福建省保健食品生产许可证延续申请表.doc

受理编号：
受理日期： 年 月 日

保健食品生产许可证延续

申 请 表

申请单位

申报日期

福建省食品药品监督管理局制

填 表 说 明

1、申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写；
2、企业名称：填写企业全称。企业类型：国有、集体、股份合作、联营、有限责任、股份有限、私有、港澳台投资、内地和港澳台合资、中外合资、中外合作、外资；
3、生产情况：系指产品已投产、未投产、委托生产（委托生产的需填写受委托名称）；
4、申请许可项目及所报资料项目请在相应□内打“√”；
5、填写此表前，请认真阅读有关法律法规及申报受理规定。

企业名称

法定代表人

注册地址

邮 编

生产地址

邮 编

企业类型

人员总数

生产许可证号

联 系 人

联系电话

电子邮箱

产品生产信息（可另附页）
产品名称
剂 型
规 格
批准文号
生产情况

保 证 书
申请表所填报的内容和所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，愿承担相应法律责任并由此造成的一切后果。

申报单位（签章） 法定代表人（签字）

年 月 日 年 月 日

所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）
□1、《保健食品生产许可证延续申请表》；
□2、五年来保健食品GMP执行情况总结；
□3、依法许可的设施布局、生产设备、工艺流程、产品成分等内容是否有变化的情况说明；
□4、工商营业执照复印件；
□5、保健食品产品目录（包括品名、剂型、规格、批准文号、有效期等），批准证明文件及质量标准的复印件；
□6、具备检验资质的检验机构出具的年度产品检验报告、洁净生产车间空气洁净度检测报告；
□7、从业人员健康检查和培训证明；生产管理、质量管理和检验人员资质及培训情况；
□8、《保健食品生产许可证》原件；
□9、提供一套完整产品标签、说明书。注册商标的，提供商标注册证明文件复印件。

需要说明的事项及有助于申报的其它资料