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福建省二级综合医院评审实施方案

109
2020年4月19日
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福建省二级综合医院评审实施方案

福 建 省 卫 生 厅

二○○七年九月

目 录

一、说明……………………………………………………………………………………………………………………………………………1
二、福建省二级综合性医院评审实施方案分值表………………………………………………………………………………………………2
三、福建省二级综合性医院评审实施方案一类指标……………………………………………………………………………………………4
四、福建省二级综合性医院评审实施方案二类指标……………………………………………………………………………………………5
五、福建省二级综合性医院评审实施方案三类指标……………………………………………………………………………………………7
1.医院管理………………………………………………………………………………………………………………………………………7
2.医疗质量管理与持续改进……………………………………………………………………………………………………………………18
3.医院安全………………………………………………………………………………………………………………………………………52
4.医院服务………………………………………………………………………………………………………………………………………55
5.教学、科研管理与水平………………………………………………………………………………………………………………………58
6.技术水平………………………………………………………………………………………………………………………………………60
7.主要统计指标…………………………………………………………………………………………………………………………………61
附：技术项目……………………………………………………………………………………………………………………………………62
六、福建省医院评价和评审办法（试行）………………………………………………………………………………………………………85

说 明

一、一类指标为否决指标，实行单项否决。
二、二类指标为重要指标，实行单列计分，分值70分。
三、三类指标为评分指标，实行千分制。
四、评分办法
1、一类指标有一项不符合要求，即为“不合格”；
2、二类指标不计得分，只计扣分；
3、三类指标的扣分均不实行倒扣分，分数扣完为止；
4、最后得分计算公式：最后得分﹦三类指标得分 - 二类指标扣分；
五、相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。

福建省二级综合医院评审实施方案分值表
项 目
分值
扣分
得分
项 目
分值
扣分
得分
最后得分：

2.手术科室
15

二类指标
70

3.门诊
15

三类指标
1000

4.急诊
30

一、医院管理
165

5.重症监护
30

（一）依法执业
20

6.临床检验
30

（二）组织机构和管理
25

7.输血质量
15

（三）人力资源管理
20

8.病理质量
15

（四）公共卫生与应急管理
35

9.医学影像
25

（五）信息管理
15

10.药事管理
55

（六）财务与价格管理
30

11.病案管理
50

（七）建设、设备和后勤保障管理
20

（五）、医院感染管理
50

二、医疗质量管理与持续改进
545

（六）护理质量管理与持续改进
100

（一）建立院、科二级质量管理组织
25

三、医院安全
45

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进
55

（一）医疗服务安全
20

（三）医疗技术管理
20

（二）建筑、设施、设备安全
15

（四）主要专业部门管理
295

（三）危险物品及要害部门安全
10

1.非手术科室
15

四、医院服务
55

项 目
分值
扣分
得分
项 目
分值
扣分
得分
（一）服务行为和医德医风
35

（二）科研管理与水平
25

（二）服务环境及服务流程
20

六、技术水平
130

五、教学科研管理与水平
50

七、主要统计指标
10

（一）教学管理与水平
25

福建省二级综合医院评审实施方案一类指标
项 目
检 查 方 法
检查记录
结果
1、医院核定并实际开放床位数：甲等≥200张、乙等≥100张
查阅卫生行政、编制部门文件和医院资料，并
实地检查，达不到要求为不合格。

2、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.88以上
同上

3、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动
检查病历、各种医技报告单等医疗文书等，及现场检查相关人员的资格，发现使用1名非卫生技术人员从事诊疗活动即为不合格。
（未注册人员和执业助理医师、未取得医院处方权的进修人员单独执业或值班，使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，均按使用非卫生技术人员处理）

4、医院不得超范围开展诊疗活动
根据医院《医疗机构执业许可证》所核定的执业范围，现场检查，发现有1个科室超出登记的诊疗科目范围的即为不合格。

5、1年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过
30分
查阅《医疗机构执业许可证》副本相关记录，超过30分即为不合格。

6、医院无发生重大安全生产责任事故
查卫生、安全、消防等有关部门提供的资料，医院发生一起造成人员、财产重大损失的安全生产责任事故，即为不合格。

福建省二级综合医院评审实施方案二类指标
项 目
分值
检 查 方 法
扣分理由
扣分
1、实际开放床位使用率≥85%
10
查阅医院有关统计报表并实地检查，达不到要求扣10分。

2、出院病人平均住院日≤12天
10
查阅医院有关统计报表，达不到要求扣10分。

3、医院实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上
10
查阅医院资料，并实地检查，达不到要求扣10分。

4、主要科室中、高级卫生技术人员配备
科室 二甲 二乙
内科 4A 2A
外科 4A 2A
妇产科 2A 1A
儿科 2A 1A
急诊科 1A 1A
ICU 1A 1A
感染性疾病科 1A 1A
耳鼻咽喉科 1A 1B
眼科 1B 1B
口腔科 1B 1B
麻醉科 1A 1B
中医科 1A 1B
病理科 1A 1B
检验科 1A 1B
输血科或血库 1B 1B
药剂科 1A 1B
影像科 1A 1B
10

A 为高级技术职称卫技人员,B 为中级职称卫技人员者；
1、查阅医院有关聘任文件、证书，人员花名册和人事档案，执业证书、聘用合同等，一个科室达不到要求扣1.5分（未在本院工作一年以上的外聘、返聘、延聘人员不计）；
2、耳鼻咽喉科，眼科并设科的，按耳鼻咽喉科要求配备中、高级卫生技术人员；

项 目
分值
检 查 办 法
扣分理由
扣分
5、一年内无发生负完全责任的一级医疗事故
10
查阅有关资料，达不到要求扣10分。

6、住院病历书写甲级率≥90%。
10

根据《福建省病历书写规范（ 修订版）》住院病历质量评定标准（试行）进行评价，达不到要求扣10分。

7、病人对医疗服务满意度≥90%
10
实地调查20名门诊就诊患者，30名住院患者或家属，达不到要求扣10分。

福建省二级综合医院评审实施方案三类指标
项 目
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
扣分理由
扣分
得分
一、医院管理
（一）依法执业
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行相关的执业登记和校验等

2、建立健全并认真执行各项规章制度和岗位责任制

3、医务人员严格遵守
165
20
10

5

5

1、医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；
2、医院应及时对相关《许可证》进行执业登记、注册、变更、校验等，医院内设科室名称规范；
3、医院应当及时对执业医师、护士、从事母婴保健技术服务及其它需要许可的相关人员进行执业注册和登记；
4、1年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过30分；

1、医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度和岗位
职责；
2、医院应采取措施确保每位工作人员能方便获得上述文件，并能掌握
和认真执行；

医院应有国家、省和医院颁布制定

1、抽考15名行政、医护人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分；
2、查阅医院《医疗机构执业许
可证》、《母婴保健技术服务许可证》等有关许可证，并实地检查，不依法进行执业登记和校验、扣5分、科室名称不规范，发现1个扣2分；
3、查阅医院相关人员执业注册
和登记资料，执业注册和登记不及
时，资料不全不规范，各扣2分；
4、一年内因违法、违规被卫生
行政部门记分5-10分的，扣3分；
记分11-19分的，扣6分；记20-29分的，扣10分；

1、医院未制定工作制度和岗位
职责，各扣2分，工作制度和岗位职责，不符合本院实际的扣1分；
2、工作人员不能方便获得上述
文件，扣1分；根据医院制度和岗位职责，抽考15名行政、临床和后勤
人员，对制度和岗位职责的掌握情
况，1人未掌握扣1分；

1、医院无诊疗规范和常规，扣5

项 目
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
扣分理由
扣分
得分
诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范

（二）组织机构和管理
1、医院管理组织机
构设置合理、高效，能满足医院管理工作需要

2、医院实行院长负责制，积极推进医院管理职业化进程

3、院级领导及各职能部门负责人应定期接受医院管理专业知识培训，不断提高科学管理水平

25

3

5

4

的诊疗规范和常规并认真执行。

有承担行政、医疗、护理、人事、财务、后勤管理等职能部门，分工合
理并起到应有作用。

1、院级领导分工明确、各负其责；
2、院级领导应将主要精力用于医院管理；
3、院级领导不得兼任科室行政职务；

院级领导在任期内每人每2年至少参加1次设区市级以上组织的相关卫生
管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训；各职能管理部门负责人至少参加1次县级以上组织的相关培训。
分，不全面的扣2分，抽查3个科室，1个科室无诊疗规范和常规，扣2分；
2、发现因违反诊疗规范和常规，发生任何级别医疗事故的不得分；

查阅医院组织机构设置图表、人事任免文件、工作人员花名册等资
料，职能科室设置或分工不合理，不能起到作用的，各扣1分。

1、查阅医院文件，院级领导分
工不明确的扣1分；
2、抽查2位院级领导工作日程安排和工作记录，抽查其分管的2个科室了解情况，发现1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间50%
以上，或主持召开分管领域的专题会议每年少于6次的，扣2分；没有对分管工作提出具体改进措施或督促
工作落实的，扣2分；
3、院级领导兼任科室行政职务的，每人扣2分；

查相关培训资料或培训证书，1人达不到要求扣1分。

项 目
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
扣分理由
扣分
得分
4、建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度

5、医院应根据实际制定中、长期发展规划和年度工作计划，并组织实施

6、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、病人对医疗服务满意，职工对医院管理组织机构和领导工作满意

5

3

5

1、医院应当制定并实行院、科两级目标管理责任制；
2、医院制定的目标管理责任制应突出医德医风、医疗质量与安全等；
不得有“开单提成”等违反规定的经济措施；
3、院、科两级严格按照目标管理责任制要求，认真落实各项奖惩制度；

1、医院有中、长期（3-5年）发
展规划，经职工代表大会经过，并向
全院公布；
2、医院有年度工作计划，并下发执行；
3、医院应按照发展规划和年度工作计划要求组织实施，并定期组织监督检查和落实；

1、有院务公开工作制度和公示
栏，按规定定期进行公开；
2、每年开展病人、职工对院务公开满意度调查、病人对医疗服务满意度、职工对院领导工作满意度调查；
3、病人、职工对院务公开满意度、病人对医疗服务满意达到90%以上，
职工对医院管理组织机构和院领导工
1、查阅医院与科室签订的目标管理责任书，未实行院、科两级目标管理责任制的，不得分；
2、医院目标管理责任制不能突出医德医风、医疗质量与安全等；有“开单提成”等违反规定的经济措施的不得分；
3、查阅医院相关文件、记录、抽查3个科室记录，未认真按目标管理责任制落实奖惩制度的，扣2分；

1、医院无中、长期发展规划，
扣2分，规划未经职工代表大会通
过、未向全院公布，各扣1分；
2、医院无年度工作计划，扣2分；抽查3个科室，发现1个科室无年度计划的扣0.5分；
3、查阅相关记录，医院未按发
展规划和年度工作计划要求组织实施，做到半年进行一次检查、监督的，扣2分；

1、查阅资料和实地检查，无院务公开制度和公示栏，各扣1分，未按规定定期进行公开扣2分；
2、查阅医院调查表及调查情况通报，未按要求开展三个满意度调查，一项扣扣1分；
3、现场调查20名门诊就诊患者、30名住院患者和家属、20名医院职

项 目
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
扣分理由
扣分
得分

（三）人力资源管
理
1、实行岗位职务聘用制，聘用的三级医师、护理和医技人员结构合理

2、有相应的卫生专业技术人员聘用与能力评价的制度和程序，并严格执行

3、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。学科带头人的专业技术水平领先

（四）公共卫生与应急管理
1、认真贯彻执行《传染病防治法》等法律法规，切实加强传染病管理

20

6

4

10

35

8

作满意度达到80%以上。

实行岗位职务聘用制，有各科室
卫生专业技术人员配置标准，做到评
聘分开，按岗聘用；所聘用的高、中、初三级卫生技术人员数量比例合理。

医院有不同类别卫生技术人员
（包括临时聘用人员）的管理办法，
明确录、聘用的基本条件、工作能力
评价和工作程序等，并严格按照管理
办法进行管理。

1、医院应制定倾斜政策和采取有效措施，在人力、物力和财力等方面，对重点专科建设进行重点扶持；
2、医院应建立重点专科学科带头人选聘制度，重点专科学科带头人应
具备高级技术职称；

1、建立健全传染病管理规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病
的传播和医源性感染；
2、按照《传染病信息报告管理规范》要求，做好传染病报告，做到有专
工，满意度一项未达到要求，不得分。

医院未实行岗位职务聘用制，扣2分；无各科室卫生专业技术人员配置标准，扣2分；未按照配置标准聘任，高、中、初三级医师、护理和医技人员结构不成宝塔型，扣2分。

医院无不同类别卫生技术人员
管理办法，扣3分，未严格按照管理办法进行管理，扣2分；

查医院重点专科
1、医院对重点专科建设在人力、物力和财力等方面，无倾斜政策和有效措施进行重点扶持的，扣2分；
2、医院未制定重点专科学科带头人选聘制度，扣2分。1个重点专科学科带头人职称不符合要求，扣1分；

1、查阅资料及实地检查，无制度，或制度未得到落实，各扣2分；
2、无专人负责传染病疫情报告工作，扣2分；发现有漏报或迟报，1例扣1分，无网络直报系统扣1分；

项 目
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
扣分理由
扣分
得分

2、制定母乳喂养相关规定,有母乳喂养宣教室，对孕妇开展宣教工作；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训

3、开展健康教育，普及健康知识

5

4
门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按规定进行报告和网络直报；
3、按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》要求，建立传染病预检
分诊制度，设立感染性疾病科，并做
到标识明确，相对独立，通风良好，
流程合理，具有消毒隔离条件和必要
的防护用品；
4、医院每年应组织一次医务人员传染病防治知识的培训；

1、有母乳喂养规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法，并
严格执行；
2、有母婴同室,做到“早接触、早吸吮、早开奶”和按需喂奶，病房内无奶瓶奶嘴和奶粉等；
3、有母乳喂养宣教室或孕妇学
校，配备必要的设施、设备并开展宣
教工作，帮助孕产妇了解母乳喂养好
处及掌握母乳喂养知识和技巧；
4、对产儿科医护人员进行母乳喂养知识和技巧的培训；

1、有负责全院健康教育工作的专兼职人员，有健康教育工作计划、并定期检查落实；

3、无建立传染病预检分诊制度
扣1分；感染性疾病科设置不符合要求,扣3分；未实行预检、分诊，扣2分；未配备必要的医疗防护设施，扣2分；
4、未组织传染病知识培训，扣
2分；查3个重点科室工作人员各1名，对传染病防治知识、技能、制度的掌握程度，1人未掌握，扣1分；

1、使用母乳代用品生产、销售
者赞助的宣教材料上出现奶瓶或广
告等字样，扣 1分；
2、实地查看，无母婴同室扣1分；病房内有奶瓶、奶嘴和奶粉等，扣1分。询问医护人员及产妇各1人，未实施“早接触、早吸吮、早开奶”各扣 1分；
3、实地查看产科门诊、病房，
无宣教室，扣 2分；无设施、设备及宣教材料各扣1分；询问门诊孕妇2名，不了解母乳喂养技巧1人扣 1分。
4、提问产儿科医护人员各1名，未掌握母乳喂养知识1人扣1分；

1、无健康教育专兼职人员、未制定健康教育工作计划、无定期检查健康教育工作各扣0.5分；

感染性疾病科设置不符合要求

项 目
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
扣分理由
扣分
得分

4、医院有突发事件
包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等应急预案并组织实施和演练

5、认真贯彻执行《突发公共卫生事件应急条例》，积极承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务

6、认真完成政府和卫生行政部门下达的指令性任务和公共卫生工作任

4

8

6
2、门诊和各病区有健康教育宣传栏和宣传资料，做到每月出一期健康
宣传、定期发放各种健康教育宣传
资料；

1、医院应制定突发性公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等
应急预案，并组织实施；
2、应急预案应明确规定启动条
件、信息报告与情况反馈等程序；
3、应急预案应方便所有工作人员获取，每年应组织一次人员培训和组
织演练，工作人员对相关应急预案知
晓率达100%；

1、医院有应急救援队伍和应急组织领导机构,统一协调指挥、处理各种突发事件的医疗救治工作；
2、医院应按规定做好应对突发事件的物资储备工作；
3、积极完成突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务；

认真完成卫生下乡、支农、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构、组派救灾医疗队及其它指令性任务和公
2、抽查门诊和3个病区的健康
教育宣传栏、健康教育宣传资料、健康处方等， 1个科室无健康教育宣传资料扣1分、宣传栏缺一期扣0.5分；

1、医院突发性公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等应急预案，缺1个扣1分；发生突发事件时，未按相关预案组织实施扣1分；
2、医院应急预案未设定启动条
件和信息报告与情况反馈程序，各扣1分；
3、医院应急预案不方便所有工
作人员获取的扣1分，未开展人员培训和组织演练，各扣1分；
4、抽查5名医务人员掌握相关应急预案情况，1人不掌握扣1分；

1、未建立突发事件应急组织领导机构和医疗救援队伍，各扣2分；
2、没有按国家规定，做好应对
突发事件的物资贮备（药品、器械等）的扣2分；
3、查阅医院工作记录，不能很好完成突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务的，扣5分；

根据卫生行政部门提供资料和查阅医院相关资料，不能认真完成卫生下乡、支农、对口帮扶乡镇卫生院、

项 目
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
扣分理由
扣分
得分
务；

（五）、信息管理
1、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》规定，与其它医疗机构、卫生行政部门能够实行信息共享。

2、信息系统运行稳定，有安全保护措施

15
6

5

共卫生工作任务；

信息系统功能必须齐全，应符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，并具备如下功能模块：
1、临床诊疗部分：门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站；
2、药品管理部分：药品库房、门诊药房、住院药房；
3、经济管理部分：门急诊病人登记与收费、住院病人入出转管理与收费、物资管理、设备管理、财务管理；
4、其它部分：病案管理、医疗统计、院长查询分析、病人咨询服务；

1、应按工作职责设定人员角色和工作岗位软件系统的操作权限，监管
与执行的权限应分离，重要数据的修
改必须保留操作痕迹；
2、建立确保信息系统安全可靠运行的管理制度，包括规章制度、操作
规程、运行管理日志及系统故障时的
应急预案等；
3、系统应具备有效的物理安全保障措施，包括机房安全、系统备份和数据存储软硬件设备并能快速实现灾难
社区卫生服务机构、组派救灾医疗队及其它指令性任务和公共卫生工作
任务的，不得分。

1、了解各功能模块的应用规模包括设备连接数、工作站数、应用覆盖率等；
2、现场考核各模块的运行情况，系统模块的集成、整合水平。系统功能模块应用不全，每缺一模块扣1分；模块功能不全的扣0.5分；无接口或接口不齐全，扣1分；功能模块的整体集成度低，整合水平不高，扣1分；医疗收费项目除外内容在信息系统中没有关联“项目编码”的扣3分。

1、现场检查工作站软件系统的操作权限，查看数据修改的痕迹保留情况，权限管理不规范，扣2分，痕迹保留不全，扣1分；
2、检查科室工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案，每缺一项扣1分；
3、每缺一项扣1分；

项 目
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
扣分理由
扣分
得分

3、按要求及时准确填报各种卫生统计数据和报表

（六）财务与价格管理
1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理

2、按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计

4

30

3

3
恢复，安装网络防病毒软件，及时更
新操作系统安全补丁和病毒特征库，
内外网接口端安装网络防火墙。

按照卫生行政部门和相关部门的要求，及时、完整、准确填报各种卫
生统计数据和报表，包括医院统计报表、财务报表、预防、妇幼保健报表等，并有统计分析。

按规定合理设置财务会计岗位，
从事会计工作的人员必须取得会计从业资格证书，持证上岗。医院各类挂
靠机构的财务必须纳入医院统一管
理，不得设立账外账、“小金库”。

按制度要求设置会计科目、建立账簿；会计核算真实、准确和完整；会计报表全面、如实反映医院的财务状况和财务成果；现金日记账做到序时记账，日清月结；每月核对银行存款日记账和

根据卫生行政部门、预防、保健机构提供的情况，及医院提供的相关报表进行评分，不能及时准确填报各种卫生统计数据和报表的不得分。无统计分析扣2分，

1、查阅有关财务管理组织机构设置资料，卫生部《关于加强医疗机
构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》的财务部门14项主要职能，发现1项未纳入财务部门统一管理，扣1分；设有物价管理部门管理物价工作，不扣分；
2、财务收支未统一管理、统一
核算，或发现账外账、“小金库”的不得分；
3、发现任用无会计从业资格证书人员从事会计工作的，1人扣1分；

1、抽查会计凭证、账簿、报表、财务分析报告等会计资料，发现未按国家规定执行，每1项扣1分；
2、现场盘点出纳和抽查1个收费岗位的库存现金，发现与账表不符的

项 目
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
扣分理由
扣分
得分
报表及财务分析

3、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析

4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本

5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究

3

4

3
银行存款对账单；固定资产账、卡、
物“三相符”。

医院编制预算要真实、科学、完
整。预算编制符合财政部门要求。严
格执行年度预算，并进行预算执行情
况分析。

医院的财务管理制度健全，财会岗位责任制度完善，内部会计控制制度到位，加强财务监督分析。

医院对重大经济活动和项目采取领导班子集体讨论，对维修、设备购置
扣1分。现金日记账未做到序时记
账，日清月结的，扣1分；
3、未按规定进行银行存款对账的，扣1分；
4、抽查2个病区、1个医技科室、1个行政后勤科室的固定资产，未做到账、卡、物“三相符”的，1个科室扣1分；

1、预算编制不符合国家及有关
部门规定的，扣 1 分；
2、无正当理由未严格执行预算，扣1分；
3、无进行预算执行情况分析的，扣1分；分析不够全面、细致的，扣1分；

1、未制定内部财务管理和内部
会计控制制度，每项扣1 分；未落
实，每项扣1分；
2、未进行成本核算和成本分析
的，各扣1分。实施后未能达到降低运行成本的作用，扣1分；
3、核查财务开支的审批流程管
理及实施情况，工作流程不符合国家财务管理规定，扣1分；不能严格执行审批流程，扣1分；

查阅医院重大经济活动和项目有关资料，未建立重大经济事项集体决

未实行全成本核算,影响实施效果.

项 目
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
扣分理由
扣分
得分
制度，保证国有资产的安全与完整

6、严格执行卫生部《卫生系统内部审计工作规定》，完善内部监督制约机制

7、建立医院奖金分配综合目标考核制度

8、建立价格管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用

9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药

3

3

5

3

等按照政府采购有关规定，办理报批
手续；对基本建设项目办理报批手续
后予以施工。

1、年收入3000万元以上或拥有300张病床以上的医院，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。其它医院能够授权本单位其它机构履行审计职责，配备专职或者兼职审计
人员。
2、建立健全医院内部审计制度，按照职责和任务、工作程序，做好业
务指导与监督审计工作；

奖金分配符合国家政策，严禁科
室承包、开单提成，严禁处方回扣，
严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。建立按岗取酬、按工作
量、服务质量和工作业绩取酬的分配
机制。

建立医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖
惩办法、费用审查及核查制度以及治
理乱收费措施并认真组织实施；严格
执行价格库及耗材加价率的规定。

按规定的格式和要求提供门诊、住院费用清单；
策制度和责任追究制度的，各扣1
分；制度不落实、报批手续不完善的，各扣2分。

1、无机构、配备专职审计人员或无授权本单位其它机构履行审计职责，配备专职或者兼职审计人员，
不得分；
2、无制度扣1分，查审计工作
方案、审计报告、审计档案缺一项扣
1分；

查阅医院奖金分配办法，发现科室承包、开单提成、处方回扣、医务人员奖金分配与医疗服务收入直接
挂钩不得分。医务人员奖金分配未与医疗服务质量、服务效率结合的，各扣2分。

查阅有关资料，每缺1项扣1分；检查执行情况，未执行1项扣1分；未严格执行价格库及耗材加价率规
定的各扣1分；三单不符的扣1分；发现违规收费的扣1分。

实地抽查3个科室，各2名患者或家属，未提供规范的清单扣3分，

项 目
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
扣分理由
扣分
得分
品医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等经过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。

（七）建设、设备和后勤保障管理
1、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目，建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要

2、对设备实行科学管理，购置大型医疗设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》管理的医用设备，应按规定申请配置许可

3、建立健全医疗和其它设备采购、保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态

20

5

4

4

1、医院基本建设工程应实行招投标制、监理制、项目法人责任制、合
同制。
2、医疗场所，医疗布局和服务流程等，应符合医疗、护理、院感控制
等要求；

购置大型医疗设备必须有可行性论证，按照规定获得卫生行政部门配
置许可，并建立大型设备档案。

1、设备的使用、运转、保养、维修情况记录完整；
2、医疗设备、仪器完好率≥95％；
清单未按规定要求填写扣1分 ，患者对发生费用不了解的，一人扣1分。

1、查工程资料，医院未建立基建工程招投标、监理、项目法人责任制度、合同制度，发现1处扣 1 分，未落实，扣1分。
2、医院的建设布局影响隐私权的保护；布局或设施不适应病人的实际需要，标识不清，不符合医院感染管理要求等，每发现1处，扣1分。

抽查3台50万元以上大中型医
疗设备档案，每发现1台无可行性论证报告，扣1分；未按要求取得配置许可证，扣1分。设备档案资料不规范、不齐全，扣1分。

1、未制定设备采购、保养、维
修与报废、调拨制度，缺1项扣1分；制度不落实，记录不完整、扣1分；
2、现场抽查3个重点科室，发现

项 目
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
扣分理由
扣分
得分

4、加强大、中型医疗设备合理应用的分析和监管，促进大型医疗设备合理使用

5、医院的后勤保障满足临床工作需要

二、医疗质量管理
与持续改进