2023年母婴保健技术服务人员考核申请表.doc

母婴保健技术服务人员考核申请表申请人姓名 申请母婴保健技术服务项目执业机构名称 填表时间 年 月 日 证书编号注:此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件表1-1(一）技术人员简况姓名性别年龄照 片工作单位医院学历毕业医学院校所学专业技术专科技术职称目前从事专业岗位起始年限专业技术培训经历年月日年月日到单位参与培训 专业技术工作简历表-2（二）法律法规知识及专业知识、技能考核记录考核项目考核成绩主考单位主考人员签名表1- (三)申报单位及卫生行政部门审核意见单位意见 单位盖章负责人签字 年 月 日卫生行政部门审批意见单位盖章负责人签字 年 月 日