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浅论孤立性肺结节的CT研究进展

　　【关键词】 硬币病变，肺/ 诊断;体层摄影术，X线计算机
孤立性肺结节(Solitary pulmonary nodule，SPN)的良恶性诊断一直是肺部疾病检诊的难点之一。随着低剂量螺旋CT对肺癌筛查的研究及应用，越来越多的SPN被筛检出来。尽管当今医学使得肺癌的可切除率有所提高，但5年生存率仅为14%[1]，而早期肺癌手术切除后的5年生存率可高达90%以上，而中晚期的5年生存率低于5%。因此对肺结节的早期发现、早诊断、早治疗，对改善病人预后至关重要。CT在探查和鉴别SPN中起着重要的作用。笔者就近年来国内外对SPN的CT研究现状作一综述。
　　1 CT扫描技术
　　对肺结节的诊断和研究主要应用CT，因为CT密度分辨率高，有着最佳的空间与对比分辨力的高度统一。应用技术主要有HRCT、薄层扫描、靶扫描、动态增强扫描、双能CT扫描等。随着多层螺旋CT(MSCT)及实用软件技术的开发应用，MSCT可进行影像的回顾性重建，层厚可达～，从而避免了常规扫描后重新进行肺结节薄层扫描的必要。CT后处理技术在肺结节的应用主要包括多层面重建技术(MPR)、表面遮盖显示法(3D-SSD)、滑动薄层块技术(STSMIP)、透视成像技术(VR)、CT灌注成像等，这些后处理技术的运用，对病灶显示直观、立体感强，能补充横断面图像的不足，从不同方面显示病灶的特征，对病变的定位及定性有很大的帮助，明显提高了SPN的检出率，在早期肺癌的检出及定性诊断中起着非常重要的作用[2，3]。如三维重建STS-MIP发现肺小结节的敏感性高达92%～100%，而轴位薄层CT仅为73%。
　　2 结节的形态
　　包括结节边缘、形状及内部特征等。形态学采用CT工作站后处理技术，在横断面CT原始图像的基础上，进行多平面二维和三维技术重建，获得SPN的三维影像学信息，更容易发现SPN的空泡征、支气管充气征、分叶、毛刺、棘突及胸膜凹陷征[6，7]等恶性征象，诊断的准确性明显高于单纯的横断面图像。较早的肺癌有
　　钙化是区分结节良恶性的重要指标。良性钙化为弥漫实性、中心性、层状或爆米花样，前三者常见于肉芽肿性感染，如组织胞浆菌病或结核，而爆米花样钙化常见于错构瘤。针尖状或偏心性钙化常提示为恶性。极少数情况下，均匀的钙化也可见于转移性病变，但这种钙化结节通常是多发的。含脂肪的结节通常为良性，见于错构瘤和类脂质肺炎。极少数情况下，来自脂肪肉瘤的转移瘤也可含脂肪成分，但一般也为多发结节。对于肉眼无法确定的钙化或脂肪密度，可使用定量的密度测量法。近来，MSCT的薄层影像由于减少了部分容积效应，可评价小至3mm的结节内钙化，从而能够更加准确地记录结节的密度特征。
　　4 结节的生长速度
　　肺内结节的生长速度是以结节的倍增时间(double time，DT)计算。结节的倍增时间是指结节的体积增长一倍所需要的时间，测量结节的倍增时间有以下两种方法：①传统的2D测量法，通过结节最大径线截面的CT层面上，测量不同时间结节最大径线的变化，并通过指数增长公式计算出倍增时间。②CT容积测量法，是根据测定不同时期CT图像上病变容积的变化而判断肿瘤生长速度的方法。采用3D图像技术判断肿瘤的增长速度较传统的2D技术更为精确[13]。CT容积测量技术与其他的诊断技术一样，结节的体积越小其准确性越低。这是由于部分的容积效应所致。但对于较小的结节，3D技术是测量结节生长速度很有前途的方法。
　　结节大小的变化对SPN性质判断非常重要，多数情况下，结节倍增时间1个月或稳定时间24个月应当认为是良性的。SPN 随访的间隔时间往往根据结节的大小和密度而定，一般结节越大随访间隔时间应当越短，结节中组织密度成分越多随访间隔时间应越短。5mm以下的结节可以半年复查，5～10mm 的结节可以3个月复查，10mm以上的结节最好1个月复查1次;根据密度则单纯性GGO半年随访，混杂性GGO 3个月随访，实性结节1个月随访。Steel等[14]对肺癌的DT研究表明，DT是肺癌预后的独立影响因素，且DT长的肺癌有较好的预后。目前较一致的结论为。良恶性结节倍增时间存在差异，DT可作为良恶性鉴别的一个指标[15]，并且，不同组织学类型的肺癌，其倍增时间不同。小细胞癌最短，腺癌最长[16]。并且肺癌早期DT较长，肿瘤生长缓慢，随着肿瘤侵袭力增加，肿瘤DT减小，肿瘤生长迅速[17]。
　　5 结节的增强扫描检查
　　强化程度 近年来较多学者通过CT增强扫描和动态增强扫描来评价肺结节的良恶性，已经被证实是一种有效的鉴别诊断方法。由于良恶性SPN血管分布和脉管系统明显不同，经静脉注射造影剂后SPN的增强程度为鉴别良恶性的重要方法，通过对比研究，大多数作者认为强化20HU提示良性结节，20～60HU提示恶性结节，而≥60HU以上炎性结节可能性大[18，19]。Zhang等[20]的研究表明结节强化峰值在恶性肿瘤与良性肿瘤，炎性结节与良性肿瘤之间差异均有显着性;在恶性肿瘤与炎性结节之间差异无显着性。但结节强化程度与结节直径无关。近年，增强研究从全结节深入到结节区域性评价，对结节各部分分别测定密度值，然后综合分析，以期提高诊断准确率。
　　强化类型 SPN强化形态特点在一定程度上可以反映SPN内部组织结构和血供特点，可分5种类型：不强化、均匀强化、不均匀强化、周围强化、包膜样强化。3cm的肺癌多为均匀强化，少数可不均匀强化，而3cm的肺癌多为不均匀强化也可由于中心发生坏死表现为周围强化，且周围实体部分很不规则。不同组织学类型的肺癌强化形态亦有差异，腺癌瘤体周边部分可表现为条点样不均匀强化，此征象是腺癌的一个特点[21]。不强化或包膜样强化多提示结核瘤，少数结核瘤可以表现为中心曲线样强化或均匀强化[22]。错构瘤可不强化，也可明显强化;炎性假瘤强化模式多种多样。
　　动态时间-密度曲线 时间-密度曲线反映了结节增强值的走行趋势，主要由结节的血液动力学来决定，还受对比剂的用量等因素的影响。近年来螺旋CT动态增强所产生的时间-密度曲线对SPN的鉴别诊断成为研究热点，共同点为恶性与炎性结节的强化值以及它们与主动脉峰值的比值之间差异无显着性，而两者与良性结节之间差异有显着性，恶性SPN动态曲线大多呈抛物线形，即慢升慢降型;活动炎性结节呈快升快降或快升慢降型，但峰值最高，且到达峰值时间比恶性要短。炎性结节在注入对比剂后增强值迅速升高，速度高于恶性结节的强化速度，达峰值后出现轻度下降，之后又上升到原来的峰值状态，从而有一平台期，故其时间-密度曲线形态呈小的锯齿状或不规则形，另外炎性结节的强化持续时间比恶性结节长。结核球多呈一低平曲线。
　　6 CT灌注成像的研究
　　CT灌注成像(CT perfusion)是利用对比剂在组织器官的相同层面内的时间-密度曲线和相应的灌注参数来评价组织器官的血流灌注状态。常用的灌注参数有BF、BV、MTT和PS等。良、恶性结节的BF、BV、PS差异均有显着性，其中以BV和PS差异较大。BV≥5ml/100(g·min)或PS≥20ml/100g，min可作为恶性的诊断指标。统计显示，将BV≥5ml/100(g·min)作为良、恶性SPN的诊断阈值，其诊断敏感度及特异度较高;将PS≥20ml/100(g·min)作为良、恶性诊断的阈值，其特异度有所提高，但敏感度降低;当以BV≥5ml/100(g·min)或PS≥20ml/100(g·min)作为恶性指标时，敏感度及准确度均有所提高。可见若SPN灌注BV≥5ml/100(g·min)或PS≥20ml/100(g·min)时，恶性结节的可能性加大。这与伍建林等[23]研究结果相似。
　　7 计算机辅助诊断(CAD)
　　CAD系统是在收集大量同病种、同部位的影像学信息的基础上，基于概率，对新的病例作出诊断导向，以及一些自动处理，如自动分段处理、自动大小测量、时间减影等。CAD和结节容积测量的运用，可以更早对早期肺癌结节作出诊断。由于肺微小病变易受肺血管的重叠和干扰，因此在日常工作中可能漏诊部分小结节及小肺癌，但采用CAD可明显提高显示率。有学者通过对1 106例可疑肺内单发结节低剂量螺旋CT扫描的CAD对照研究，虽然发现CAD的假阳性率偏高(51%)，但CAD仍检出了%的真实结节，并且有6例(4%)为放射学家所漏检。认为CAD技术可以提高良恶性肺小结节诊断的正确性。
　　总之，随着CT硬件技术的改进和提高，检查技术水平的不断发展，结合多平面及三维观察及SPN的灌注成像等新技术的联合应用，使CT对SPN的早期诊断价值有了明显提高，有望提高早期肺癌的诊断水平。
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