内分泌疾病实验诊断技术新进展.pptx

内分泌疾病实验诊断技术内分泌疾病实验诊断技术湘雅三医院内分泌科湘雅三医院内分泌科 莫朝晖莫朝晖o激素测定的技术激素测定的技术o甲状腺疾病实验室检查甲状腺疾病实验室检查o肾上腺皮质与髓质功能检查肾上腺皮质与髓质功能检查o影像学检查影像学检查o分子生物学技术分子生物学技术激素测定的技术激素测定的技术l放射性核素标记放射性核素标记 放射免疫分析法RIA 1959年Yalow 免疫放射分析 IRMA 1968年Malesl酶免疫分析（酶免疫分析（EIA）酶联免疫吸附分析（ELISA）1971年荷兰学者Weeman 和瑞典学者Engvall 酶联免疫荧光分析法、BAS 等l荧光免疫分析法（荧光免疫分析法（FIA）、时间分辩荧光免疫）、时间分辩荧光免疫分析法（分析法（TRFIA）l发光免疫分析法发光免疫分析法 化学发光免疫分析法（化学发光免疫分析法（CLIA）电化学发光免疫分析法电化学发光免疫分析法 生物发光免疫分析法生物发光免疫分析法l免疫多聚酶联反应（免疫多聚酶联反应（IPCR）等：）等：1992年年 灵敏度可达灵敏度可达10-21、特异性高特异性高l高效液相色谱分析高效液相色谱分析l毛细管电泳法毛细管电泳法激素测定的技术激素测定的技术激素测定的技术激素测定的技术l光谱分析技术：光谱分析技术：光谱法、紫外光谱法、原子吸收光谱法、荧光谱法、紫外光谱法、原子吸收光谱法、荧光光谱法、火焰光谱法、化学、生物发光光光光谱法、火焰光谱法、化学、生物发光光谱法谱法l放射受体分析放射受体分析甲状腺疾病实验室检查甲状腺疾病实验室检查血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定TT4、TT3、FT4和和FT3甲状腺素甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌全部由甲状腺分泌 三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸（T3）20%20%直接来自甲状腺直接来自甲状腺,80%,80%在外在外周组织中由周组织中由T T4经脱碘代谢转化而来经脱碘代谢转化而来 T T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式是甲状腺激素在组织中的生物活性形式 循环循环T T4约约99.98%99.98%与特异的血浆蛋白相结合与特异的血浆蛋白相结合 甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白（TBG）6075%甲状腺素结合前白蛋白甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)1530%白蛋白白蛋白(ALB)10%10%游离游离T4T4（FT4）仅约仅约0.02%0.02%循环中循环中T3约约99.7%特异性与特异性与TBG结合结合游离游离T3(FT3）约）约0.3%结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 l直接反映甲状腺功能状态直接反映甲状腺功能状态l不受血清不受血清TBG浓度变化影响浓度变化影响总总T4（TT4）、总）、总T3（TT3）为结合型与游离型之和）为结合型与游离型之和。正常成人血清正常成人血清 TT4水平为水平为64154 nmol/L（512 g/dl）TT3为为1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL）不同实验室及试剂盒略有差异不同实验室及试剂盒略有差异多采用竞争免疫测定法多采用竞争免疫测定法趋势趋势 非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记替代核素标记正常成人血清正常成人血清 FT4为为925 pmol/L（0.71.9 ng/dL）FT3为为2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL）不同方法及实验室差异较大不同方法及实验室差异较大将游离型激素与结合型激素进行物理分离后将游离型激素与结合型激素进行物理分离后高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值 目前尚无可行的测定目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法的标准参照方法目前大多数临床实验室测定目前大多数临床实验室测定FT4和和FT3所采用方法所采用方法(免疫测定或指数法免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素，并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响称为称为“游离激素估计值游离激素估计值”更为合适更为合适即即FT4E和和FT3E蛋白质浓度高时蛋白质浓度高时 FT4E过高估计过高估计FT4蛋白质浓度低时蛋白质浓度低时 FT4E过低估计过低估计FT4免疫测定中的标记抗体法（免疫测定中的标记抗体法（labeled antibody methods）是目前）是目前FT4和和FT3自动化测定中应用最多的方法自动化测定中应用最多的方法在某些情况下（如妊娠时）建议使用在某些情况下（如妊娠时）建议使用游离游离T4指数（指数（FT4I）和游离）和游离T3指数（指数（FT3I）FT4I=TT4T3U，FT3I=TT3T3UT3U为血清为血清T3树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值（Thyroid Hormone Binding Ratio,THBR）*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上 应参加全国或相应各省市的中心质控应参加全国或相应各省市的中心质控TT4、TT3 反映甲状腺功能状态最佳指标反映甲状腺功能状态最佳指标 甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢甲亢 TT3增高常较增高常较TT4增高出现更早增高出现更早 TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感 T3型甲亢诊断主要依赖于型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高可不增高 T4型甲亢诊断主要依赖于型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高可不增高甲减甲减 TT4降低更明显，早期降低更明显，早期TT3可正常可正常 许多严重的全身性疾病可有许多严重的全身性疾病可有TT3降低降低 TT4在甲减诊断中起关键作用在甲减诊断中起关键作用 凡是能引起血清凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，对测定结果，对TT4的影响较大的影响较大使使TBG增高而导致增高而导致TT4和和TT3测定结果假性增高的因素：测定结果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遗传性妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症增多症某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使使TBG降低而导致降低而导致TT4和和TT3测定结果假性降低的因素：测定结果假性降低的因素：低蛋白血症、遗传性低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症缺乏症多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素有上述情况时应测定游离甲状腺激素 血清血清FT4和和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差测定敏感性和特异性较好，稳定性较差 目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平反映真正的游离激素水平疾病影响：血清疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性症、内源性T4抗体及某些抗体及某些NTI(如肾衰）等如肾衰）等药物影响：胺碘酮、肝素等药物影响：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英钠、利福平等苯妥英钠、利福平等 FT4TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标测定仍是判断甲状腺功能的主要指标TSH测定方法 主要方法主要方法 灵敏度灵敏度 功能功能 （mU/L）第一代第一代 RIA 12 诊断临床甲减诊断临床甲减 无法诊断甲亢无法诊断甲亢第二代第二代 IRMA 0.10.2 可以诊断甲亢可以诊断甲亢第三代第三代 ICMA 0.010.02第四代第四代 TRIFA 0.001*第二代第二代 敏感敏感TSH（sTSH）测定）测定 第三、四代第三、四代 超敏超敏TSH（uTSH）测定）测定建议选择第三代以上的建议选择第三代以上的TSH测定方法测定方法TSH正常值参考范围正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值值0.42.5 mIU/L建议将血清建议将血清TSH上限降低到上限降低到2.5 mIU/L（未达成共识）（未达成共识）TSH值值0.10.4 mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注需关注TSH正常值参考范围的调整及变化正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的各实验室应当制定自己的TSH正常范围正常范围美国临床生物化学学会（美国临床生物化学学会（NACB）建议）建议:正常人：正常人：120例、严格筛选例、严格筛选 甲状腺自身抗体阴性（甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb）无甲状腺疾病的个人史和家族史无甲状腺疾病的个人史和家族史 未触及甲状腺肿未触及甲状腺肿 未服用除雌激素外的药物未服用除雌激素外的药物 TSH测定的临床应用测定的临床应用甲状腺疾病的筛选：甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病诊断亚临床甲状腺疾病监测原发性甲减监测原发性甲减L-T4替代治疗替代治疗 TSH靶值靶值 0.22.0 mIU/L 0.53.0 （老年人）（老年人）监测分化型甲状腺癌（监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗抑制治疗 TSH靶值靶值 低危患者低危患者 0.10.5 mIU/L 高危患者高危患者 0.1美国甲状腺学会（美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006)低危患者低危患者 指手术及指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行润，治疗后第一次行131I全身扫描（全身扫描（WBS）时未见甲状腺外）时未见甲状腺外131I摄取。摄取。高危患者高危患者 指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131I清除治疗后清除治疗后131I全身扫描（全身扫描（WBS）时可见甲状腺外）时可见甲状腺外131I摄取摄取。甲状腺功能正常的病态综合征（甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）患者患者TSH检测：检测：建议采用较宽的建议采用较宽的TSH参考范围参考范围(TSH0.0210mIU/L)并联合应用并联合应用FT4/TT4测定测定中枢性甲减的诊断：中枢性甲减的诊断：原发性甲减当原发性甲减当FT4低于正常时，血清低于正常时，血清TSH值应大于值应大于10mIU/L，若若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减不适当不适当TSH分泌综合征的诊断：分泌综合征的诊断：甲状腺激素水平增高而甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，正常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定TPOAb、TgAb和TRAbTPOAb一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体（一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体（IgG型为主）型为主）诊断自身免疫性甲状腺疾病诊断自身免疫性甲状腺疾病可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关高度纯化的天然高度纯化的天然/重组的人重组的人TPO作为抗原作为抗原RIA、ELISA及及ICMA，敏感性和特异性明显提高，敏感性和特异性明显提高阳性切点值（阳性切点值（cut-off value）变化很大）变化很大各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异TPOAb测定的临床应用测定的临床应用诊断自身免疫性甲状腺疾病诊断自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病的危险因素自身免疫性甲状腺疾病的危险因素在干扰素在干扰素、白介素、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因或锂治疗期间出现甲减的危险因素素在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素Downs综合征患者出现甲减的危险因素综合征患者出现甲减的危险因素妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素流产和体外授精失败的危险因素流产和体外授精失败的危险因素TgAb一组针对一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体不同抗原决定簇的多克隆抗体认为认为TgAb对甲状腺无损伤作用对甲状腺无损伤作用Tg和和TgAb均是高度异质性的，测定方法的标准化极其困难均是高度异质性的，测定方法的标准化极其困难测定方法经历与测定方法经历与TPOAb相似的改进，敏感性显著增高相似的改进，敏感性显著增高TgAb测定的临床应用测定的临床应用自身免疫甲状腺疾病的诊断自身免疫甲状腺疾病的诊断 意义与意义与TPOAb基本相同基本相同 抗体滴度变化与抗体滴度变化与TPOAb具有一致性具有一致性TRAb广义的广义的TRAb至少有三大类：至少有三大类：TSH受体抗体（狭义受体抗体（狭义TRAb）：也称）：也称TSH结合抑制免疫球蛋白（结合抑制免疫球蛋白（TBII)。TRAb阳性提示存在针对阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，不能说明抗体受体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能。具有刺激或抑制功能。TSH刺激抗体（刺激抗体（TSAb)：具有刺激：具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。病的致病性抗体。TSH刺激阻断抗体刺激阻断抗体（TSBAb)：具有占据：具有占据TSH受体、阻断受体、阻断TSH与受体与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和和TSBAb交替出现的交替出现的现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化。现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化。TRAb测定方法：测定方法：测定测定TRAb(指指TBII)）采用放射受体分析法）采用放射受体分析法(RRA)，为，为目前大多数临床实验室常规检测的项目目前大多数临床实验室常规检测的项目测定测定TSAb和和TSBAb采用生物分析法，通常仅用于研究采用生物分析法，通常仅用于研究工作工作检测方法的敏感性、特异性均不够理想检测方法的敏感性、特异性均不够理想预测预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高病缓解的敏感性和特异性均不高TRAb测定的临床应用测定的临床应用有助于初发有助于初发Graves病及病及“甲状腺功能正常的甲状腺功能正常的Graves眼病眼病”的诊断。的诊断。对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗，抗体阴性的预测意义不大。体阴性的预测意义不大。对于有对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。儿或新生儿甲亢的可能性。甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。血清血清Tg水平升高与以下三个因素有关：水平升高与以下三个因素有关：甲状腺肿甲状腺肿 甲状腺组织炎症和损伤甲状腺组织炎症和损伤 TSH、hCG或或TRAb对甲状腺刺激对甲状腺刺激Tg测定测定用于血清、甲状腺囊液及针刺活检标本用于血清、甲状腺囊液及针刺活检标本血清血清Tg测定技术比较困难，受测定技术比较困难，受TgAb存在影响存在影响IMA 应用多于应用多于RIAIMA有许多优点，但比较容易受有许多优点，但比较容易受TgAb干扰，使结果偏低干扰，使结果偏低建议：建议：TgAb阳性患者选择阳性患者选择RIA IMA仅用于仅用于TgAb阴性患者阴性患者任何方法均不能完全避免任何方法均不能完全避免TgAb对测定的干扰，使结果过高对测定的干扰，使结果过高或过低。或过低。血清血清Tg测定的临床应用测定的临床应用l非肿瘤性疾病非肿瘤性疾病评估甲状腺炎的活动性评估甲状腺炎的活动性 炎症活动期血清炎症活动期血清Tg水平增高。水平增高。诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症 特征为血清特征为血清Tg不增高不增高分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（DTC）l血清血清Tg主要作为诊断为主要作为诊断为DTC的肿瘤标志物的肿瘤标志物用于甲状腺全切除术及用于甲状腺全切除术及131I 清除治疗后随访，监测复发清除治疗后随访，监测复发具有很高的敏感性和特异性具有很高的敏感性和特异性前提：前提：TgAb阴性阴性降钙素测定降钙素测定测定测定（calcitonin）甲状腺滤泡旁甲状腺滤泡旁C细胞是循环成熟降钙素（细胞是循环成熟降钙素（32氨基酸）主要来源，但氨基酸）主要来源，但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素甲状腺髓样癌（甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺滤泡旁）是甲状腺滤泡旁C细胞的恶性肿瘤，约细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的占甲状腺癌的5%。C细胞增生（细胞增生（HCC）可以是）可以是MTC微小癌的微小癌的早期组织学发现。早期组织学发现。成熟降钙素是成熟降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相关最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相关RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素正常基础血清降钙素值应正常基础血清降钙素值应10 ng/L(pg/ml)激发试验（激发试验（Provocative Test）协助早期诊断）协助早期诊断C细胞异常：细胞异常：当基础当基础CT仅轻度增高（仅轻度增高（100ng/L）时，手术前证实）时，手术前证实MTC诊断诊断 在在RET阳性携带者发现阳性携带者发现C细胞病细胞病 手术前监测手术前监测RET阳性儿童阳性儿童 手术后监测肿瘤复发手术后监测肿瘤复发 无法进行遗传学检查时无法进行遗传学检查时肾上腺皮质与髓质实验室检查肾上腺皮质与髓质实验室检查ACTHo血浆中血浆中ACTH浓度低、含多种裂解成分，测定技术要求高浓度低、含多种裂解成分，测定技术要求高o现可用单克隆抗体检测有关片段现可用单克隆抗体检测有关片段 、及其前体、及其前体o有明显昼夜节律高峰在有明显昼夜节律高峰在610时时:Cushing S早期早期o可用可用RIA、IRMA、ICMA、TIFA法法o意义：意义：ACTH ：原发性肾上腺皮质功能减退、：原发性肾上腺皮质功能减退、Cushing 病、病、异位异位ACTH综合症等综合症等 妊娠时妊娠时ACTH ACTH ：垂体功能不全、非：垂体功能不全、非ACTH分泌性垂体瘤、肾上腺分泌性垂体瘤、肾上腺瘤（非依赖瘤（非依赖ACTH、医源性、医源性 Cushing S）、皮质醇测定皮质醇测定昼夜节律：上午最高、午夜最低昼夜节律：上午最高、午夜最低 应激时可比正常高应激时可比正常高24倍倍o血总皮质醇测定血总皮质醇测定o血游离皮质醇测定血游离皮质醇测定o皮质醇节律测定皮质醇节律测定测定方法：可用测定方法：可用RIA、IRMA、ICMA、TIFA法法。意义：意义：Dullaart 对下丘脑对下丘脑-垂体疾病诊断阳性符合率垂体疾病诊断阳性符合率:8AM皮质醇皮质醇63.9%，4PM25.9%，24小时尿小时尿游离游离23.5%,CRH兴奋试验兴奋试验60.5%。Cushing Syndrom早期往往表现早期往往表现ACTH、皮质醇、皮质醇节律消失节律消失血浆肾素活性和血管紧张素血浆肾素活性和血管紧张素-醛固酮醛固酮o检查前停用有影响的药物检查前停用有影响的药物12周周o普通进食普通进食,钠摄入量中等钠摄入量中等34g/do醒后位卧位醒后位卧位 测定方法测定方法:同前同前 意义意义:高血压鉴别诊断高血压鉴别诊断 先天性肾上腺皮质增生症等先天性肾上腺皮质增生症等血浆醛固酮和肾素活性比值血浆醛固酮和肾素活性比值血浆醛固酮和肾素活性比值血浆醛固酮和肾素活性比值2020，或醛固酮或醛固酮或醛固酮或醛固酮15 ng/dl,15 ng/dl,原醛可能原醛可能原醛可能原醛可能男，62岁，高血压，因乏力9月入院尿中激素及其代谢产物测定尿中激素及其代谢产物测定o尿游离皮质醇测定尿游离皮质醇测定o尿尿17-羟、羟、17-酮酮o尿醛固酮测定尿醛固酮测定测定方法测定方法:化学比色法、化学比色法、HPLC、RIA 等等o通常收集通常收集24小时尿小时尿 o 注意有多种因素的影响注意有多种因素的影响o 应激情况尿游离皮质醇可增高应激情况尿游离皮质醇可增高o尿尿17-羟、羟、17-酮正常范围较大，儿童随年龄而增高，老年人酮正常范围较大，儿童随年龄而增高，老年人较中年低，肝病或消耗性病较低；单纯肥胖可增高、较中年低，肝病或消耗性病较低；单纯肥胖可增高、肾上腺皮肾上腺皮质癌可显著增高质癌可显著增高儿茶酚胺测定儿茶酚胺测定o检查前停用有影响的药物检查前停用有影响的药物o精神状态影响结果、放松平静卧位取血精神状态影响结果、放松平静卧位取血o冷试管收集血标本，立即入冰冷试管收集血标本，立即入冰o尿儿茶酚胺测定通常收集尿儿茶酚胺测定通常收集24小时尿小时尿 o所报告的儿茶酚胺表示是游离的儿茶酚胺所报告的儿茶酚胺表示是游离的儿茶酚胺o放松状态放松状态NE基础水平也常不断变化、夜间较低基础水平也常不断变化、夜间较低o对嗜铬细胞瘤诊断意义：间隙期可正常或稍高对嗜铬细胞瘤诊断意义：间隙期可正常或稍高尿儿茶酚胺代谢产物测定尿儿茶酚胺代谢产物测定VMA测定方法较简单测定方法较简单检查前禁用有荧光的食物或某些药物检查前禁用有荧光的食物或某些药物测定方法：化学法测定方法：化学法SIFA、HPLC尿尿VMA升高与嗜铬细胞瘤符合率升高与嗜铬细胞瘤符合率80%生化检查 灵敏度 特异性血浆游离MNs 99%89%(包括NMN和MN)血浆CA 84%81%尿CA 86%88%尿分馏MNs 97%69%尿总MNs 77%93%24小时尿VMA 64%95%Lenders研究结论结论：结论：血浆游离血浆游离MNsMNs是最佳是最佳生化检测生化检测指标指标 病例1女，52岁，因腹痛、恶心、呕吐、发现左侧腹部肿块1天入院，血压122-150/64-86mmHg。入院后查24小时尿VMA升高：413.4umol/d。血钾3.8mmol/L，立位RAAS检测示正常反应。皮质醇节律正常：左肾上腺肿块约10.56.6 9.4cm,平扫37HU,增强58HU病理切片结果：（左侧）符合肾上腺嗜铬细胞瘤，区域有囊性变，肿瘤浸破薄膜侵犯周边肾上腺病理切片结果：（左侧）符合肾上腺嗜铬细胞瘤，区域有囊性变，肿瘤浸破薄膜侵犯周边肾上腺皮质，提示有恶性潜，需密切追观复查。免疫组化：皮质，提示有恶性潜，需密切追观复查。免疫组化：Vimt+EMA+S-100+CgA+Syn+HCK-LCK-。影像学检查影像学检查l传统影像学检查传统影像学检查 x线线 B超超 CT、MRIl 核素显像技术：反应内分泌腺的功能和代谢状况核素显像技术：反应内分泌腺的功能和代谢状况 照相照相 SPET：PET：可动态观察肾上腺、甲状腺等功能变化和可动态观察肾上腺、甲状腺等功能变化和 代谢过程，具有定量、定时的优点。代谢过程，具有定量、定时的优点。l其他其他:DEXA 骨密度测量骨密度测量 QCT 定量测定和立体观察定量测定和立体观察 激光共聚焦扫描激光共聚焦扫描老年人骨质量降低老年人骨质量降低-检测方法检测方法微微CT+有限元分析有限元分析(FEA)老年人脊椎微老年人脊椎微CT显示的骨质疏松并不显著显示的骨质疏松并不显著有限元分析发现其压力变形所需应力有限元分析发现其压力变形所需应力1%红色代表的应力最高，蓝色代表应力较低红色代表的应力最高，蓝色代表应力较低高分辨外周定量高分辨外周定量CTA/B两个患者脊椎面积两个患者脊椎面积BMD相同相同微微CT骨小梁和皮骨小梁和皮 质骨结构存在本质差异质骨结构存在本质差异 WuXP，LiaoEY，etal.OsteoporosInt2010BurghardtAJ,LinkTM,MajumdarS.High-resolutioncomputedtomographyforclinicalimagingofbonemicroarchitecture.ClinOrthopRelatRes.2011;469(8):2179-93.女性绝经后胸部侧位女性绝经后胸部侧位X线片线片下部胸椎压缩性骨折下部胸椎压缩性骨折骨折致胸廓畸形骨折致胸廓畸形椎体椎体BMD正常正常微微CT C为患者为患者1;D为患者为患者2，微，微CT三维重建三维重建患者的骨小梁分布极不均匀患者的骨小梁分布极不均匀皮质骨多孔性更明显皮质骨多孔性更明显 X线照片线照片 定量定量CT 微微CT 有限元分有限元分析析分子生物学技术分子生物学技术l染色体与染色体检查染色体与染色体检查:染色体数目与结构的异染色体数目与结构的异常常l基因诊断与基因治疗基因诊断与基因治疗 病例二湘雅三医院内分泌科l 中年男性，头痛、腹痛为主，精神、食欲差，体重下降。l 体查：血压明显升高。l B超、CT显示：腹部多脏器病变，肝脏、胰腺及肾脏均有囊性变，同时有小脑的血管母细胞瘤。诊断o嗜铬细胞瘤？支持点：明显的血压升高，消瘦 不支持点：24小时尿VMA正常（无特异性）腹部B超及外院CT均显示双侧肾上 腺病变，腹部多脏器病变。诊断o多发性内分泌腺瘤病（MEN）？o某疾病综合征？o支持：多脏器病变 Von Hippel-Lindau（VHL）综合征讨论oVHL综合征是一种常染色体显性遗传病。Von Hippel于1895年首先报道了家族性视网膜血管瘤病 1926年Lindau 报道了家族性视网膜血管瘤同时伴小脑和腹腔脏器病变的病例 发生率约为1/3600001/500000讨论o基本组成分为两部分:视网膜、脑干、小脑或脊髓的血管母细胞瘤 腹腔脏器病变(嗜铬细胞瘤、肾囊肿或肾细胞癌、胰腺囊肿等)讨论o诊断标准（一）：视网膜和中枢神经系统两个以上不同部位的血管母细胞瘤或一个血管母细胞瘤伴有腹腔器官的病变而作出临床诊断。诊断标准（二）：腹脏器官两个以上的病变或有家族史的患者有一个上述病变也要考虑该病的可能讨论o家族性血管母细胞瘤是VHL综合征的标志,其中小脑的血管母细胞瘤和肾脏透明细胞癌常为本病最常见的致死原因。患者平均寿命是49 岁。讨论oVHL 综合征是由VHL 基因突变所引起。其基因是一个抑癌基因,位于染色体3P25 区,编码一种含有214 氨基酸,分子量为30 ku 的细胞蛋白。VHL编码的蛋白参与构成一种多蛋白复合体,可以负性调节低氧诱导的如血管内皮生长因子(VEGF)等相应mRNA 的表达。VHL基因的突变可造成该蛋白功能丧失,VEGF 表达升高而发生血管母细胞瘤讨论oVHL综合征临床表现多样，常易造成漏诊。对于该病早期诊断和治疗尤为重要，应做到的是尽早发现肿瘤，彻底切除，肿瘤良性，或虽属恶性但尚无播散，预后较好。讨论o本例患者腹部B超检查发现胰腺、肾脏及肝脏囊性变，肾上腺双侧病变，CT显示小脑血管母细胞瘤，符合VHL综合征的诊断标准。如能进行VHL的基因检测，将对诊断更有帮助。鉴于患者坚决要求放弃进一步检查和治疗，未能完善。