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亚低温治疗重型颅脑损伤病人的临床监护
【摘要】 目的　探讨亚低温治疗重型颅脑损伤的监测方法以及并发症的预防和护理措施。方法　对30例重型颅脑损伤患者实施亚低温治疗及监护，观察患者治疗过程中的并发症、致残率和病死率，并与未使用亚低温治疗的30例重型颅脑损伤患者进行对照分析。结果　治疗组致残率和病死率明显低于对照组。结论　对于重型颅脑损伤患者及时、有效地采用亚低温治疗和精心的护理，能明显提高患者的治疗效果。
【关键词】 颅脑损伤；亚低温；治疗；护理
　　近年来，随着亚低温治疗颅脑损伤的实践研究不断深入，亚低温的脑保护作用再次引起国内外学者的关注，经实践研究及临床应用已证明［1］，亚低温能显着减轻颅脑损伤后神经功能障碍和脑组织的病理损害，降低脑氧耗量，保护血脑屏障功能，减轻脑水肿，从而明显降低重型颅脑损伤的病死率和致残率，改善预后。我院2003年1月～2005年12月采用亚低温治疗30例重型颅脑损伤病人，取得了满意效果。现报道如下。
　　1　资料与方法
　　一般资料　本组重型颅脑损伤患者60例，格拉斯哥昏迷评分(GCS)＜8分。且无其他脏器的合并症或功能衰竭,均经神经系统及头颅CT检查明确诊断。其中，男46例，女14例，年龄11～67岁。主要损伤类型：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤等。将入院的60例患者随机分为两组，各30例，治疗组行亚低温治疗，对照组为常规治疗。治疗组男21例，女9例，平均年龄为岁，入院时GCS平均分；对照组男25例，女5例，平均年龄岁，入院时GCS平均分。两组年龄和GCS比较差异无显着性，具有可比性。
　　治疗方法　治疗组入院后24h内实施亚低温治疗，使用HGT-2000型亚低温治疗仪，头部使用冰帽，冰毯置于背下，进行全身持续性降温。同时采用冬眠Ⅰ号即氯丙嗪50mg加异丙嗪50mg加杜冷丁100mg加生理盐水50ml微泵静脉泵入，亚低温治疗初期，注入速度稍快，以8～10ml/h泵入，待肛温降至35℃时，注入速度稍减慢，改为2～4ml/h维持，并随时根据心率、血压、有无寒战等情况调节注入速度，以保持患者处于昏睡状态，四肢肌张力无增高，皮肤无毛孔收缩，无寒战，生命体征稳定的最小剂量为佳。每小时使体温下降℃～1℃，温度控制在32℃～35℃，持续时间维持3～10天。连续监测体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度。每1～2天测血气分析、血糖、血电介质等。复温：采用自然复温，先撤去冰帽、冰毯，让体温自然恢复，平稳缓慢地复温，平均每4h升高1℃，整个复温过程持续12h以上，防止复温过快，出现复温性休克、颅内压“反跳性”增高而导致治疗失败。Yamamoto M等［2］报道亚低温病人快速复温是一个有害过程，复温后应控制体温在35℃～36℃，并且常规方法控制颅内压。当病人体温恢复℃～37℃后，维持稳定于该温度，并开始逐渐减少冬眠合剂的用量，最后停用冬眠合剂。对照组按常规治疗。
　　2　亚低温病人的监护及并发症的防治
　　体温的监护　在亚低温治疗病人中，体温监测是一个重点项目，临床上应用亚低温治疗时测量脑温非常困难，有人用鼻温、腋温及肛温综合判断。肛温与脑温的差异为℃［2,3］。故我们采用肛温作为颅内温度的间接指标,而将腋下温度作为参考指标。肛温维持在32℃～35℃，即能达到低温脑保护效果［3,4］。在整个亚低温治疗期间，持续动态地严密监测患者的腋温和肛温的变化并记录，严禁体温勿高勿低，保持体温的恒定。体温高于35℃，则效果差；低于32℃，易出现并发症。为了维持病人体温在32℃～35℃范围，护理上我们注意了以下几点：①冬眠药物适量。根据病人情况及时调整冬眠药物用量和时间，严防寒颤发生。治疗组有6例患者在降温后出现寒战，及时调整冬眠药剂量，同时减缓降温速度，经上述处理，寒战症状消失。②物理降温恰当。根据降温效果随时调整预置温度，维持亚低温治疗仪工作正常，调节室内温度为18℃～22℃。③需鼻饲时饮食温度30℃～32℃为宜或不能超过当时体温。
　　循环功能的监护　进行亚低温治疗的病人，体温过低、过深，都易引起心血管功能紊乱，如心率下降、血压下降及各种心律失常，严重时可出现室颤而死亡［5］。故亚低温期间应严密观察心电图改变及血压、心率、脉搏的变化，治疗组病例中有3例发生心律失常，主要表现为心动过速、心动过缓等。6例发生血压下降，经对症处理后恢复。我们认为在使用亚低温治疗时应注意：①一般心率维持在60次/min以上，平均血压在11kPa比较安全，对70岁以上的患者和原患有严重心脏疾病的患者，慎用亚低温治疗；②严格控制降温与复温速度，注意在低温治疗中控制肛温稳定，使之不低于32℃，易出现呼吸、循环功能异常，若低于28℃，易出现室颤；③观察平均动脉压并维持在，保证心肌供血；④患者最好取平卧位，不能让患者突然坐起、激烈翻动和搬动，否则易出现循环不良、体位性低血压。若患者出现肌肉紧张、面色苍白、四肢冰冷、发绀、血压下降、心律不齐时，说明循环功能障碍，应立即停用冬眠合剂并保温。
　　呼吸功能监护　保持呼吸道通畅和供氧：低温可以引起呼吸减慢，换气量和潮气量下降，甚至呼吸抑制，加之中枢镇静剂和镇痛剂对呼吸中枢的抑制作用；因此在低温治疗过程每30～60min观察并记录患者的呼吸频率及节律的变化，呼吸中枢抑制过度(呼吸慢至6～8次/min)时，立即减量或停用冬眠合剂，必要时用呼吸机支持呼吸。本组11例病人亚低温治疗期间均使用过呼吸机支持呼吸。同时加强呼吸道的管理，防止肺部感染。据报道［6］；亚低温治疗组所有患者，在治疗后1周均出现了不同程度的肺部干、湿性罗音。由于冬眠后的患者咳嗽反射及吞咽反射减弱，痰液不易排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、呕吐物易进入呼吸道，故极易造成肺部感染。因此，在护理过程中应注意：①保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道的分泌物，供给足够氧气，维持血氧饱和度在95%以上；② 严密观察呼吸的频率、节律、动脉血气分析的变化，使用呼吸机的患者应注意各种参数的监测，定时监测动脉血气分析，根据血气分析的结果调整呼吸机参数；③根据医嘱正确使用抗生素，定期进行呼吸道分泌物的细菌培养，并做药敏试验，以便有针对性使用敏感药物进行抗感染治疗；④重视人工气道的管理：注意人工气道湿化，维持呼吸道粘膜的正常排痰功能，掌握好吸痰时机，清除呼吸道分泌物，把定时吸痰改为按需吸痰，防止呼吸道分泌物潴留，预防肺部感染；⑤严格无菌操作，吸痰管每次更换，每次吸痰前从气管套管内滴入湿化液3～5ml，吸痰后再滴入3～5ml；⑥常规给予超声雾化吸入。
　　胃肠功能监测及消化道出血的观察及护理　由于低温状态可使凝血功能、凝血原时间和促凝血酶原时间延长，加之重型颅脑损伤常因丘脑—脑干—迷走神经功能障碍而发生神经源性溃疡引起消化道出血。因此，应早期留置胃管观察胃液颜色、性质及pH变化；尽早给予肠内营养，加强营养补充，增强病人抵抗力。出血之前病人多有呼吸异常、缺氧、呃逆等现象，一旦发现出血征象应立即报告医生给予相应处理，并做好配血、输血、止血等准备。
　　其他
　　电解质的监护　亚低温治疗重型颅脑损伤患者早期高钠血症的发生率为６５%，低钾血症的发生率为67%［7］。本组有６例病人出现高钠血症，１１例出现低钾血症。故应注意电解质的变化，定时监测电解质，依监测报告结果及时调整水电解质，前者予以补液限钠，后者则予以补钾后，除1例病人反复出现低钾血症难以纠正外，其余患者很快得以纠正。
　　冻伤、压疮　亚低温期间皮肤血管收缩，血液循环差，抗压力降低，易并发冻伤和压疮。因此，应加强皮肤的护理，如有使用冰袋应加布袋，每半小时移动部位1次，仔细观察冰袋放置处的皮肤循环情况，每小时翻身１次并按摩受压部位，翻身时动作轻稳，防止体位性低血压。本组无一例病人发生冻伤和压疮。
　　3　结果
　　两组病死率比较　两组患者治疗10天，随访3个月，治疗期间治疗组死亡5例，其中2例死于呼吸功能衰竭，1例死于急性肾功能衰竭，2例死于多脏器功能衰竭。对照组死亡12例，治疗组病死率低于对照组(χ2=,)。
　　两组GCS和格拉斯哥预后评分(GOS)比较　治疗结束时治疗组GOS评分低于对照组()，随访3个月治疗组GOS评分也显着低于对照组，见表1。
　　4　讨论

　　实验证明［6］，体温每下降1℃，脑血流量平均减少％，脑脊液压力平均下降％，体温降至30℃，脑代谢率仅为正常体温时的50％左右，脑脊液压力较降温前低56％，从而增加脑对缺氧的耐受性，达到脑保护作用，因此，亚低温治疗不但能有效减轻创伤后的脑损害反应，而且能促进神经细胞功能恢复。亚低温治疗的可能并发症有各种心律失常、血压下降、血粘度增加、血小板减少及肺部感染、消化道出血、电解质紊乱、复温后颅内压“反跳”性增高等［8］，我们体会此类并发症的发生率不高，多可经对症治疗后或复温后逐渐消失，不会对机体产生严重影响。
　　表1　两组治疗随访期GCS和GOS评分比较　
　　总之，我们认为亚低温治疗是安全、有效的方法，而且实施越早越好，使用合理，能使病人安全平稳渡过脑水肿高峰期，避免由脑水肿引起的继发性脑损害及内环境紊乱引起的生命体征不稳，从而对降低病死率，改善预后和减轻患者的伤残(GOS降低)，具有肯定的疗效。而重视低温治疗期间的监测和护理，进行全面的监测和良好的护理是成功实施亚低温治疗的关键所在。
【参考文献】
　　［1］　江基尧.颅脑创伤临床救治指南［M］.上海：上海第二医科大学出版社，2003：12-13.
　　［2］　Yamamoto M, Mamarou CR, Stifel MF, et al. Neuroprotective effect of hypothermia on neuronal injury in diffuse traumatic brain injury coupled with hypoxia and hypotension ［J］. J Neuro Trauma,1999，16(6):487-500.
　　［3］　魏晨斌，魏德，任红弟.亚低温综合治疗42例重型颅脑外伤临床观察［J］.福建医药杂志，2000，22：64.
　　［4］　张迅，李拴德.亚低温治疗在颅脑损伤中的应用［J］.创伤外科杂志，2000，2：250.
　　［5］　王军,常红.亚低温治疗重型颅脑损伤的新进展及监护［J］.中国实用护理杂志，2004，20(10)：51-52.
　　［6］　王敏，王传秋，朱娅萍.亚低温治疗重型颅脑损伤的监测和护理［J］.实用临床医药杂志，2005，9:32-34.
　　［7］　何碧，余理.亚低温治疗重型颅脑损伤的并发症［J］.中华现代外科杂志，2005,2:252-253.
　　［8］　只达石，张赛.亚低温对急性重型颅脑损伤病人治疗机理及临床疗效研究［J］.中华神经外科杂志，2001，17(6)：316-320.