前床突脑膜瘤的显微手术治疗及早期视力恢复分析_张腾飞.pdf

海军军医大学学报2023 年 4 月第 44 卷第 4 期http:/Academic Journal of Naval Medical University,Apr.2023,Vol.44,No.4 433 论 著 收稿日期 2020-10-30 接受日期 2022-06-27基金项目 国家自然科学基金（81671206），军队后勤科研重大项目（ASW175003）Supported by National Natural Science Foundation of China(81671206)and Major Program of Logistics Research of PLA(ASW175003).作者简介 张腾飞，硕士，主治医师 E-mail:*通信作者（Corresponding author）.Tel:[phone],E-mail:前床突脑膜瘤的显微手术治疗及早期视力恢复分析张腾飞，张叶磊，王光明，张丹枫，侯立军*海军军医大学（第二军医大学）第二附属医院神经外科，上海 200003摘要 目的 评估前床突脑膜瘤（ACM）显微手术治疗及早期视力恢复情况。方法 回顾性分析海军军医大学（第二军医大学）第二附属医院神经外科 2010 年 7 月至 2020 年 7 月行显微手术治疗的 64 例ACM患者的临床资料。其中男 19 例（29.7%）、女 45 例（70.3%），平均年龄为（52.312.2）岁。32 例（50.0%）为大型ACM（直径 4.0 cm），27例（42.2%）为中型ACM（直径 2.04.0 cm），5例（7.8%）为小型ACM（直径2.0 cm）；46例（71.9%）肿瘤累及重要神经、血管结构。所有患者均经翼点入路（扩大翼点入路）或眶颧入路切除肿瘤。采用 Simpson分级评估肿瘤的切除程度，统计患者并发症情况及术后 1 周内视力恢复情况。结果 64 例患者中，49 例采用翼点入路（扩大翼点入路），15 例采用眶颧入路；Simpson 级切除 52 例（81.2%，52/64），级切除 8 例（12.5%，8/64），级切除 4 例（6.2%，4/64）。型ACM中，21 例肿瘤质地均较硬，13 例（61.9%，13/21）为Simpson 级切除；型ACM中，33 例肿瘤质地较软、6 例肿瘤质地较硬，35 例（89.7%，35/39）为Simpson 级切除；型ACM中，4 例肿瘤质地均较软，4 例（100.0%，4/4）均为Simpson 级切除。6 例（9.4%，6/64）术后早期出现动眼神经损伤并发症，2 例（3.1%，2/64）术后出现脑脊液漏，1 例（1.6%，1/64）术后死亡。56 例术前存在头痛、头晕的患者中，40 例（71.4%，40/56）术后 1 周内得到改善；29 例术前视力下降的患者中，12 例（41.4%，12/29）术后1周内视力改善。结论 部分视力下降的ACM患者在术后早期视力得到改善。质地较软的肿瘤完全切除（Simpson 级切除）率高且神经功能恢复较好，质地较硬的肿瘤完全切除困难并可导致严重的神经功能并发症。关键词 前床突脑膜瘤；显微外科手术；手术入路；肿瘤切除率；早期视力恢复；手术后并发症中图分类号 R 739.41文献标志码 A文章编号 2097-1338(2023)04-0433-06Microsurgical treatment of anterior clinoidal meningiomas and analysis of early visual acuity recovery ZHANG Teng-fei,ZHANG Ye-lei,WANG Guang-ming,ZHANG Dan-feng,HOU Li-jun*Department of Neurosurgery,The Second Affiliated Hospital of Naval Medical University(Second Military Medical University),Shanghai 200003,China Abstract Objective To evaluate the microsurgical treatment of anterior clinoidal meningiomas(ACMs)and the early visual acuity recovery in ACM patients after surgery.Methods A retrospective review was performed on 64 patients with ACMs who were microsurgically treated in the Department of Neurosurgery,The Second Affiliated Hospital of Naval Medical University(Second Military Medical University)from Jul.2010 to Jul.2020.There were 19(29.7%)males and 45(70.3%)females with an average age of(52.312.2)years.Thirty-two(50.0%)cases had large ACMs(diameter4.0 cm),27(42.2%)cases had medium ACMs(diameter 2.0-4.0 cm),5(7.8%)cases had small ACMs(diameter2.0 cm),and 46(71.9%)cases involved important neural and vascular structures.All patients underwent tumor resection via the pterional approach(extended pterional approach)or orbitozygomatic approach.The extent of tumor resection was evaluated by Simpson classification,the complications were calculated,and the recovery of visual acuity was assessed within 1 week after surgery.Results Among the 64 patients,49 cases were surgically treated with the pterional approach(extended pterional approach),and 15 cases were treated with the orbitozygomatic approach.Simpson-resection was achieved in 52(81.2%,52/64)cases,in 8(12.5%,8/64)and in 4(6.2%,4/64).For typeACMs,all 21 tumors had a hard texture,and 13(61.9%,13/21)were Simpson-resection;for type ACMs,33 tumors had a soft texture,6 tumors had a hard texture,and 35(89.7%,35/39)were Simpson-resection;and for type ACMs,4 tumors had a soft texture,and 4(100.0%,4/4)were all Simpson-resection.The complications of early oculomotor nerve injury occurred in 6(9.4%,6/64)cases after surgery,cerebrospinal fluid leakage occurred in 2(3.1%,2/64)cases and death occurred in 1(1.6%,1/64)case.Of the 56 patients with preoperative headache DOI：10.16781/j.CN31-2187/R.20201326海军军医大学学报 2023 年 4 月，第 44 卷 434 前床突脑膜瘤（anterior clinoidal meningioma，ACM）通常归类于鞍旁脑膜瘤或蝶骨嵴脑膜瘤，起源部位很难确定，有时会与起源于鞍结节、鞍膈、视神经管的脑膜瘤相混淆1。ACM 通常位于前床突及蝶骨嵴内侧 1/3，在所有蝶骨嵴脑膜瘤中占 34%43.9%2。由于肿瘤倾向于向前床突及蝶骨嵴外侧延伸，巨大 ACM 会侵犯颈内动脉及其分支、海绵窦等重要血管结构，同时肿瘤与视神经、动眼神经的紧密关系更增加了手术难度3-5。尽管颅底显微外科技术进展迅速，但如何完整、安全地切除 ACM 对于神经外科仍然是一个巨大的挑战。海军军医大学（第二军医大学）第二附属医院神经外科于 2010 年 7 月至 2020 年 7 月采用显微手术治疗了ACM患者 64 例，肿瘤全切率高且患者神经功能恢复较好。本研究回顾性分析了 64 例患者的临床资料，对 ACM 显微手术策略及患者术后早期视力恢复情况进行评价。1 资料和方法1.1 研究对象 回顾性分析 2010 年 7 月至 2020 年 7 月于海军军医大学（第二军医大学）第二附属医院神经外科住院并行显微手术治疗的 64 例ACM 患者的临床资料。纳入标准：患者出院诊断为 ACM；排除标准：术前存在动眼神经功能障碍或合并其他颅脑疾病。64 例患者中，男 19 例（29.7%）、女45例（70.3%），年龄为2773岁，平均年龄（52.312.2）岁。临床表现：头晕 30 例，头痛 26 例，单侧视力下降 19 例，双侧视力下降 10例；癫痫综合征 6 例。根据Al-Mefty分类标准6，型 21 例、型 39 例、型 4 例。根据肿瘤直 径7，大型ACM（直径4.0 cm）32 例（50.0%）、中型ACM（直径 2.04.0 cm）27 例（42.2%）、小 型ACM（直径2.0 cm）5例（7.8%）。46例（71.9%）肿瘤累及重要神经、血管结构。1.2 影像学资料 64 例患者术前均行头颅计and dizziness,40(71.4%,40/56)cases were improved within 1 week after surgery;of the 29 patients with decreased preoperative visual acuity,12(41.4%,12/29)cases had improved visual acuity within 1 week after surgery.Conclusion For some ACM patients with decreased visual acuity,their visual acuity is improved in the early postoperative period.For the tumors with soft texture,the rate of complete resection(Simpson-resection)is high and neural function recovers well.For the tumors with hard texture,complete resection is very difficult and may cause severe neurological complications.Key words anterior clinoidal meningioma;microsurgery;surgical approach;the resection rate of tumor;early visual acuity recovery;postoperative complicationsAcad J Naval Med Univ,2023,44(4):433-438算 机 断 层 扫 描 血 管 造 影（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、头颅 MRI 平扫 增强检查。27 例患者行颅脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查以评估肿瘤中涉及血管的通畅程度及狭窄程度，并确定血管在肿瘤中的位置。36 例 ACM 位于左侧前床突区域，28 例位于右侧前床突区域。所有患者术后当天即刻复查头颅 CT 平扫，术后 72 h 内复查头颅MRI 平扫增强评估肿瘤切除情况，术后 3 个月复查头颅MRI平扫增强评估肿瘤有无复发或进展。1.3 手术方法 64 例患者均为全身麻醉下显微手术治疗，49 例采用标准翼点入路（扩大翼点入路），15 例采用眶颧入路。根据术前头颅 MRI 平扫增强及CTA检查（图 1）显示的肿瘤位置、大小及是否侵犯神经、血管等特点，决定是否离断眶顶壁、眶外侧壁及颧弓。患者取仰卧位，以蝶骨嵴为中心铣开骨瓣，沿蝶骨嵴外侧向内分离并磨平蝶骨嵴，根据肿瘤基底附着情况决定是否磨除前床突。以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬膜，切开侧裂蛛网膜并释放脑脊液，依次开放侧裂池、颈动脉池及视交叉池。显露肿瘤后，评估肿瘤与颈内动脉及其分支、动眼神经、视神经的位置关系，沿蛛网膜界面分离被肿瘤所包裹的颈内动脉及其分支，在距离视神经和动眼神经的安全范围内电凝肿瘤基底部阻断血供，分块切除肿瘤。1.4 疗效评估及随访 采用Simpson分级 8 评估肿瘤的切除程度，Simpson 级切除为肿瘤全切除。在评估肿瘤质地时，将术中可直接通过吸引器吸除的肿瘤定义为质地软，反之则为质地硬。统计患者术后动眼神经损伤、脑脊液漏、脑梗死等并发症情况。通过门诊或电话进行随访，平均随访时间为（24.313.2）个月，随访内容包括头颅 MRI 平 扫增强检查，视力、视野、眼底检查，以及动眼神经功能检查。435 1.5 统计学处理 应用 SPSS 21.0 软件进行数据分析。服从或近似服从正态分布的计量资料以 xs表示，计数资料以例数和百分数表示。2 结 果2.1 手术切除情况 64 例 ACM 患者中，52 例（81.2%）为Simpson 级切除，8 例（12.5%）为Simpson 级切除，4 例（6.2%）为Simpson 级切除；46 例累及重要神经、血管结构的患者中，19 例（41.3%，19/46）为Simpson 级切除。32 例大型 ACM 中，25 例为 Simpson 级切 除，5 例为 Simpson 级切除，2 例为 Simpson 级切除；32 例中、小型 ACM 中，27 例为 Simpson 级切除，5 例为 Simpson 级切除。见表 1、图 2。表 1 ACM 直径与切除程度 Simpson 分级的关系Tab 1 Relationship between the diameter of ACMs and surgical resection Simpson classification N64,n(%)Simpson classificationDiameter of ACMs/cmTotal2.02.0-4.04.0Simpson4(6.2)14(21.9)16(25.0)34(53.1)Simpson 1(1.6)8(12.5)9(14.1)18(28.1)Simpson 03(4.7)5(7.8)8(12.5)Simpson 02(3.1)2(3.1)4(6.2)Simpson 0 0 0 0Total5(7.8)27(42.2)32(50.0)64(100.0)ACM:Anterior clinoidal meningioma.图 1 ACM 患者术前影像学检查Fig 1 Preoperative imaging examination of an ACM patientA:Transverse MRI image;B:Coronal MRI image;C:Sagittal MRI image;D,E:CTA examination showed the tumor encircling the anterior cerebral artery,middle cerebral artery,and the clinoid segment of the left internal carotid artery.ACM:Anterior clinoidal meningioma;MRI:Magnetic resonance imaging;CTA:Computed tomography angiography.图 2 ACM 患者术后 72 h 影像学检查Fig 2 Imaging examination of an ACM patient at 72 h postoperationMRI examination showed that the ACM patient had a Simpsonresection.A:Transverse MRI image;B:Coronal MRI image;C:Sagittal MRI image.ACM:Anterior clinoidal meningioma;MRI:Magnetic resonance imaging.根据 Al-Mefty 分类的型 ACM 中，21 例肿瘤质地均较硬，13 例（61.9%，13/21）为 Simpson 级切除，8 例（38.1%，8/21）为 Simpson 级切除；型 ACM 中，33 例肿瘤质地较软、6 例肿瘤质地较硬，35 例（89.7%，35/39）为 Simpson 级切除，4 例（10.3%，4/39）为 Simpson 级切除；型 ACM 中，4 例肿瘤质地均较软，4 例（100.0%，4/4）均为 Simpson 级切除。当肿瘤质地较软时，Simpson 级切除率较高。见表 2。2.2 术后患者症状改善及视力恢复情况 手术后 1 周内，56 例术前头痛、头晕的患者中，40 例（71.4%，40/56）术后头痛、头晕症状好转，其余16 例（28.6%，16/56）头痛、头晕症状较前相仿，第4期 张腾飞，等 前床突脑膜瘤的显微手术治疗及早期视力恢复分析海军军医大学学报 2023 年 4 月，第 44 卷 436 但在随后的长期随访中均得到改善；29 例术前存在视力下降的患者中，12 例（41.4%，12/29）术后视力较术前改善，其余 17 例（58.6%，17/29）视力均保持在术前水平，无患者术后出现视力下降情况。6 例术前存在癫痫综合征的患者术后均无癫痫发作。表 3 ACM 患者术后并发症统计Tab 3 Postoperative complications in ACM patientsnAl-Mefty classificationSimpson classification Total number of complicationsTotal number of deathsSimpsonSimpson Simpson Simpson Simpson Type 2a 3b 1b 1c071Type 0 1b 1b0020Type 0000000Total2421091a:Cerebrospinal fluid leakage;b:Oculomotor nerve injury;c:Cerebral infarction and death.表 2 Al-Mefty 分类、ACM 质地与切除程度 Simpson 分级的关系Tab 2 Relationship between Al-Mefty classification,texture of ACMs and surgical resection Simpson classificationnAl-Mefty classificationSimpson classificationTexture of ACMsSimpsonSimpson Simpson Simpson Simpson SoftHardType 9 4530 021Type 221331033 6Type 3 1000 4 0Total34188403727ACM:Anterior clinoidal meningioma.2.2 手术并发症 64 例患者中，共 6 例（9.4%，6/64）患者术后出现动眼神经损伤表现（上睑下垂、瞳孔对光反射迟钝），2 例（3.1%，2/64）术后出现脑脊液漏并行脑脊液漏修补术，1 例（1.6%，1/64）患者因术中脑血管损伤导致术后大面积脑梗死而死亡。见表 3。3 讨 论ACM 在所有中颅底脑膜瘤中占比较低，在手术切除前较难确定其起源。Cui 等9和 Pamir等10 将脑膜瘤中心位于前床突周围者及前床突发生骨化的脑膜瘤归类为 ACM。文献报道 ACM 的手术入路多为传统入路，其中以翼点入路（扩大翼点入路）最为多见11-14。眶颧入路对于大型 ACM 具有一定的优势，其可增加肿瘤的显露范围，但该入路创伤较大，术后脑脊液漏的发生率较高15-16。既往文献报道 ACM 总切除率（Simpson 级切除）为 59%91%17-18，本组 64 例患者均根据其个体化情况选择显微手术策略，在保证患者神经功能的前提下最大程度地切除肿瘤，总切除率达81.2%（52/64，Simpson 级切除），部分术前存在视力下降的患者在术后 1 周内视力得到好转，且术后并发症较少。Romani 等19报道了经外侧眶上入路行 ACM切除术，结果证明该入路的安全性和可靠性较高。Kim 等13回顾性分析了 59 例 ACM 切除术资料，经外侧眶上入路及眶颧入路占 78%，扩大翼点入路占 15.3%，经额下入路占 6.8%；总切除率为64.4%，总复发率为18.6%（新发病灶和复发病灶）；23.7%的患者发生术后并发症，最常见的术后并发症为颅神经损伤，其次是术后脑出血或脑梗死、脑积水和颅内感染等。本组的 64 例患者中，共 9 例（14.1%，9/64）术后出现动眼神经损伤、脑脊液漏、脑梗死等相关并发症，其中 1 例（1.6%，1/64）患者因术中脑血管损伤导致术后大面积脑梗死而死亡。46 例累及重要神经、血管结构的患者中，19 例（41.3%，19/46）为 Simpson 级切除。29 例术前视力下降的患者中，12 例（41.4%，12/29）术后 1 周内视力改善；无患者视力水平较术前下降。李洋等20提出利用双向分离法可最大程度切除肿瘤组织并分离、保护颈内动脉及其穿支。437 Giammattei 等21认为经硬膜内入路可以早期减轻肿瘤对周围脑组织的压迫，并通过释放脑脊液来减轻颅内压，经硬膜外入路可行硬膜外视神经管减压术及前床突切除术，将硬膜内入路与硬膜外入路相结合可以更好地保护视神经等结构。笔者认为翼点入路（扩大翼点入路）或眶颧入路在肿瘤切除、重要神经及血管保护方面具有其独特的优势：（1）当肿瘤向前侵犯眼眶时，暴露范围较其他入路广，并可经硬膜外切断肿瘤供血动脉，在磨除部分蝶骨嵴后可离断肿瘤基底部后切除肿瘤；（2）术 者能自硬膜下和硬膜外充分处理肿瘤供血动脉，在保持术野清晰的同时减少术中出血；（3）在剥离与肿瘤相粘连的神经、血管时可直视神经、血管并减少副损伤，在磨除前床突时可减少视神经及颈内动脉损伤的发生率。巨大 ACM 切除术的重点在于如何安全定位穿行于肿瘤组织内的重要神经、血管结构及避免术中对脑组织的副损伤18。笔者经验如下：（1）避免损伤颈内动脉和视神经最好的方法是在相对正常的解剖区域定位并解剖分离颈内动脉及视神经管，且最小限度地牵拉肿瘤组织；（2）经翼点入路（扩大翼点入路）或眶颧入路开颅后，在额底硬脑膜外脑压板置入之前，可在额底硬脑膜开几个小切口逐步释放脑脊液，在降低颅内压的同时可减少对脑组织的副损伤；（3）当肿瘤质地较软时，可在神经导航定位下于肿瘤硬脑膜基底部置入显微吸引器吸除部分肿瘤组织，从而逐步释放硬膜内压力；（4）从视神经硬脑膜袖套和镰状韧带开始打开肿瘤基底部硬脑膜，再行视神经管减压术并缓慢释放基底蛛网膜池脑脊液，有助于早期切断肿瘤供血动脉并使肿瘤与颅底分离。随着内镜技术的发展，目前关于鼻内镜下颅底肿瘤切除术的报道逐渐增多。Bardeesi 等22报道了 1 例鼻内镜下鞍上入路 ACM 切除术，但该入路仅适用于特定病例，当肿瘤与视神经、颈内动脉及其分支粘连紧密时则切除困难。有学者报道了鼻内镜下鞍上脑膜瘤切除术，该入路有利于切除延伸至前床突外侧及视神经侧方的肿瘤，这对鼻内镜下切除 ACM 同样具有参考意义23-24。鼻内镜入路虽然脑脊液漏发生率高，但视野宽广并可全景观察肿瘤，不打开硬脑膜即可早期行视神经减压术，对于改善视力具有重要作用25-26。Soni 等27认为鼻内镜入路无法处理关键的神经、血管结构，而经颅入路可精细处理海绵窦、视神经及颈内动脉内侧等结构。鼻内镜入路在切除特定位置的肿瘤及保护视力方面具有独特的优势，将鼻内镜入路和经颅入路相结合对于切除体积巨大、侵袭范围广的 ACM 具有重要意义。本研究探讨了 ACM 的显微手术治疗及早期视力恢复情况，ACM 的手术目标是在完全切除肿瘤的同时改善神经功能，避免神经、血管的副损伤。本研究中部分视力下降的患者在术后早期视力得到改善，肿瘤质地较软的患者完全切除率高（Simpson 级切除）并且神经功能恢复较好，肿瘤质地较硬的患者完全切除困难并可导致严重的神经功能并发症。但本研究样本量小，随访时间短，仍需要增加样本量、延长随访时间来进一步研究 ACM 患者的显微手术疗效及远期视力恢复情况。参 考 文 献1 PAMIR M N,ZDUMAN K.Clinoidal meningiomas J.Handb Clin Neurol,2020,170:25-35.2 LEE J H,SADE B,PARK B J.A surgical technique for the removal of clinoidal meningiomas J/OL.Neurosurgery,2006,59:ONS108-ONS114.DOI:10.1227/01.NEU.0000220023.09021.03.3 SUGHRUE M,KANE A R,RUTKOWSKI M J,BERGER M S,MCDERMOTT M W.Meningiomas of the anterior clinoid process:is it wise to drill out the optic canal?J/OL.Cureus,2015,7:e321.DOI:10.7759/cureus.321.4 BASSIOUNI H,ASGARI S,SANDALCIOGLU I E,SEIFERT V,STOLKE D,MARQUARDT G.Anterior clinoidal meningiomas:functional outcome after microsurgical resection in a consecutive series of 106 patients.Clinical article J.J 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