慢性淋巴细胞性甲状腺炎123456.pptx

1中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会2慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Chroniclymphocyticthyroiditis)内容n概 述n流行病学n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室检查和辅助检查n诊断与鉴别诊断n治疗n预后内容n概 述n流行病学n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室检查和辅助检查n诊断与鉴别诊断n治疗n预后Dr.HakaruHashimoto概 述日本学者Hashimoto于1912年首先报道n桥本病Hashimotosdisease(HT)n慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis(CLT)n自身免疫性甲状腺炎(AIT)Chronicautoimmunethyroiditis桥本甲状腺炎Hashimotosthyroiditis萎缩性甲状腺炎atrophicthyroiditis慢性淋巴细胞性甲状腺炎chronicautoimmunethyroiditis无痛性甲状腺炎painlessthyroiditis产后甲状腺炎postpartumthyroiditis自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎autoimmunethyroiditis概述-自身免疫性甲状腺炎分类分型特点1型自身免疫性甲状腺炎(桥本病1型)1A 有甲状腺肿甲状腺功能正常促甲状腺激素(TSH)水平正常,常有抗甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体存在。1B 无甲状腺肿2型自身免疫性甲状腺炎(桥本病2型)2A 有甲状腺肿(经典桥本病)持续存在甲减TSH水平升高,常有抗Tg和TPO抗体存在，一些2B型伴有阻断型TSH受体抗体存在。2B 无甲状腺肿(原发性粘液性水肿，萎缩性甲状腺炎)2C 暂时加重的甲状腺炎可能开始表现为暂时的甲状腺毒症(血清甲状腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低),然后经常出现暂时性甲减。但患者也可表现为暂时性甲减而没有之前的甲状腺毒症。抗Tg和TPO抗体存在。3型自身免疫性甲状腺炎(Graves病)3A甲状腺功能亢进的Graves病甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型TSH受体抗体存在，抗Tg和TPO抗体也常存在。3B甲状腺功能正常的Graves病3C甲状腺功能减低的Graves病眼病伴有甲状腺功能减低，有诊断水平的刺激型或阻断型TSH受体抗体可被发现，常有抗Tg和TPO抗体存在。概述-自身免疫性甲状腺炎分类PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.内容n概 述n流行病学n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室检查和辅助检查n诊断与鉴别诊断n治 疗流行病学n国外报告AIT患病率2%3%(按出现甲低病例计算)n发病率男性0.8/1000，女性3.5/1000患病率F:M=89:1n由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发n高发年龄在3050岁n年龄越大，患病率越高流行病学nHT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增n女性多见，女性:男性9-10:1n好发于3050岁，产后、儿童n流行率：0.4-1.5%(中国)n发病率：150/100000(美国),0-0.5%(中国)n高碘地区发病率增高n占甲状腺疾病的20-25%TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.内容n概 述n流行病学n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室检查和辅助检查n诊断与鉴别诊断n治疗n预后病因和发病机制n遗传因素：HLAn环境因素：高碘、压力、污染等n自身免疫因素：Th1免疫异常，TPOAb、TgAb、TSBAb；Fas,FasL,Bcl-2,CD86与其它AIT(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血等)并存n其它：与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤有关TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.Figure1.The TAZ10 transgenic mouse model10 and the immunological basis for Hashimoto thyroiditis.(a)Thyroid follicle and the location of the major thyroid autoantigens:thyroid peroxidase(TPO),thyroglobulin(Tg)and the thyroid-stimulating hormone receptor(TSHR).(b)Immunological mechanisms leading to the spectrum of human autoimmunity with differing pathological and clinical characteristics.Graves hyperthyroidism is caused directly by TSHR autoantibodies that activate the TSHR.Hypothyroidism in Hashimoto thyroiditis is associated with autoantibodies to TPO(and less commonly to Tg),but the relative contributions to thyrocyte damage by autoantibodies,TPO-specific T cells and/or cytokines is unknown.The TAZ10 model of Quaratino et al.shows that TPO-specific T cells are sufficient to induce the histopathological and clinical features of Hashimoto disease.However,how CD8+T cells and cytokines secreted by CD4+T cells contribute to destruction has yet to be determined.T3,triiodothyronine.内容n概 述n流行病学n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室检查和辅助检查n诊断与鉴别诊断n治 疗n预后病理n肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g200g左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄n光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimotosthyroiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithHrthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(C).PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.G:生发中心生发中心P:浆细胞浆细胞H:H-c化生化生C:胶质物胶质物Hrthle-cell:许特尔细胞许特尔细胞,大大嗜酸细胞嗜酸细胞内容n概 述n流行病学n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室检查和辅助检查n诊断与鉴别诊断n治疗n预后临床表现n发病隐匿，早期无特殊表现n颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等n甲状腺功能异常的表现：甲亢:心慌、出汗等 甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等n特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质性肺炎等n合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等GRETINISM:呆小症呆小症;MYEXEDEMA:粘液性水肿粘液性水肿IdenticalmaletwinswithHashimotosthyroiditiswerephotographedatage12.Atage8,theyhadthesameheightandappearance.Duringtheintervening4years,smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped.BiopsyindicatedHashimotosthyroiditisineachtwinsthyroid.内容n概 述n流行病学n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室检查和辅助检查n诊断与鉴别诊断n治疗n预后预后实验室检查和辅助检查n甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常n自身抗体：TPOAb，TgAb明显增高n甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节n核素扫描：分布不均的“破补丁”现象，不作为诊断常规nFNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润甲状腺超声甲状腺超声PathologyofHashimotosthyroiditis.InthistypicalviewofsevereHashimotosthyroiditis,thenormalthyroidfolliclesaresmallandgreatlyreducedinnumber,andwiththehematoxylinandeosinstainareseentobeeosinophilic.Thereismarkedfibrosis.Thedominantfeatureisaprofusemononuclearlymphocyticinfiltrateandlymphoidgerminalcenterformation.FNAB&BiopsyHashimotosThyroiditisThechronicinflammationincludeslymphocytesandplasmacellsFNAB&BiopsyImageDescription:Adenseinfiltrateofplasmacellsandlymphocyteswithgerminalcenterformationisseeninthisthyroid.Cellsoftheindividualcolloidfolliclesoftendisplayabundantpinkgranularcytoplasm,whichisreferredtoasoncocyticchange,inthissetting.ThesecellsarereferredtoasHurthlecellsoroncocytes-thesearemetaplastic.(Oncocytes：嗜酸瘤细胞嗜酸瘤细胞)FNAB&BiopsyFluorescentthyroidscaninthyroiditis.Thenormalthyroidscan(left)allowsidentificationofathyroidwithnormalstable(127I)storesthroughoutbothlobes.Amarkedreductionin127IcontentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimotosthyroiditis(right).实验室检查和辅助检查nRAIU(摄碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平只用于鉴别诊断和病期判断 n过氯酸钾排泌试验：60%患者阳性，因假阳性率过高，一般不用内容n概 述n流行病学n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室检查和辅助检查n诊断与鉴别诊断n治疗n预后诊断n甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节n临床凡患者具有典型的临床表现,只要血中TgAb或TPOAb阳性，就可诊断n表现不典型者,需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即两种抗体用放免法测定时，连续2次结果大于或等于60%以上n同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上n甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值n超声检查对诊断本病有一定意义诊断-诊断标准n典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊nFisher于1975年提出5项指标的诊断方案甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节TgAb或TPOAb阳性TSH升高甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏过氯酸钾排泌试验阳性5项中有2项者可拟诊为HT，具有4项者可确诊Diagnosis of Hashimotos thyroiditis(chronic thyroiditis)t*甲亢表现甲状腺肿大甲减表现和或和或甲状腺功能TPoAb，TgAb甲状腺超声或ECT临床诊断临床诊断HTFNAB确诊确诊HT临床表现典型，抗体升高临床表现不典型，抗体显著升高甲减伴甲状腺萎缩临床诊断ATFNAB确诊ATHashimotosthyroiditis等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程鉴别诊断n结节性甲状腺肿n单纯甲状腺肿nRiedel甲状腺炎(慢性纤维增生性甲状腺炎)nGraves病n甲状腺癌n甲状腺恶性淋巴瘤n无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.化脓性内容n概 述n流行病学n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室检查和辅助检查n诊断与鉴别诊断n治疗n预后治疗-治疗措施n治疗原则n内科治疗n手术治疗n中医中药n局部治疗 治疗-治疗原则n目前尚无法根治n纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺n一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗，可随诊观察n对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者,采用L-T4制剂治疗可减轻甲状腺肿n如有甲减者，则需采用TH替代治疗n一般不宜手术治疗,除非考虑恶性或解除压迫治疗-内科治疗n病因治疗属于自身免疫性疾病一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物可局部使用治疗-内科治疗n合并临床甲减者药物：干甲状腺片、L-T4剂量：干甲状腺片2080mg，L-T425100g原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降甲状腺缩小。老年或有缺血性心脏病者,更小剂量用起始，增加剂量应缓慢每6周复查甲状腺功能（妊娠者每4周复查）治疗-内科治疗n合并亚临床甲减者 TSH在两倍以上需要治疗，同前TSH在两倍以内，评估危险因素 老年人老年人 孕妇及不孕症者孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童生长发育期的儿童 应接受治疗JAMA2004Jan14;291(2):228-38治疗-内科治疗n合并甲亢者 一般不主张抗甲亢药物治疗若用，小剂量、短程、密切复查甲功对症治疗：心得安等不用131I治疗及手术治疗治疗-手术治疗n一般不主张手术治疗n有以下情况考虑手术 高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤 压迫（尤气管）明显，药物治疗无法改善 合并GD，反复发作n术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗治疗-中医中药n中医中药在HT治疗方面积累了丰富的临床经验,有一定的实用价值 治疗-局部治疗n原理：应用糖皮质激素局部注射的方法，抑制甲状腺内部的免疫炎症反应n方法：每次每侧甲状腺叶内部注射地塞米松5mg，每周12次，连续510次为一疗程，可23个疗程n优点：操作简便、副作用小、避免全身糖皮质激素应用的副作用治疗n甲状腺功能正常者，如只有TPO增高，可随访(尤早期者)n饮食：应低碘，高碘饮食可加重HTn不支持常规用糖皮质激素，对HT效果无大差别，预后影响不大n仅抗体阳性的HT孕妇不一定需要治疗，可观察；TSH大于2.5，可慎用L-T4nL-T4有报告可降低抗体水平预后nHT:aoverlifedisease?nHT并非完全不可逆转，部分患者可自行缓解，可能与下列因素有关年轻患者家族史阳性低碘饮食高摄碘率甲状腺肿大明显TSH升高明显最新进展和展望n诊断IL-8：未治疗的HT患者中经SAC刺激PMBC(外周血单核细胞)产生IL-8水平明显较正常对照组升高PET：弥漫性F-18-FDG吸收可提示甲状腺炎，甲状腺的淋巴组织系统的活化可能是导致F-18-FDG吸收的原因，但应注意与甲状腺癌鉴别最新进展和展望n治疗IL-10干扰素单抗环胞素A(CsA)局部注射他汀类药物硒55Thanks中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会