2023年甘肃省申请教师资格人员体格检查表.doc

甘肃省申请教师资格人员体格检查表（12月修订）身份证号码一寸照片姓 名 主检医师意见：签名：性别出生年月既往病史1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： 眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见：签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）检查者眼病内科血压/ kpa检查者医师意见：签名：发育状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝 脾 肾其他外科身高厘米体重千克颈部医师意见：签名：皮肤面部关节脊柱四肢检查者其他耳鼻喉听力左耳 米右耳 米检查者医师意见：签名：嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭与否口吃医师意见：签名：牙齿（齿缺失+）其他胸部透视 医师签名：肝脏功能体检结论主检医师签名：年 月 日（医院盖章）主检医师意见：签名：阐明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发既有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，虽然获得资格，一经发现收回认定资格。 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简朴阐明原因。