2023年杭州师范大学报考博士生体检记录表.doc

杭州师范大学报考博士生体检记录表

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既往病史
口吃、精神病、癫痫、神经衰弱、肾炎、支气管哮喘、肝炎、肺结核、慢性肠胃病、昏迷史、过敏史、重要脏器手术史（ ）、重大创伤史（ ）
其他：
家族病史

五

官

科
眼
视力
右
矫 正
视 力
右
辨色力

医师签名
左
左
砂眼
右
其 它
眼 病

左
耳
听力
右 公尺
耳 病

左 公尺
鼻
嗅觉

鼻及鼻窦疾病

咽喉

唇 颚

口 吃

齿
龋齿

缺 齿

齿 槽
脓 漏

外

科
身 高
厘米
甲状腺

脊 柱

医师签名
体 重
千克
淋 巴

皮 肤

平跖足

四 肢

疝

沁 尿
生殖器

关 节

肛 门

其他

内

科
血 压
毫米汞柱

医师签名
神经系统

心、 肺

腹部脏器

肝

脾

化
验
报
告
肝 功

胸 透
医师签名
其 他 检 查

检 查 结 论
主检医师签名（盖章）
检 查 医 院
意 见
（盖章）
备 注

检查日期： 年 月 日