9-七-2-3(星级)教案实验室检查-尿液检查.doc

9-七-2-3(星级)教案实验室检查-尿液检查

来宾市卫生学校教案
周 次
第 周
课 次
2 次
授课方式
理论课( √ ),讨论课( )实验课( ),习题课( )
授课教师

授课班级

专 业
护理
授课题目
第七章 常用实验室检查
第二节 尿液检查
第三节 粪便检查
课时安排
3学时
教学目的
与 要 求
1.掌握：尿液一般性状检查的有关项目、尿液显微镜检查内容及临床意义
2.熟悉：尿液一般性状检查异常的临床意义，尿液化学检查，尿蛋白定量、尿糖定量检验正常参考值及异常的临床意义，粪便隐血检查的临床意义
3.了解：尿酮体检验的临床意义，粪便常规检验内容及临床意义
教学重点
与 难 点
重点：尿液一般性状检查的有关项目、尿液显微镜检查内容及临床意义
难点：尿蛋白定量、尿糖定量检验正常参考值及异常的临床意义
教 材
参 考 书
　教材：《健康评估》（张淑爱主编，人卫出版社第一版）
参考书：《健康评估》（高健群主编，科学出版社第三版）
教 具
　PPT

教学步骤与主要内容
教学方法
和手段
时间安排
第六章 常用实验室检查
第二节 尿液检查
尿液是经过肾脏滤过、肾小管的重吸收、释放等形成的终末代谢产物而排出体外；所以通过尿检可以了解肾脏的情况及药物治疗情况。
一.尿液常规检查
（一）标本采集法：
（二）检查项目及临床意义
1.一般性状检查
（1）尿量 .正常人：一昼夜的尿量1000～2000ml，平均1500ml，
尿量的多少取决于肾小球的滤过、肾小管的重吸收、浓缩、稀释功能，同时也受气温、出汗、精神因素、活动量、饮水量、食物中的水分及药物的影响。
举例：临床上应用利尿剂的病人尿量也会增多。
1. 异常尿量的意义：
1）多尿:＞2500ml
暂时性多尿：常见于饮水过多、输液过多、应用利尿剂脱水剂、甘露醇、精神因素。
病理性多尿：见于糖尿病、尿崩症、慢肾后期、急性肾功能衰竭多尿期
举例：临床上输液病人上厕所的频率会增加（暂时性多尿）
2）少尿：＜400ml/24h，或＜17ml/h
肾前性：常见于各种原因引起的呕吐、腹泻、烧伤引起的脱水、休克，大出血-循环血量大大减少。
肾性：急性肾小球肾炎、急性肾衰竭少尿期
肾后性：肾输尿管结石、前列腺增生所致尿路梗阻。
3）无尿 <100ml/24h称为无尿。主要见于严重的急性肾功能衰竭及肾移植术后发生排异反应。
（2）外观（颜色及透明度）
正常尿液多呈淡黄色，主要由尿胆原尿胆素及多肽所结合的尿色素所致。
1）.血尿：尿液中含有一定量的红细胞。
肉眼血尿：
每升尿液中含血量超过1ml时，即可呈淡红色、洗肉水样、血红色，甚至混有凝血块。
镜下血尿：
尿液离心测定后，镜检红细胞＞3个／HPF。
血尿常见于：
①泌尿系统疾病：泌尿系统炎症、结核、结石、损伤、肿瘤和血管畸形。
②出血性疾病：如血友病、特发性血小板减少性紫癜等。
③全身性疾病：如感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮等。
2）.脓尿或菌尿：因尿内含有大量的脓细胞或细菌等炎性渗出物，尿液常呈云雾状混浊，菌尿静置后不下沉；脓尿静置后可有白色云絮状沉淀。此两种尿液加热或加酸均不能使混浊消失。常见泌尿系统感染，如肾盂肾炎、膀胱炎等。
3）.血红蛋白尿和肌红蛋白尿：因血管内溶血所致，尿液呈酱油色或浓茶色，镜检无红细胞但隐血试验阳性。见于阵发性血红蛋白尿、血型不合的输血反应。肌红蛋白尿常见于挤压综合征、缺血性肌坏死，偶见于正常人剧烈运动后。
4）.胆红素尿：因尿中含有大量结合胆红素所致，外观呈深黄色，振荡后出现黄色泡沫且不易消失。常见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸
5）.乳糜尿：因尿内含有大量脂肪微粒所致，外观呈乳白色，见于丝虫病、肾周淋巴管阻塞等。
（3）气味
1）.正常:新鲜尿液呈现挥发性的酸的味道，久置尿液呈氨臭味。
2）.异常：糖尿病患者尿中因含有大量的酮体，呈现烂苹果味。慢性膀胱炎、尿滞留病人：排出新鲜的尿即有氨味。进食葱蒜过多时呈相应的特殊气味。
举例：生活中进食过多的蒜，洋葱等都会使得尿液气味改变。
（4）比重
1.参考值：1.015～1.025
2.临床意义：
补充：尿比重高低受尿液中水分、所含盐类、无机物的影响很大；病理情况又受Pr、糖、cell等多种因素的影响；临床上无重大意义，只作参考指标。
举例：大量饮水后可低至1.003以下。尿比重的高低可粗略判断肾小管的浓缩稀释功能。·
尿比重↑：心衰、高热、脱水、高尿、糖尿病（尿液中含有大量的葡萄糖）。
·尿比重↓：尿崩症、慢肾衰。
（5）酸碱反应：
1）.参考值 正常尿液多呈弱酸性，pH约6.5, 波动在4.5~8.0间。
2.）临床意义
①尿pH降低：见于酸中毒、糖尿病、高热、痛风及口服氯化胺、维生素C等酸性药物。
②尿pH增高：见于碱中毒、膀胱炎、肾小管性酸中毒及用碱性药物等。
2..尿液化学检查
（1）尿蛋白质测定
正常人尿蛋白含量甚微，成人为0~80mg/24h尿。
若尿中蛋白质含量>150mg/24h尿，或尿蛋白定性试验阳性，称为蛋白尿。临床上用阴性（-）与阳性（+）表示定性结果，同时用（+）~（+ + + +）表示尿蛋白阳性的程度。尿蛋白定性及定量试验有一定的相关性，粗略供参考的相关性见表下表。
尿蛋白定性结果
反应结果 表示符号 尿蛋白含量
无混浊 （-） 20~80mg/24h
微混浊 （±） <100mg/24h
混浊 （+） <500mg/24h
颗粒状混浊 （+ +） <3000mg/24h
絮状混浊 （+ + +） <10000mg/24h
块状混浊 （+ + + +） >10000mg/24h
1）.参考值 尿蛋白定性试验阴性，定量试验0~80mg/24h尿
2）.临床意义
（1）生理性蛋白尿：当剧烈运动、精神紧张、寒冷、直立较久、高温环境下，可出现暂时性蛋白尿，尿蛋白定性一般不超过（+）。
（2）病理性蛋白尿：系指器质性病变，尿蛋白定性试验持续阳性。
①肾小球性蛋白尿：见于急、慢性肾小球肾炎及糖尿病、系统性红斑狼疮等继发性肾小球疾病；
②肾小管性蛋白尿：见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒等；
③混合性蛋白尿：指肾小球和肾小管同时受累所致的蛋白尿，如肾小球肾炎或肾盂肾炎后期，糖尿病肾病等；
④溢出性蛋白尿：见于急性溶血、多发性骨髓瘤等。
（3）尿糖测定
正常人尿内葡萄糖含量甚微，含糖量<5mmol/24h，尿糖定性试验为阴性。
当血糖浓度>8.88mmol/L（160mg/d1），尿糖定性试验阳性，称糖尿。
临床上用阴性（-）与阳性（+）表示定性试验的结果，用（+）~（+ + + +）表示尿糖阳性程度或大致的含量变化
1）.参考值 尿糖定性试验阴性，定量为0.56~5.0mmol/24h。
2）.临床意义
暂时性糖尿
①生理性糖尿：饮食性糖尿 ，精神性糖尿，妊娠糖尿。举例：食糖过多或静脉注入大量葡萄糖后可出现暂时性血糖升高，尿糖阳性
②应激性糖尿 举例：临床上颅脑外伤、脑出血、急性心肌梗死时可出现的暂时性血糖和尿糖增高。
持续性糖尿
①血糖正常性糖尿：血糖浓度正常，因肾小管对葡萄糖重吸收的功能减退，肾糖阈值降低产生的糖尿，又称肾性糖尿。常见于慢性肾小球肾炎、肾病综合征等。
②血糖增高性糖尿：最常见于糖尿病。尿糖可用来间接判断血糖情况, 监测病情变化和观察疗效。其次见于甲状腺功能亢进、腺垂体功能亢进、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等内分泌异常所致的继发性高血糖症。
假性糖尿：尿中还原性物质如维生素C、葡萄糖醛酸、尿酸等增多，或使用某些药物如阿司匹林、链霉素、水杨酸、异烟肼等可出现尿糖假阳性反应。
（4）尿酮体测定
提问：结合生理提问什么是酮体，是什么的代谢产物？
酮体（KET）是乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮的总称，是体内脂肪代谢的中间产物。当糖代谢障碍或脂肪分解加速时，产生的酮体量超过组织利用酮体的能力，血中酮体增多并从尿中排出形成酮尿。
1）.参考值 定性试验呈阴性。
2）.临床意义 阳性见于糖尿病酮症酸中毒、严重呕吐、腹泻、剧烈运动、饥饿及应激状态等。
3.尿液显微镜检查★
尿沉渣作显微镜检是试纸条不能取代的。主要检查细胞、管型和结晶等。临床上各类细胞计数的检验结果可用（+）~（+ + + +）表示，即>5个为（+）、>10个为（+ +）、>15个为（+ + +）、>20个为（+ + + +）。
（1）细胞
1）．红细胞
参考值：正常人尿沉渣镜检红细胞0~偶见/HP
临床意义：如平均>3个/HP，尿外观正常者，称为镜下血尿。多形性红细胞>80％，称为肾小球源性血尿，常见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作期、急进性肾炎、狼疮性肾炎等。多形性红细胞<50％，称为非肾小球源性血尿，常见于肾结石、肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核、泌尿系肿瘤等。
2）．白细胞和脓细胞 ：脓细胞系指在炎症过程中破坏或死亡的中性粒细胞。
参考值：正常人尿内白细胞平均0~5个/HP
临床意义：如>5个/HP，称镜下脓尿。常见于泌尿系统感染，如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎、尿道炎等。（多为泌尿系统感染如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎等。成年女性生殖系统有炎症时，常有阴道分泌物混入尿内，可见成团脓细胞，并伴有多量扁平上皮细胞）。
3）．上皮细胞 正常尿液中可见少量扁平上皮细胞和移行上皮细胞，泌尿道炎症时可大量出现。尿中出现肾小管上皮细胞，常提示肾小管病变，见于急性或慢性肾小球肾炎、肾移植后排异反应期。
（2）管型
管型是蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱状蛋白聚体。管型的出现往往提示有肾实质损害。管型可有多种类型。
常见的有：
1）透明管型：正常人0~偶见/HP，老年人清晨浓缩尿中也可见到。数量增多见于急、慢性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、充血性心力衰竭等。剧烈运动后、发热、全身麻醉时可暂时出现。
2）细胞管型：管型内细胞量超过管型体积的1/3时称为细胞管型。可按其所含细胞的种类命名。①红细胞管型：见于急性肾炎、慢性肾炎急性发作、肾小管环死等；②白细胞管型：常见于肾盂肾炎、间质性肾炎等；③上皮细胞管型：提示肾小管有病变，见于急性肾小管坏死、急性肾炎、慢性肾炎等。
3）颗粒管型：管型中崩解产物颗粒量超过管型体积的1/3时称为颗粒管型。①粗颗粒管型：见于慢性肾炎、肾盂肾炎或药物中毒所致的肾小管损伤；②细颗粒管型：见于慢性肾炎或急性肾小球肾炎后期。
4）蜡样管型：其出现提示肾小管病变严重，预后差。见于慢性肾小球肾炎晚期、肾衰竭等。
5）脂肪管型：见于肾病综合征、中毒性肾病等。
6）肾衰竭管型：常见于慢性肾衰竭少尿期，提示预后不良
（3）结晶体
尿液中常见的结晶体如尿酸、草酸钙、磷酸盐类多无临床意义 但当结晶伴随较多红细胞出现于新鲜尿液时，多为尿路结石所致。
二、其他常用尿液检查。
（一）尿淀粉酶测定
淀粉酶主要来源于胰腺和腮腺，血清淀粉酶易通过肾小球滤膜而出现于尿中。
1.标本采集 留取新鲜尿液10ml立即送检
2.参考值　Somogyi法：1000U-1200U/L。
3.临床意义 尿淀粉酶活性增高可见于
（1）急性胰腺炎
（2）胰腺管阻塞：胰腺损伤、胰腺癌、急性胆囊炎等，可使血清淀粉酶及尿淀粉酶活性增高
（3）其他因素：腹膜炎、休克、糖尿病也可引起尿淀粉酶轻度增高
（二）尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）测定
17-OHCS主要为糖皮质激素及其氢化代谢产物，尿中17-OHCS含量在一定程度上反映肾上腺的分泌功能。
1. 标本采集法 严格完整收集24小时尿量
2. 参考值 成年男性21.34~34.5umol/24h
成年女性19.3~28.2umol/24
3..临床意义 尿17-OHCS显著增高见于各种原因引起的肾上腺皮质功能亢进，显著减低则提示肾上腺皮质功能减退症。
（三）1h细胞排泄率 留取病人常态下3小时的全部尿液，测定所含各类细胞数量除以3即得1h细胞排泄率。
1. 标本采集法
（1）受检者照常饮食，不要多饮水和使用利尿剂（2）晨6小时排尿弃去，准确收集6时30分~9时30分的全部尿液送检
2.参考值 男性：红细胞＜3万/h,白细胞＜7万/h
　　　　 女性：红细胞＜4万/h,白细胞＜14万/h
3.临床意义 肾盂肾炎和急性肾小球肾炎1h细胞排泄率高，前者以白细胞为主，后者以红细胞为主。
第三节 粪便检查
正常粪便主要由食物残渣、消化道分泌物、细菌和水分所组成。
检查目的：
• 了解消化道有无炎症、出血、寄生虫感染、恶性肿瘤等情况；
• 根据粪便的性状、组成了解消化状况，从而粗略地判断胃肠、胰腺、肝胆的功能情况；
• 检查粪便中有无致病菌，以提供防治肠道传染病的根据。
一. 标本采集法
二、检查项目及临床意义
（一）一般性状检查
1.量 正常人大多每天排便一次，量约100~300g，可随进食量、食物种类及消化器官功能状态而变化。如大量进食粗纤维食物，胃、肠、胰腺功能紊乱或炎症时排便量增加。
2.颜色和性状 正常粪便多为黄褐色成形软便，其颜色可随进食和服药不同而发生变化。病理情况下，粪便颜色和性状可有以下改变：
（1）.稀糊状或水样便：常因肠蠕动增快或肠粘膜分泌过多所致。见于各种感染性和非感染性腹泻，最常见于急性肠炎。伪膜性肠炎可排出大量含有膜状物的黄绿色稀汁样便。艾滋病伴肠道隐孢子虫感染时可见大量稀水样便。
（2）.粘液便：正常粪便可含少量粘液因与粪便均匀混合不易察见，小肠炎症时粘液增多，均匀混在粪便中，来自大肠的粘液不易与粪便混合，来自直肠的粘液多附着于粪便表面。
（3）.米泔样便：粪便呈白色淘米水状，含粘液片块，且量大。见于重症霍乱、副霍乱。
（4）.柏油样便：呈稀薄、粘稠、发亮的黑色粪便，如柏油状。见于上消化道出血，因红细胞破坏后，血红蛋白的铁和肠道内的硫化物结合成硫化铁呈黑色，其光泽为硫化铁刺激小肠分泌过多粘液所致。服用活性炭、铋剂、铁剂时粪便也可呈黑色，但无光泽且隐血试验阴性。
（5）.白陶土样便：因粪便中粪胆素减少或缺如所致。见于各种原因引起的阻塞性黄疸。
（6）.脓性及脓血便：提示肠道下段病变。见于痢疾、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠及直肠癌等。阿米巴痢疾以血为主, 血中带脓, 呈暗红色果酱样；细菌性痢疾则以粘液和脓为主, 脓中带血。
（7）.鲜血便：多附着于粪便表面，见于直肠癌、肛裂等，痔疮时常在排便后鲜血滴落在粪便上。
（8）.乳凝块便：乳儿粪便中夹杂着黄白色乳凝块，提示脂肪、蛋白质等消化不完全。见于婴儿消化不良。
（9）胶冻样便：见于肠易激综合征、慢性细菌性痢疾。
（10）.细条状便：粪便常呈细条状或扁条状，常提示直肠狭窄，多见于直肠癌。
（11）果酱样便：粪便呈紫红色果酱样，见于阿米巴痢疾。
（三）气味 正常粪便中含有蛋白质分解产物如吲哚及粪臭素等，因而有臭味，食肉者味重，素食者味轻。患慢性肠炎、胰腺疾病及直肠癌溃烂时呈恶臭味。
（四）寄生虫体 肉眼可见蛔虫、蛲虫、绦虫等较大虫体及片段，钩虫体须将粪便冲洗过滤后才能发现。服用驱虫剂者应检验粪便中有无排出的死虫体以判断驱虫效果，特别是驱绦虫后应该仔细寻找绦虫头部。
（二）.粪便化学检查
1.隐血试验★ （OBT）：当消化道少量出血时，红细胞被消化破坏，粪便颜色无变化，肉眼及显微镜检均不能发现出血, 但隐血试验可呈阳性（用化学或免疫的方法）。
补充介绍：目前检测方法主要有两种：① 化学方法：如联苯胺法，虽然简单易行，但缺乏特异性，为避免出现假阳性，病人应禁食动物血、瘦肉、肝脏、铁剂、以及大量绿叶蔬菜3天，然后再留取标本送检。②免疫学方法：灵敏度高特异性好，一般血红蛋白为0.2mg/L或0.03mg/g粪便就可得到阳性结果。同时不受动物血红蛋白干扰，因而不需限制饮食。
1）.参考值 阴性。
2）.临床意义 粪便隐血试验对消化道出血有重要价值。①消化性溃疡活动期阳性率为40%~70%，呈间断阳性；②消化道恶性肿瘤，如胄癌、结肠癌，阳性率可达95%，呈持续阳性；③其他疾病所致的消化道出血，如急性胃粘膜病变、钩虫病、肠结核等，均可呈阳性反应。
2.胆色素检验
包含三个指标：粪胆红素、粪胆原及粪胆素。
1.参考值：粪胆红素（-），粪胆原及粪胆素（+）
2.临床意义：胆红素（＋）：肠蠕动加快或婴幼儿。
粪胆原，粪胆素（－）：胆道梗阻
（三）.粪便显微镜检查
1．细胞 用显微镜观察细胞的形态及数量是粪便显微镜检验的基本内容。
（1）红细胞：正常粪便中无红细胞，肠道下段炎症或出血时可见到，如细菌性痢疾、肠炎、结肠癌、直肠息肉等。
（2）白细胞：正常粪便中无或偶见白细胞，主要为中性粒细胞。肠炎时白细胞增多，数量一般<15个/HP；细菌性痢疾时可见大量白细胞及脓细胞，常成堆存在。
（3）巨噬细胞：为一种吞噬较大异物的单核细胞，常见于细菌性痢疾和直肠炎症。
2．寄生虫卵和原虫 患肠道寄生虫病时，从粪便中能见到相应的病原体。粪便中可见到的寄生虫卵有蛔虫卵、钩虫卵、鞭虫卵、血吸虫卵、姜片虫卵等。原虫主要是阿米巴滋养体及其包囊。
3.食物残渣 正常粪便中的食物残渣已充分消化后的无定型的细小颗粒。如肌纤维、淀粉颗粒、脂肪小滴大量出现，提示消化不良、胰腺功能不全等。

解释讲授
提问式、

启发式教学、
多媒体教学

2分钟

3分钟

5分钟

10分钟

15分钟

5分钟

5分钟

5分钟

15分钟

20分钟

20分钟

20分钟

教学步骤及主要内容
教学方法
和手段
时间安排

小 结
小结：
通过学习尿液检查，能正确采集尿液检查的标本，能掌握尿液一般性状检查的有关项目、尿液显微镜检查内容及临床意义，熟悉尿液一般性状检查异常的临床意义，尿液化学检查，尿蛋白定量、尿糖定量检验正常参考值及异常的临床意义，粪便隐血检查的临床意义，了解尿酮体检验的临床意义，粪便常规检验内容及临床意义
熟悉尿液常规检查项目异常改变的临床意义。（5分钟）
布置预习: 要求同学们要复习好本节课内容，做好下节课的预习。

作 业 讨论题
思考题
1.结合护理学基础总结各种尿液标本的采集与保存方法
2.预习第四节肾功能检查中肾小球功能检查的指标及临床意义. （2分钟）

教研组
组长意见

课后小结

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