循证护理在气管切开护理中的应用.docx

循证护理在气管切开护理中的应用【摘要】 目的 通过对气管切开术后患者并发症的循证护理，采取有效的干预措施，以减少并发症的发生，提高患者术后的生活质量，寻求一种新的护理途径。方法 通过对4例气管切开术后患者现存及潜在并发症的临床评估，应用循证护理的概念和实施步骤加以具体指导，制订干预措施。结果 4例患者经过有效的循证护理干预，无并发症发生，继发感染率降低，生存率增高。结论 循证护理改变了临床护士以往以经验和感觉为主的习惯和行为，运用可利用的最适宜的护理研究依据，根据护理人员的个人技能和临床经验，结合患者的实际情况、价值观和愿望，对气管切开术患者采取最佳的护理措施，提高了气管切开患者的成活率，降低并发症的发生率。同时，促使护士主动学习，促进专业知识的更新，从而提高护理质量。【关键词】 循证护理；气管切开 气管切开是临床技术和治疗危重症患者的重要措施之一。作为有创的人工气道，其呼吸道的管理极为重要，也是临床工作中最难解决的问题。循证护理是以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中，发现问题，寻找现有最好证据，评价和综合分析所得证据及正确应用结果，以指导护理实践的理论和方法。目前，随着护理学科的发展，循证护理正逐步被应用于临床实践中。运用循证护理对气管切开患者实施有效的护理措施，能够最大限度地减少气管切开患者继发感染的几率。 1 临床资料2005年3月2007年6月，收治气管切开患者4例，男3例，女1例，气管切开原因：2例为脑梗死后遗症导致呼吸反射障碍患者，1例为重症肺部感染年老体弱患者，因咳嗽机制差，易致下呼吸道分泌物阻塞，给予气管切开以预防肺部并发症的发生，1例为颅脑外伤患者。 2 循证护理实践 循证问题 病情监测并记录，包括意识、瞳孔、生命体征、气管切开部位的评估、心电监测、各种检验结果等。循证支持 根据以上问题，分析气管切开后继发感染的原因多为：气管切开损伤了气道黏膜和上呼吸道的正常功能，病菌侵入引起下呼吸道感染；气管切开处护理不当引起局部感染；空气传播、交叉感染、工作人员带菌以及吸痰操作不规范造成污染和气管内膜的损伤均可造成和加重肺部感染。因此，加强气管切开管理成为预防感染的重要环节。护理干预 上述循证的结果，使护士们了解并掌握了气管切开继发感染的原因，采取以下的预防措施。防止空气传播 空气传播是引起呼吸道感染的一个重要方面，空气中微生物的污染程度直接决定呼吸系统感染率的高低，因此控制空气微生物的含量非常重要1。首先，要控制出入人员数量，减少人员流通量。其次，通风是减少空气中致病微生物有效而简单易行的办法，每天定时开窗通风23次，2030 min/次，条件许可也可采用机械通风。紫外线照射消毒空气方法简便易行，照射2次/d，30 min/次，地面湿式清扫4次/d，如被呕吐物、分泌物或粪便污染时，使用浓度为500 mg/L含氯消毒液擦拭。每月定期做空气细菌监测，室内温度保持在20 22 ，湿度保持在50%60。加强口腔护理 口腔有适宜各种微生物生存的温度、湿度、营养，口腔中存在各种真菌、支原体、病毒、原虫、细菌等，因此，必须做好口腔护理，防止病原体下移引起呼吸道感染。口腔护理至少23次/d，选择合适的漱口液，有真菌感染时涂抹制霉菌素。加强气管切开口的护理 气管切口的内套管清洗消毒3次/d，对带管6个月以上的患者，每6个月更换1次气管套管，切口周围皮肤保持干燥清洁并消毒3次/d，切口T形敷料在无菌技术操作下，更换3次/d，敷料污染后，随时更换。换下的污染敷料放入黄色污物袋内，密闭运送焚烧2。咳嗽反射强烈者，气管切开口纱布常被痰液、湿化液污染，可首先常规覆盖灭菌纱布于切口处，然后在一次性气管套管外直接套入灭菌纸巾，用胶布固定于纱布上，以防纸巾移动，此法在患者的舒适度及医疗成本上有很大的改善，且不会增加切口的感染率3。每天两次用灭菌生理盐水彻底清洁切口后，用45%氧气距切口1 cm处，对准切口直吹20 min，氧疗完毕，用两层无菌纱块覆盖切口。保持气道通畅 定时翻身、拍背，促使痰液排出。保证空气湿化，自主呼吸者套管口覆盖双层湿纱布，保持湿润，以湿化干燥空气，防止尘埃和异物坠入呼吸道，更换纱布至少2次/d，污染时及时更换。此外，地面洒水，暖气片上放置水槽、喷雾等，均可保持室内空气湿化。适量气道湿化的方法有间歇气管内滴药、持续气管内滴药和雾化吸入。湿化气道时，注意观察痰液的量、色、味和黏度，若湿化不足，分泌物浓缩而黏稠，若湿化过度，分泌物稀薄而量多4。根据有关文献5将痰液黏稠度分为：1度，痰如米汤，容易咳出；2度，痰的外观黏稠，需用力咳出；3度，痰的外观明显黏稠，呈黄色，吸痰时痰液黏附在管壁上不易咳出。当发现痰液呈3度时，应增加气管内滴药的次数和量，从每4 h/次，每次2 ml，增加到2 h/次，每次3 ml，或雾化吸入4 h/次，使痰液性状在12 h内得到明显改善，痰液黏稠度降至2度以下。每日湿化既要保持痰液稀薄易于咳出，同时肺底也不能因湿化过度，而出现啰音。雾化吸入器可参考张佩君等6的改良雾化器，效果较好。吸痰：吸痰用具每人1套，口腔、气管用物分开，吸痰盘24 h更换消毒1次，必要时随时更换。吸痰时使用无菌生理盐水，吸痰管1次1换，不得重复使用。吸痰时严格无菌操作，每次吸痰不超过15 s，吸痰前后增加给氧浓度，以防憋气和缺氧。吸痰时，吸痰管插到有效深度，做到轻、提、转、快、稳，以便于彻底吸净四周及导管下口的痰液，气囊放气前后及时吸净口腔分泌物，以防吸入性肺炎。严格消毒呼吸道治疗器械，雾化器、湿化瓶、呼吸机管道是常用的呼吸道治疗器械，用500 mg/L含氯消毒液浸泡消毒后晾干备用。雾化器要一做到人一用一消毒，用后干燥保存，包括贮水槽、药罐。吸氧用的湿化瓶每日更换，消毒后再用。湿化瓶加水时，应弃去原来剩余水。使用中的呼吸机管道，水槽的水24 h更换1次，定期细菌培养。严格洗手制度 任何正常人皮肤上都有细菌存在7，其中有少数致病菌，如金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌等，在正常人皮肤上，不致引起感染，若一旦转移到人体易感部位，如伤口、肺部或泌尿生殖器等部位，尤其是重症患者极易引起感染，为减少人与人之间的传播，洗手非常重要。因此，在接触患者前后，从患者的污染部位到清洁部位时，处理污染物品后，接触清洁或无菌物品前，进行无菌操作前后均需严格洗手，必要时在清洗后用快速手消毒液进行擦拭消毒，定期做手的细菌培养。合理使用抗生素 抗生素使用不合理，可造成二重感染。因此，在使用抗生素时，必须定时细菌监测，至少每周1次，以指导临床应用有效抗生素。严禁滥用抗生素。加强营养摄入，提高机体抵抗力 气管切开患者有经胃肠道内营养与深静脉置管肠外营养两种营养治疗途径：经胃肠道营养治疗：患者需要营养补充时，应首先推荐经口胃肠道营养。除具有操作简便、价格低廉、不良反应少、耐受性好等优点外，更重要的是符合正常生理要求。经胃肠道营养治疗需要有功能完整的胃肠道系统，不恰当可引起腹泻、误吸入呼吸道等并发症。不能经口进食者，可采用鼻饲，但进食的内容和量将受到限制。经胃肠道营养治疗的并发症包括机械性、胃肠道和代谢性三个方面。机械并发症有胃管插入气管、导管阻塞、胃内容物误吸甚至吸入性肺炎，发生率约为%。预防胃内容物误吸的方法是适当抬高患者头部和调整导管位置，减少机械通气因素引起的反应。经常检查胃内的残留量，特别是有胃潴留倾向的患者。胃肠道并发症有恶心、呕吐和腹泻。腹泻的原因主要是由于乳酸缺乏和脂肪吸收不良。如果腹泻量大、次数多，应停止肠道营养12天，待腹泻停止后，再缓慢恢复肠道营养。也可使用止泻药物。如停用肠道营养，应用止泻药后，腹泻仍持续存在，而患者又必须营养治疗时，可用肠外营养。代谢并发症主要有水中毒、脱水、电解质紊乱和高碳酸血症。静脉营养治疗：对于病情危重不能进食，或胃肠功能差，易致渗透性腹泻，特别是呼吸衰竭气管切开机械通气患者，可采用胃肠外营养疗法。经周围静脉或中心静脉导管输入，在大多数情况下可以满足患者全面的营养需求，从而可能替代肠道营养，有效地改善并维持机体的营养状态。根据病情不同，静脉营养的方式也不同，一种是完全肠外营养，即所有的营养素均经静脉输入。常用的TPN途径有经外周静脉和经中心静脉两种，途径选择取决于营养液的剂型、成分、渗透压以及外周静脉的条件等。TPN只有当肠内营养无法达到营养支持目的或因治疗需要暂不能肠道喂养时才考虑。另一种静脉营养方式则是在患者胃肠道补充不足的情况下的添加补充。由于患者已有一定胃肠道补充的基础，静脉营养的成分和量可以减少，如微量元素可不必补充，电解质和维生素的种类亦可减少，热氮物质的输入量也应相应减少。这种静脉营养对机体全身代谢的扰乱较小，不良反应很少发生，使用和调节也很方便。 3 体会通过对4例气管切开患者采用循证护理的方法，取得了满意效果，无一例发生并发症及继发感染。EBN的开展，使护理活动由被动变主动，促使护理人员对实际工作中存在的问题积极主动地查阅文献，并且通过讨论，制订出最适合患者的护理方案。通过深入细致地开展护理活动，在护理活动中不断发现问题、解决问题，使护理人员提高护理服务质量的同时，也提高了综合素质。EBN不仅仅是一种理念，它是高科技时代，护理顺应时代发展的必然产物，是新的医学模式下护理实践的工作模式。EBN的实践是最好的临床护理实践，强调以临床实践中的问题为出发点，将科研结果与临床经验、患者需求相结合，解决患者的实际问题，从而提高护理质量。EBN的实施，对护理综合考虑患者实际情况的能力，提出了更高的要求。在护士制订实施护理计划同时，要充分体现患者的实际情况、价值观及愿望，使患者乐意接受，参与实施，提高依从性。应用循证护理，促进护士自觉、主动学习，在实践中寻求问题，及时汲取现代化的医学护理信息，在最短的时间内获取最佳的实证依据，针对性、有效性、科学性地提出护理措施，改变了护士以往以经验和感觉为主的习惯和行为，提高了护士的观察力、判断力、理解力、解决问题的工作能力，促进了护士综合素质的提高，使护理实践更科学，为患者提供的服务更人性化，从而提高整体护理服务水平。 【参考文献】 1 卫文革.气管切开患者医院感染的防护.实用医技杂志，2006，13：40-44. 2 应立英，任蔚虹，徐群燕，等.气管切开口加用灭菌纸巾的可行性研究.中国实用护理杂志，2006，22：44-45.3 黄梅生.氧疗法用于气管切开术后长期套管留置.实用护理杂志，2000，16:42.4 黎建敏.气管切开术后预防下呼吸道感染的护理进展.中国实用护理杂志，2006，22:65-67.5 田沈平.气管切开常规护理卡在预防痰痂形成中的应用.中华护理杂志，2003，38:308.6 张佩君，袁乐意，廉亚君.改良雾化吸入器在气管切开病人中的应用.中华护理杂志，2004，39：726.7 刘麒，胡咏汶.不同气管切开套管常见并发症的比较研究.中国实用护理杂志，2006，22:32-33.