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子宫颈癌腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术的优势

【关键词】 子宫颈癌
经腹广泛性子宫切除＋盆腔淋巴结清扫术一直是治疗早期宫颈癌的标准术式。随着腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜下广泛性子宫切除或腹腔镜辅助下阴式广泛性子宫切除＋盆腔淋巴结清扫术已逐渐用于临床。迄今的研究结果表明，早期子宫颈癌手术治疗，不但可以降低患者的死亡率及肿瘤复发的几率，而且可显着提高患者术后的生活质量，与单纯根治性放射治疗比较，优势更为明显。因此，手术治疗仍是目前治疗子宫颈癌的首选方式。腹腔镜用于子宫颈癌的手术分期和治疗，具有分期准确、创伤小、输血少、康复快、术后并发症少等优点，因而受到越来越多的关注，并被更多妇科肿瘤医师所接受。现结合我们腹腔镜手术治疗子宫颈癌的实践，对腹腔镜用于诊断与治疗子宫颈癌的优势进行讨论。
１ 手术的适应证及选择
子宫颈癌手术治疗的目的是切除子宫颈原发病灶及周围已经或可能受累的组织。其原则是既要彻底清除病灶，又要防止盲目地扩大手术范围，尽量减少手术并发症，提高患者生活质量。对子宫颈癌行腹腔镜根治术，仍然采用1974年Piver提出的子宫颈癌手术治疗的５种类型。
目前，多数文献报道，IIa期子宫颈癌适合用腹腔镜行广泛子宫切除术和盆、腹腔淋巴结清扫术。也有文献报道，IIb期子宫颈癌患者也可用腹腔镜完成手术，甚至也有用腹腔镜为IIIa期子宫颈癌患者行腹腔镜下IV型根治术的报道，但手术难度大，只有个案报道。目前治疗子宫颈癌，何种期别适合手术治疗尚无一致意见，我们根据经验并结合最近的文献认为，IIb期患者适合腹腔镜手术，因为手术目的是分期和完全切除病灶，只要能达到上述要求，就能获得理想的治疗效果。对于患者而言，获得生存时间的最大化为根本原则。所以，通过腹腔镜探查，可以评估手术的可能性及彻底性，判断患者实施手术的利弊，以确定是否选择手术治疗。
2 子宫颈癌腹腔镜手术的原则
近年以腹腔镜手术为代表的微创外科技术得到了长足发展。但是，应该明确：腹腔镜手术只是手术技术的改进和创新，妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术首先必须遵循传统开腹手术的肿瘤根治术原则，包括：强调肿瘤及周围组织的整块切除；肿瘤操作的无瘤技术；足够的切缘；彻底的淋巴结清扫。自1992年Dargent开创了腹腔镜辅助广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术以来, 临床研究表明，腹腔镜手术无论从技术操作还是从肿瘤根治原则上都适用于妇科恶性肿瘤的治疗,腹腔镜手术治疗早期宫颈癌和子宫内膜癌的效果与传统的开放手术相比无显着性差异。它所具有的患者创伤小、疼痛轻、肠道功能恢复快、较早进食、住院时间短、不增加围手术期并发症、减少肠粘连等优越性已得到证实,同时还具有传统开放手术无法比拟的微创、美容效果。
3 子宫颈癌腹腔镜手术的关键技术
　腹腔镜下广泛子宫切除术 目前腹腔镜广泛子宫和盆腔淋巴结清扫术仍然采用开腹手术的分类标准和评估措施，即采用的是经典的Piver 5种类型。对于Ia2～Ib1期患者，多数文献报道采用III型根治术，而Ib2～IIb期患者多采用IV型根治术，严格按照手术标准确定切除范围，包括切除骶骨韧带3cm、主韧带的2/3或完整切除、阴道切除的长度在3cm以上等。
　关键技术之一：膀胱子宫颈韧带的切除 打开膀胱腹膜返折后，用超声刀的锐面分离膀胱与阴道间的疏松组织，直达子宫颈外口水平下3～4cm，用超声刀切断双侧膀胱子宫颈韧带。此韧带位于膀胱支柱的尾侧，是一个三角形的无血管结构。分离膀胱子宫颈韧带后膀胱阴道间隙和膀胱旁间隙相通，至此膀胱和阴道前壁完全分离。
　关键技术之二：子宫动、静脉的处理 在子宫动脉从髂内动脉分叉后的1cm处用双极电凝脱水，然后用超声刀切断。必要时用4号缝线双重结扎，再用超声刀切断。提起子宫动脉断端，游离子宫旁组织，剪开近子宫颈的盆段输尿管前的结缔组织，用弯分离钳沿着输尿管内上侧方向游离子宫动脉，切勿损伤膀胱及输尿管。
　关键技术之三：输尿管隧道的处理 提起并上翻子宫动、静脉，用弯分离钳轻轻钳夹子宫颈输尿管前的系膜，用超声刀的锐面剪开输尿管后方的粘连，至此，子宫颈的输尿管已完全游离。
　关键技术之四：子宫主韧带和骶骨韧带的处理 用超声刀分离直肠侧窝结缔组织，分开子宫骶骨韧带与直肠，助手可用弯分离钳将输尿管稍向外推开，用超声刀平面距子宫颈3cm处切断骶骨韧带，也可用4号丝线或0号Vicry l线镜下缝扎后剪断。处理主韧带：膀胱侧窝的前外侧为盆壁，后方为主韧带，内侧为膀胱。助手将子宫摆向右前方，用弯分离钳将输尿管拨向外侧，用超声刀平面贴近盆壁切断左侧主韧带，最好先在镜下缝扎主韧带后，再切断，可使止血效果更彻底，同法切断右侧主韧带。
　盆腔及腹主动脉周围淋巴结清扫术 淋巴结的清扫范围按照开腹手术的要求，不同的疾病清扫淋巴结的范围不同。特别是腹主动脉周围和髂血管周围的淋巴结均在血管鞘内清扫，切除闭孔和腹股沟深淋巴结务必完整彻底，包括闭孔神经深层的淋巴结清扫。
腹腔镜盆腔淋巴结清扫术的技术关键与传统开腹淋巴结清扫术相同，可用“直视、锐性、间隙、完整”８个字形容。“直视”是指手术要有良好的暴露， 整个手术都在腹腔镜直视下完成；“锐性”是指整个手术用超声刀分离；“间隙”是指完全清扫淋巴结需打开血管鞘和血管壁之间的间隙，同时沿腰大肌和闭孔内肌筋膜与腹膜后脂肪淋巴组织之间的间隙分离,再切断各部位的淋巴组织；“完整”是指将整个盆腔淋巴结和腹主动脉周围淋巴结完全清扫，不论血管表面还是侧方的淋巴结，均须分离它们与血管之间的间隙，并彻底切除其系膜的脂肪组织不能遗漏。腹腔镜手术能更容易的抵达位置相对较深的闭孔及盆底深部并放大局部视野，且对血管鞘和血管壁之间间隙的判断和入路选择更为准确。
　　4 腹腔镜技术在子宫颈癌治疗应用中的优势
　腹腔镜技术本身的优势 腹腔镜手术的优势是：腹腔镜采用超声刀具有组织切除彻底不会留下结扎组织所需要的组织间距，如主韧带的完整切除术等；位于骶韧带外侧，在此处应锐性分离以找到并游离下腹下神经主干，并沿其走行分离子宫颈旁组织，直达主韧带表面的盆神经丛，以保护该神经。进入盆腔后，在盆神经丛内侧将该神经丛与骶韧带分离，而使继续下行膀胱丛的纤维得以保留。处理主韧带时，将主韧带分层解剖、切断，可以辨认和完整保留支配膀胱或阴部的神经纤维。由此可见, 腹腔镜的放大作用，手术中可对韧带锐性分离、对上腹下丛、腹下交感神经以及盆腔神经丛辨认与解剖。神经保护是腹腔镜子宫颈癌手术的优势之一。
５ 腹腔镜手术彻底性的评价
2007年Frumovitz等对2004年至2006年54例和35例早期子宫颈癌患者分别接受经腹广泛子宫切除术和全腹腔镜广泛子宫切除术进行了比较。两组患者年龄、肥胖程度、一般状况、肿瘤体积、组织学类型、浸润深度、手术边缘、血管间隙受累、盆腔淋巴结转移方面均无显着性差异。结果显示，术后两组患者病理学检查宫旁、阴道残端无瘤率等方面均无显着性差异。近年亦有多位学者比较了腹腔镜腹膜后淋巴结清扫的有效性和彻底性，有学者用腹腔镜行盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结清扫术后开腹重新行腹膜后淋巴结清扫术，结果表明，将近100%的腹膜后淋巴结能够通过腹腔镜手术清扫。开腹手术虽然仍可切除部分淋巴结，但均为无肿瘤转移的良性淋巴结。关于腹腔镜下切除淋巴结的数量，我们的手术结果是早期子宫颈癌平均切除淋巴结在16～23枚。多数报道，开腹手术切除盆腔淋巴结数为20枚左右。由此可见腹腔镜手术可以达到开腹手术淋巴结切除数量的要求。腹腔镜首次淋巴结清扫率为85%～93%，在宫旁切除范围与淋巴结清扫彻底性方面可以达到甚至超过开腹手术。
6 腹腔镜在子宫颈癌手术病理分期中应用性评价
子宫颈癌淋巴结受累的程度影响预后。CT、MRI和超声的敏感性和特异性很低，在探查淋巴结方面，病理学检查是唯一可行的方法，因此1998年Shingelton提出子宫颈癌手术分期的概念,且经过一段时间的临床实践，逐步得到广泛的认可。2003年FIGO会议后发布的妇科恶性肿瘤分期和临床实践指南已将腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术推荐为妇科恶性肿瘤疾病评估和手术病理分期的重要手段，也是手术治疗的重要组成部分。临床期别无论早晚，子宫颈癌均可用腹腔镜检查并在镜下清扫淋巴结时了解盆、腹腔脏器及腹膜后淋巴结有无肿瘤转移。先行盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结活检或系统切除，如冰冻病理检查提示肿瘤已有淋巴结转移，可用腹腔镜清扫增大的淋巴结或系统清扫盆腔和腹主动脉旁淋巴结后辅以放射治疗，也可直接关腹转为放射治疗。
我们认为，利用腹腔镜对子宫颈癌分期和再分期手术不仅切实可行，结果准确可靠,而且具有许多剖腹手术不可比拟的优点。如利用腹腔镜可在腹腔内灵活操作，并且具有较大效应，可大范围观察，能很容易的发现上腹部特别是横膈、肝及胃底等脏器表面的微小病灶, 而且，腹腔镜手术不仅可以清扫一定数量的盆腔和腹主动脉旁淋巴结,而且可探查子宫颈膀胱、直肠阴道间隔和子宫旁的浸润情况，有利于提高检查的准确性,避免不必要的二次开腹手术等。腹腔镜分期手术也是减少并发症、减少出血、缩短住院时间和减少住院费用的重要措施之一。
７ 术后生存率及复发率分析
腹腔镜下广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术治疗I期子宫颈癌，5年生存率达94％以上；IIa期子宫颈癌的5年生存率达%，表明其5年生存率与开腹手术无明显差异。我们的随访也获得了类似的结果，5年生存率为%。表明腹腔镜下行子宫颈癌根治术是可行的，不影响肿瘤患者的5年生存率。
腹腔镜手术经过１０余年的探索和发展，作为治疗妇科恶性肿瘤的一种全新的手术方式，已经显示出良好的应用前景。腹腔镜手术代表了妇科恶性肿瘤微创治疗的发展趋势。虽然尚有许多技术问题有待解决和完善，在理论上亦有许多需要研究和探索的问题，但腹腔镜手术以其特有的优势和治疗效果，在许多方面正改变妇科肿瘤医师部分传统的治疗方法和理念。