北京市新办餐饮服务许可证申请表（餐饮具清洗消毒服务）.doc

北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书
行 政 许 可 申 请 表
（餐饮具清洗消毒服务——新办）
申请单位

经济性质

联系电话

手机号码

法定代表人

负责人

地址
邮编：
使用面积

就餐座位数

应体检人数

实体检人数

申请许可事项
新办餐饮服务许可证
申请许可类别

提交材料目录 (材料要求详见须知) ：
1. □《行政许可申请表》
2. □名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照或相关资质证明复印件）
3. □餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证或租赁协议等)
4. □餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图
5. □法定代表人(负责人或者业主)的身份证明（复印件）
6. □检验人员资质证明。
7. □相关的规章制度。
8. □消毒器械、消毒设备的卫生许可批件或相关证明。
9. □使用市政供水的，提供相应说明；使用非市政供水的，提交1年内符合生活饮用水卫生标准的常规指标水质检测报告。
10. □《授权委托书》（申请人委托代理人提出卫生许可申请时提交）
以上材料须在申报许可时提供；其它涉及“餐饮服务许可现场核查表”打分时所
需要的材料在现场审查时提供。
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人（盖章）：
年 月 日
05.10.01-WSXK1.1 北京市卫生局制定