细胞播散、种植。Hayashi等研究证实非接触分离技术能有效防止癌细胞播散进入门静脉，术中反复探查、挤压肿瘤能导致癌细胞脱落，进入血循环，引起播散和转移。特别是盲目采用小切口，进行纯性分离，不可避免的造成对肿瘤的挤压刺激4。如果过度牵拉肠管；侵出浆膜面的癌灶未用纱布包裹、未结扎肿瘤两则肠管及血管而进行游离，手和器械被癌细胞污染又未采取措施等，均可造成癌细胞播散，种植的机会，给复发转移埋下隐患。因此肿瘤手术中无癌操作技术非常重要。无瘤技术通常指：术野显露充分，避免接触和挤压肿瘤。要在距肿瘤一定范围正常组织内做手术。按照不同分期的病变剥离到正常组织的不同层次。要在根部预先结扎切断肿瘤的供应血管，以阻断癌细胞的血道转移。如肿瘤已侵出浆膜面，必须封闭暴露的浆膜面，以防止癌细胞脱落。凡接触过肿瘤的手套、器械、敷料一律更换。按不同病变不同根治要求切除肿瘤近、远端一定距离的肠管。一定不要分破肿瘤附近的肠管，直肠癌腹会阴联合切除术局部复发，肠管分离破是一重要原因。要彻底清洗手术创面2。Leathel等报道在结肠癌手术结束后腹腔灌洗液癌细胞检出率为13275。对大肠癌有淋巴转移及穿透肠壁者，在手术关腹前常规应用43双蒸馏水4000ml冲洗腹腔l0min，用氟脲嘧啶750mg、顺铂50mg，行腹腔化疗。对减少术后复发及切口种植可起到一定作用2。有研究显示：腹腔内化疗可明显提高腹腔液和门静脉血液中抗癌药物浓度及作用时间6。术中微小癌组织残留，腹腔脱落的癌细胞种植是术后复发的主要原因之一。区域动脉灌注化疗显示：肿瘤边缘的药物浓度是全身化疗时的968倍，癌细胞在化疗药物中暴露程度增加，疗效增强，且全身副作用小7。术前选择性区域动脉化疗在肿瘤供血血管未遭手术破坏前，以高浓度化疗药物，经其供养动脉进入肿瘤内部，使药物与癌细胞充分接触，杀死癌细胞，减少瘤负荷，减少术中医源性播散，防止术后转移复发8。且减少粘连提高切除率。大肠癌术后复发症状不典型，主要表现为会阴部疼痛、大便习惯改变、腹部肿块等，不具特异性。复发率高。本组表明大肠癌术后两年内复发。因而对大肠癌术后病人应定期复查，严密随访，早期发现、早期治疗。本组显示大肠癌复发再手术，根治性切除率、姑息性切除率，无围手术期死亡。总之大肠癌与其复发、转移性癌的治疗以手术冶疗为主，为防范手术冶疗时造成的播散、种植及复发转移，除术中无瘤操作技术外，辅助化疗等综合治疗，是提高治愈率与生存质量及降低复发转移的一种安全、有效的方法。 参考文献： 1 江汉涛，等.结肠癌术后复发36例临床分析J.中国实用外科杂志，2004，24：409-411.3 顾晋，等.结肠、直肠癌术前区域动脉灌注化疗的临床病理观察J.中华外科杂志，1999，37：333-335.4 HayashiN，EgamiH,KaiM，et touch isolation technique reduces intraoperative shedding of tumor cells into the portal vein during resection of coloretal cancer J.surgery,1999,125(4)：369-374.5 Leather AJ,Kocjana G,Sarage F，etof free malignant cells in the peritoneal cavity before and after resection of colorectal cancer J.Dis Colon Rectum，1994,37(8)：814-819.6 王强，范列英，陈菊祥.大肠癌切除术后腹腔内化疗的应用J.上海医学，1996，19：554.7 Maurer CA,Bomer M,Buchlerchemotherapy of gastrointestinal cancer JDigestive Surgery,1977,14：9-22.8 李国立，等.胃癌术前选择性动脉化疗对组织和细胞结构的影响J.中华外科杂志，1997，35：25-26