新加黄龙汤治疗老年急性胰腺炎38例临床观察.docx

新加黄龙汤治疗老年急性胰腺炎38例临床观察【关键词】 急性胰腺炎,老年；新加黄龙汤；中医治疗 摘要 目的 观察中药新加黄龙汤治疗老年急性胰腺炎的临床疗效。方法 38例患者在禁食和胃肠减压、补液、维持电解质和酸碱平衡，并常规进行心电、血压监测的情况下，加用中药新加黄龙汤口服或鼻饲，100 ml/次，1次/6 h，若患者呕吐或腹胀症状明显或未留置胃管者，则以该药保留灌肠，200 ml/次，2次/d，每12 h用药1次，疗程为7天。结果 痊愈28例，显效5例，有效3例，总有效率为%，除2例无效外，其余病例均未出现并发症，且合并症也有一定程度好转。结论 新加黄龙汤对老年急性胰腺炎有显着的疗效，而且有助于防止并发症的发生，对合并症也有一定辅助治疗作用。 关键词 急性胰腺炎，老年；新加黄龙汤；中医治疗 老年急性胰腺炎是当今老龄化社会常见疾病之一。由于老年患者身体功能及抗病能力的下降，而且常伴有心脑血管病、糖尿病等多种疾病同时存在，故和青壮年的急性胰腺炎患者相比，其临床治疗有相当难度，不但急性胰腺炎病情易于加重，而且容易使合并症加重、恶化。我院早在1997年就开展了中医药治疗急性胰腺炎的临床研究临床探索，本着老年急性胰腺炎既有胃肠积滞、腑气不通，又兼有气血两虚、阴液不足的病机特点，应用温病条辨中新加黄龙汤治疗老年急性胰腺炎38例取得较好临床疗效。现分析报告如下。 1 临床资料 一般资料 所有病例均来源于1997年12月2005年12月我院内科病房收治的老年急性胰腺炎患者，共38例。男21例，女17例，男女患者数之比为：1；年龄6075岁，平均岁；发病至入院时间为4 h3天。所有患者的中医临床辨证均属胃肠积滞、腑气不通、气血两虚、阴液不足。病例选择西医诊断标准 参照中华医学会外科学会胰腺组1996年制定的急性胰腺炎的临床诊断及分级标准1，所有入选病例均属于急性水肿型胰腺炎，全部病例均有突发性上腹部持续疼痛、腹胀，可伴发热、恶心、呕吐，发病前有饮酒、暴饮暴食或进食难消化食物或油腻食物史，腹部查体有上腹或全腹压痛，发病后1224 h血尿淀粉酶均明显升高，碘淀粉酶比色法血淀粉酶500 u/L，尿淀粉酶1200 u/L，B超或CT检查均提示胰腺肿大。中医辨证标准 患者若有大便秘结、脘腹胀满疼痛、痛有定处、腹痛拒按、恶心呕吐、神疲乏力、少气懒言、口舌干燥、舌红少津或苔焦黄、或焦黑燥裂、脉细弱无力的临床表现，中医即可辨为胃肠积滞、腑气不通、气血两虚、阴液不足证。中医症状按半定量积分法计分 腹痛：隐痛1分，阵阵加剧2分，持续胀痛或绞痛3分。恶心1分，呕吐2分。发热：38 1分，38 39 2分，39 3分。大便：燥结难解1分，秘结不解须服润肠通便药2分，秘结不解须用开塞露或清洁灌肠3分。舌脉：舌红少津1分，苔焦黄或焦黑燥裂2分，脉细弱无力1分。腹痛切诊：腹柔软1分，腹肌紧张2分，有反跳痛3分。兼夹病症：如心悸、气短等，每症各计1分。试验病例纳入标准 符合上述急性胰腺炎的西医诊断和中医辨证标准、年龄60岁、第一次发病者，可纳入试验病例。排除病例标准 伴有胃肠穿孔、肠梗阻、胆源性胰腺炎、慢性胰腺炎、重症胰腺炎；合并消化道出血、败血症、真菌感染、腹膜炎；有慢性肝肾疾患，肝功能：ALT80 IU/L，AKP150 IU/L；肾功能：血BUN14 mmol/L、Cr250 mol/L；已用生长抑素、制酸剂及阿托品；中医辨证不属于胃肠积滞、腑气不通、气血两虚、阴液不足；年龄60岁，75岁者。凡有上述情况之一者，均属排除对象。治疗方法 因本试验属探索性临床试验研究，故未设对照组。具体治疗方法如下。基础治疗 包括禁食和胃肠减压、补液、维持电解质和酸碱平衡、氧疗，并常规进行心电图、血压、血氧饱和度监测，并监测每日出入量，尤其是尿量。中医治疗 中药采用新加黄龙汤，处方生地15 g，甘草5 g，红参15 g，生大黄10 g，芒硝30 g，玄参20 g，麦冬15 g，当归15 g，海参30 g，生姜10 g。每日1剂。中药的煎服方法 上方先用冷水浸泡20 min，煎沸后20 min取汁，共煎煮3次，取汁共400 ml，分4次口服或鼻饲，100 ml/次，每6 h口服或鼻饲1次。若患者呕吐或腹胀症状明显或未留置胃管者，则以该中药煎剂保留灌肠，200 ml/次，2次/d，每12 h用药1次。疗程 以7天为一疗程。临床观察指标安全性观测 包括：每日监测患者的生命体征6次；入院后前3天每天检查血、尿、大便常规检查，以后每隔2天复查1次，治疗完成后再复查；治疗开始前做肝功能、肾功能、心电图检查，治疗完成后再复查肝功能、肾功能、心电图。疗效性观测 包括：观察患者腹痛、发热、恶心、呕吐、大便、舌象、脉象、呼吸、心率、血压及腹部体征，每4 h做1次记录；每天检查血淀粉酶、血脂肪酶、空腹血糖、血钙，并复查尿淀粉酶；治疗前做肝胆胰脾及腹腔B超或彩超、腹部平片或CT检查，治疗完成后做进一步复查。 2 结果 疗效评定标准 参照中华人民共和国卫生部制订发布的中药新药临床指导原则中“中药新药治疗急性胰腺炎的临床指导原则”的临床疗效判定制定。临床痊愈：3天内症状、体征缓解，7天内消失，血尿淀粉酶恢复正常；显效：7天内症状体征显着好转，血尿淀粉酶恢复正常；有效：7天内症状体征减轻，血尿淀粉酶有下降趋势。无效：7天内症状体征未减轻或恶化，血尿淀粉酶未降低。转归分析治疗总疗效 本组治疗病例属于急性水肿型胰腺炎，38例中35例有效，总有效率为%，平均治愈时间天。无效2例，占%。无效病例中1例为合并糖尿病患者，入院3天后继发肺部感染、酮症酸中毒，经过胰岛素控制血糖、25%NaHCO3纠正酸中毒、青霉素等抗感染、补液及胃肠减压等综合治疗11天，患者的全身状况及胰腺炎的病情明显好转，住院治疗23天后痊愈；1例为合并冠心病、心律失常，入院第4天出现左心衰，经过利尿、扩血管、强心等综合治疗13天后好转出院。总疗效见表1。表1 治疗总疗效治疗后患者症状、体征消失及异常理化检查指标恢复正常的时间 通过新加黄龙汤治疗，老年急性胰腺炎患者的临床症状、体征及异常理化检查指标均可在较短时间内恢复正常。见表2。表2 治疗后症状、体征及异常理化检查指标恢复正常的时间治疗前后中医症状分析 与治疗前相比，治疗后患者主要中医证候及腹部体征、兼夹病症均有显着改善，说明新加黄龙汤对老年急性胰腺炎的腹痛、恶心呕吐、大便秘结、发热、兼夹病症等有显着的治疗效果。见表3。 表3 治疗前后中医证候分析在治疗过程中出现合并症的情况及转归 38例患者中，有并存病者27例，其中冠心病、高血压病者各11例，糖尿病7例，脑中风后遗症1例，脂肪肝3例，肾脏损害3例，有2种及以上合并症者5例。对上述合并症分别使用消心痛、波依定、二甲双胍等患者曾长期服用的相关药物治疗。所有患者中，除1例糖尿病患者血糖控制不良并继发肺部感染、1例因冠心病心律失常出现左心衰外，其余24例患者的合并病均有不同程度的好转。合并症及转归情况详见表4。 表4 治疗期间合并症及转归情况治疗总疗效与文献报道老年急性胰腺炎的疗效比较 见表5。应用新加黄龙汤治疗老年急性胰腺炎的总疗效与文献吴国会、周得亮的报道比较差异无显着性，但本方在疗程上比吴国会报道的治疗时间明显缩短，而且在治疗中未加用生长抑素、制酸剂、抗生素等西药，属于一病一方治疗，有助于减轻患者的医疗费用负担。表5 新加黄龙汤与文献报道的疗效及经济性比较不良反应分析 在临床观察治疗过程中，所有观察病例在13天后出现大便次数增加，34次/d，多为稀软便，大便常规检查未见异常，并未见有明显腹泻稀水便、67次/d的病例，此当视为新加黄龙汤疗效，即“六腑以通为用”的体现，未做特殊处理。治疗前后心电图及肝肾功能检查未发现任何异常变化，说明新加黄龙汤不会导致心肝肾功能的损害。 3 典型病例 患者，女，61岁，本院职工。因上腹部疼痛10 h于2001年2月13日就医。患者既往有冠心病、心房纤颤病史，长期服消心痛等药治疗，此次发病前有饮食过饱史，发病后伴有恶心、呕吐胃内物、发热、心悸。入院时，T，P 96次/min，R 17次/min，NBP 140/78 mmHg，查体：双肺正常，心脏向左扩大，心房纤颤体征，HR 126次/min，上腹部剑突下明显压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。入院后急查血常规WBC 109/L、N 78%，血尿淀粉酶分别为544 u/L、1860 u/L；血清电解质、血糖、肾功能均正常；心电图为心房纤颤、心肌缺血；心脏彩超显示心脏左心室扩大，左心室收缩功能下降；腹部B超检查显示肝、胆、脾正常，胰体肿大明显，胰腺周围肠道积气明显，腹腔未查及积液。诊断：急性胰腺炎；冠心病，左心室扩大、心房纤颤、级心功能。治疗上，给予禁食、胃肠减压、吸氧、补液、维持水盐平衡，呼吸、心电、血压监测。患者的中医四诊有：大便秘结、脘腹胀满疼痛、痛有定处、腹痛拒按、恶心呕吐、发热、神疲乏力、少气懒言、口舌干燥、舌苔焦黑燥裂、脉细弱无力，中医辨证为胃肠积滞、气阴两虚，中药处以新加黄龙汤煎水鼻饲，每6 h用1次，100 ml/次。当第一剂中药鼻饲完后，患者开始泻下稀溏便，34次/d，患者腹痛明显缓解，第2天体温即降至正常，第3天腹痛、呕吐症状完全消失，停置胃肠减压，中药改为口服。第3天复查血尿淀粉酶及血象完全恢复正常，第5天复查胰腺的B超影像也完全恢复正常，并且患者的HR回复到8090次/min左右，心电图显示仍为心房纤颤，但心肌缺血较入院时有明显好转，心功能恢复到级，血压稳定在136/75 mmHg左右。临床症状完全消失，病情痊愈。该患者治疗前后的肝肾功能检查结果均属正常。 4 讨论 急性胰腺炎 属于中医的“脾心痛”范畴。中医理论认为本病的发生多与饮食不节、过食肥甘厚味损伤脾胃，导致热结胃肠、腑气不通，或肝郁气滞、肝胆湿热及蛔虫内扰、气滞不通、横逆犯胃，导致胃肠实热积滞有关，故多采用清泄肝胆脾胃湿热、通腑泄浊等方法治疗。但笔者在治疗老年急性胰腺炎的临床观察中发现，本病既有里实热证，则热邪销铄，必然耗伤阴液，而且在治疗的过程中患者须禁饮食和胃肠减压，也会加重胃肠津液耗伤。加之人到老年，脏腑功能衰退，气血生成必然不足，必有气血衰败亏虚，灵枢天年第五十四就说“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”、“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰”、“七十岁，脾气虚”、“八十岁，肺气衰”、“九十岁，肾气焦”、“百岁，五脏皆虚”。所以，笔者认为老年急性胰腺炎实为标实本虚之病，其中医病机可概括为胃肠积滞、腑气不通、气血两虚、阴液不足。中医治疗既要注重通腑泄浊以祛邪，更应注意补益气血、养阴增液以扶正祛邪，从而达到“补气推舟行”、“增水助行舟”的目的。而新加黄龙汤正是攻补兼施、治疗燥热内结、气血不足、阴液亏虚证的代表方剂。该方源自吴鞠通温病条辨，本用于治疗“阳明腑实证，应下失下，身热，腹满，口燥咽干唇裂，倦怠乏力，精神萎靡，舌苔黄燥，或焦黑，脉沉细无力”之阳明燥热内结、气血不足、阴液亏虚证，此与老年急性胰腺炎的中医病机完全吻合。方中大黄、芒硝、甘草即调胃承气汤，有清泻胃肠热结之力，元参、麦冬、生地即增液汤，有增水行舟、滋阴润下之功效，更加海参滋阴软坚，当归养血润燥，人参大补元气，生姜即可防呕逆拒药，又能鼓舞宣通胃气。诸药合用，共起祛邪而保其正、扶正以助攻邪、标本同治的治疗作用。合并症 由于老年急性胰腺炎患者除胰腺本身的病变外，常并存有心、脑、肺、肾等多种疾病，而且常伴有这些的脏器功能减退，这使患者对休克、手术等应激的代偿能力明显降低，早期手术非但不能终止胰腺炎的病理进程，反而增加了感染机会，导致并发症及死亡率增加，故目前已公认应以内科治疗为主，治疗中既要注意胰腺本身的问题，同时要防止并发症的发生和合并症的加重或恶化。笔者在应用新加黄龙汤治疗老年急性胰腺炎的临床观察中发现，该方对老年急性胰腺炎有良好的治疗效果，临床治愈率%，总有效率%，同文献报道的疗效相比较，不但疗效相当，而且本方治疗具有疗程相对较短、未使用生长抑素、制酸剂、抗生素等西药的特点。此外，笔者在观察治疗中发现，本方的治疗病例中未出现明显的并发症，而且合并症的病情也有明显好转；本方在治疗过程中，患者在肠道燥屎清除、大便通畅以后继续服用，一般只是大便次数轻度增加而不会出现严重的腹泻，这和单纯的通里攻下法会导致明显的腹泻不同，这也有助于防止电解质紊乱的发生。笔者在治疗的整个过程中，采用一病一方治疗，具有临床的可操作性，也易于推广使用。现代药理研究证明 在中医药治疗急性胰腺炎的药理试验研究中，已证实大黄4、人参5能明显改善胰腺的血流状况，大黄、芒硝能促进肠道蠕动、解除肠麻痹、恢复胃肠功能、保护肠道黏膜屏障、抑制细菌移位，同时能清除肠源性内毒素从而减轻内毒素血症，能抑制胰酶及吸收4。此外，人参有提高人体的免疫能力和抗病能力、改善心肌代谢、保护肝肾功能、调节血糖的作用，当归有抗血小板聚集、抗血栓、扩张血管、改善微循环、抗心肌缺血的作用6。 参考文献 1 中华医学会外科学会胰腺组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1997，35：773. 2 周得亮，森来庆，廖恒祥，等.中西医结合治疗老年急性胰腺炎52例.中国中医急症，2001，10：200. 3 吴会国，白景珍.中西医结合治疗老年急性胰腺炎46例.中西医结合实用急救，1999，6：25. 4 崔东海，沈学敏，景炳文.单味大黄治疗急性胰腺炎17年研究.中医杂志，1994，35：172-173. 5 沈骥，曹红勇，汤文浩，等.人参对急性胰腺炎大鼠血流量的影响及治疗作用.中国中医药学报，1989，3：25. 6 李仪奎，姜名瑛.中药药理学.中国中医药出版社，1992，181-183，201-202.