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超声引导下神经阻滞
1、超声引导下神经阻滞n开展神经阻滞的意义对病人全身病理生理影响小完善的镇痛效果削减术后并发症削减阿片药物副作用改善术后恢复质量节省医疗费用n提高胜利率和麻醉效果提高安全性削减局麻药用量缩短起效时间延长阻滞时间提高病人满意度适应范围更广精确超声引导下神经阻滞优点n必备学问—常用的超声探头线阵探头〔高频〕表浅的神经，不超过6cm--颈丛神经、臂丛神经、股神经、闭孔神经--坐骨神经(臀下入路、腘窝入路)--胸椎旁神经阻滞等辨别率高--声束宽度约为一般银行卡厚度凸阵探头(低频〕深层的神经--腰丛、骶丛神经--
2、坐骨神经〔经典入路、转子间入路、前路〕--胸椎旁阻滞扫描范围广，辨别率低n必备学问—四个操作手法P(pressure,加压)--Variousdegreesofpressureareappliedtothetransducerontotheskin.A(alignment,追踪)--Slidingthetransducertodefinethelengthwisecourseofthenerve.R(rotation,旋转)--Thetransduceristurnedtooptimizetheimag
3、eT(tilting,倾斜)--Thetransduceristiltedinbothdirectionsn必备学问—外周神经显微解剖图1.神经外膜2.神经束膜3.神经内膜4.神经纤维束5.基质21534n超声引导注射技巧神经外膜外注射--理想位置神经外膜内，神经束膜外--损伤神经几率较低--深部组织、老年人等超声不能避开--盲探时代主要注射部位--神经刺激仪注射几率较高神经束膜内注药--肯定禁止阻力高？无限的接近神经注射部位沿神经切线方向--注入少量药物，看药液扩大--建立液体空间，调整进针方向平面
4、外技术--可以注入生理盐水，推断针头位置避开同一神经通路二次损伤n临床常用神经阻滞阅历共享下肢部分上肢部分颈丛神经臂丛神经--肌间沟入路--锁骨上入路--肋锁间隙入路--腋窝入路肌皮神经肋间臂神经肘部神经股外侧皮神经股神经隐神经闭孔神经坐骨神经--臀下入路--腘窝入路--前路nnn上肢部分—颈丛阻滞胸锁乳突肌中点外侧，C4N根水平注药观看药液包绕状况膈N主要来源于C4，深丛阻滞留意5ml局麻药即可n颈浅丛阻滞n臂丛神经阻滞--肌间沟入路先找锁骨上N，头侧滑行查找侧卧位，永久避开从内侧穿刺，损伤
5、颈A/VC5-6神经干与中斜角肌之间注入麻药，降低膈N阻滞概率注药观看药液包绕状况，适当调整C7C8难、T1无法阻滞n肌间沟臂丛神经阻滞采纳短轴平面内技术在超声探头的外侧部位皮肤处穿刺，经中斜角肌推动先深后浅，注射局部麻醉药10-15ml，可观看到局部麻醉药的扩大n臂丛神经阻滞--锁骨上入路臂丛中的腰麻？打外围，绕神经显肋骨，避胸膜n采纳短轴平面内技术，从探头外侧穿刺始终保持针与探头共面，使穿刺针始终暴露在超声图像之中针尖深度不能超过第一肋水平针尖接近神经外表时注射局麻药，围绕神经扩大即可，总药量1
6、5-20ml锁骨上臂丛神经阻滞n肋锁间隙〔CCS〕阻滞病人于平卧位，手臂外展90度探头平行于锁骨置于第二肋骨上，外侧靠近喙突从探头外侧进针，注射局麻药20-25mln臂丛神经阻滞--腋窝入路记住解剖位置平面内技术，全程显示针尖轻压闭静脉，注药要回抽血管周技术：桡、正中、尺N肌间沟入路最正确组合，定点阻滞肋间臂神经可以皮下注射外侧外侧n肌皮神经肱二头肌和喙肱肌之间无需阻滞臂内侧皮神经和前臂皮神经n肋间臂神经阻滞胸骨角寻第二肋骨胸小肌和前锯肌之间不走行腋鞘，T2N皮支n上肢外周神经阻滞精准阻滞，效果欠
7、佳时补充尺神经：位置表浅，避开尺神经沟〔尺骨鹰嘴〕注药桡神经：肱骨内侧正中神经：前壁正中，留意动脉，追踪技术n下肢部分—股外侧皮神经阻滞大腿外侧皮肤，减轻止血带反应缝匠肌与阔筋膜张肌之间，寻三角，再追踪仅有脂肪垫包饶，易损伤，尤其产科n股神经阻滞膝关节置换术可能是最痛的骨科手术始终显示股动脉，髂筋膜内，外角进针，水分别技术阔筋膜与髂筋膜之间--生殖股神经股支三合一？髂腰肌n隐神经阻滞感觉神经，用于膝关节手术后镇痛，有利于早期运动缝匠肌下，股动脉外侧---初学者的福音n闭孔神经大腿内侧，尤其是膝关节
8、内侧先找股动脉，往内滑动上下找亮点，加压、倾斜外侧n闭孔神经阻滞选择高频超声探头采纳短轴平面内技术，深度3.5-5cm在耻骨肌深处分为前支和后支，骑跨于短收肌之上n坐骨神经阻滞--臀下入路同时阻滞股后皮神经选择打切线，位置尽量靠近头侧，严防止血带二次损伤股二头肌坐骨神经n坐骨神经阻滞—腘窝入路初学者简单操作阻滞坐骨神经分合处--效果更佳n前路坐骨神经阻滞位置较深，需用低频凸阵探头将探头在股骨小转子水平横置于股骨前内侧短轴平面内技术，探头外侧进针在股动脉、股骨小转子之间，把针尖推动至坐骨神经外表，注
9、射20ml局麻药n病例介绍患者信息：女性，37岁，因“车祸伤后昏迷3小时”入院既往病史：3年前因“二尖瓣狭窄”行“球囊扩张术”诊断资料：1.多发伤：脑损伤，双肺挫裂伤，左股骨远端粉碎性骨折，骨盆粉碎性骨折2.失血性休克手术方式：左股骨远端骨折切开复位内固定术n股神经阻滞闭孔神经阻滞股外侧皮神经阻滞坐骨神经阻滞nn患者：男性，85岁，糖尿病、高血压10余年，血压最高200/90mmHg，拟行“右足第4、5趾扩创术”nn椎旁阻滞〔PVB〕交感神经阻滞、消除应激反应显著削减阿片药物用量抗凝治疗病人仍
10、可考虑改善呼吸功能/循环稳定/PONV少/尿潴留少早期康复训练/快速恢复/改善生活质量/缩短住院日n椎旁阻滞适应证剖胸手术乳腺手术肝、胆手术泌尿外科手术疝气手术四肢手术外伤，慢性痛苦n2021/11/24nnnnnnTAP阻滞nn腹直肌鞘阻滞n总结安全永久是第一位---看清左右再动手---超声引导尽量避开神经损伤解剖，解剖，解剖超声解剖学与相应的解剖学相吻合---局部解剖、断层解剖、3D解剖---超声下的2D平面图形解剖学好超声没有捷径---勤学苦练，内外兼修---善思善行，华丽蜕变
11、n
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