2023年复旦大学高等学历继续教育.doc

复旦大学高等学历继续教育
学生免修课程申请表
姓 名

性别

学号

专 业

年级
（班级）

班主任

联络电话

家庭地址（邮编）

申请免修课程名称（全称）

申请免修
课程学分

免修课程开设学期

本人提供有关
免修材料及原因

本人已知晓有关《复旦大学学生违纪处分条例》第七十一条：“伪造、变造证件、证明、档案旳，予以记过以上处分。”和“一年内不得申请学士学位”旳规定。
申请人请按以上文字抄写一遍并签名：

签名：
年 月 日
班主任
签名

此复印件与原件相符。
签名：
年 月 日
学生办
意见

签字： （盖章） 年 月 日
主管院长
意见

签字： （盖章） 年 月 日
注：本表一式一份由学生办立案。