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慢性阻塞性肺疾病并早期呼吸衰竭患者无创通气的护理
【摘要】 目的：评价慢性阻塞性肺气肿(COPD)并早期呼吸衰竭应用无创通气的护理效果。方法：83例COPD患者经应用BiPAP无创呼吸机鼻罩或面罩无创通气治疗。结果：83例患者经正确指导佩戴鼻、面罩，治疗中严密观察和精心护理，无一例呼吸机相关性肺炎等并发症发生。结论：无创通气简便易行，依从性好，护理难度相对低，减少了气管插管或气管切开的危险因素，降低了并发症的发生。
【关键词】 机械通气；无创；慢性阻塞性肺气肿；呼吸衰竭；护理
慢性阻塞性肺气肿(COPD)患者由于长期低氧血症和高碳酸血症及酸中毒，使呼吸肌功能受损，导致肺泡处于低通气状态，易因多种诱发因素导致Ⅱ型呼吸衰竭，机械通气治疗的主要目的是辅助患者呼吸，减少呼吸肌做功，有利于改善呼吸肌由低通气引起的一系列病理生理反应［1］。我科自2002年10月至2005年5月应用双水平气道正压无创通气，具有不干扰自主呼吸，既增加通气量又可改善氧合，减轻呼吸肌疲劳，提高肺顺应性，减少气管插管和气管切开的并发症，疗效好［2］，现将护理体会报告如下。
　　1 临床资料
　　1．1 一般资料
　　83例患者，男23例，女40例，年龄53岁~86岁，平均年龄岁，83例患者中均有Ⅱ型呼吸衰竭，其中10例处于浅昏迷状态。
　　1．2 治疗方法
　　83例患者常规综合治疗，同时应用BiPAP呼吸机面罩无创通气，S/T方式，IPAP 8 cm H2O～18 cm H2O，EPAP 4 cm H2O，f 12次/min～16次/min。并根据患者舒适度和氧合情况，逐步提高IPAP和PEEP，保持动脉血氧饱和度＞90%或动脉氧分压在60 mmHg以上。面罩通气时间依患者病情及肺部功能状态持续或间歇使用，同时进行全身抗生素治疗、气道湿化，鼓励咳嗽、咳痰，必要时翻身叩背或振动排痰机排痰，严重者辅以支气管镜下吸痰或支气管肺泡灌洗。本组患者面罩通气时间为40 h~640 h，平均(197±135) h。
　　1．3 治疗结果与不良反应
　　83例患者治疗前均表现为呼吸急促，呼吸频率＞24次/min；浅昏迷10例，意识模糊、嗜睡36例；其余患者意识清楚，但有不同程度球结膜水肿，颜面、四肢末梢紫绀。全部给予全身综合治疗联合无创面罩机械通气，部分患者效果不佳后改用其他方法：4例患者予以支气管镜经口鼻气管插管，4例患者因一般情况差、肺部感染严重并发多器官功能衰竭死亡，其余患者通气量显着改善，意识转清，颜面、四肢末梢紫绀现象好转，说话、进食、咳嗽活动不受限制。动脉血气分析：患者入院时动脉血气结果均示缺氧和CO2潴留，行无创通气后pH值较快改善至正常范围,PaO2显着上升,PaCO2明显下降，见表1。平均住院 d，无创面罩辅助通气抢救成功率%。表1 无创面罩机械通气前后动脉血气分析变化情况
有56例患者初期对BiPAP呼吸机治疗不理解有抵触，42例患者出现漏气，12例患者出现胃胀气，1例患者出现面颊部皮肤损伤，无1例发生呼吸机相关性肺炎等并发症。
　　2 护理
　　2．1 通气治疗前护理
　　2．1．1 心理护理
　　由于BiPAP呼吸机是一种新型呼吸机，有些患者对其缺乏了解，往往表现出怀疑、紧张、焦虑、恐惧心理而拒绝治疗，因此心理护理和正确指导显得格外重要。陆爱玲［3］对15例拒绝或未能坚持无创机械通气治疗患者进行问卷调查发现，有1/3的患者认为没有必要使用无创呼吸机，2/3患者担心使用呼吸机治疗后产生依赖性，而不接受治疗，上机前应做好解释工作，对患者和家属应解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，并逐步延长使用时间以利于患者适应。对于未接受无创通气患者，使用鼻罩需一个适应的过程，要尽可能加强对患者解释说明工作，让患者主动配合治疗，以获得最大效果，治疗前指导患者如何放松，按自主呼吸的节律平静呼吸［1］。王军［4］对30例使用呼吸机患者需要的调查分析发现，患者最迫切需要是与护士进行沟通，采用患者和护士双方认可的沟通方式能减轻患者的担心与不适，增加患者的安全感以及对护士的信任感，既有利于建立良好的护患关系，又能使患者做到积极的配合。
　　2．1．2 选择合适的鼻面罩并正确佩戴
　　根据患者脸型大小选择合适的面罩，戴面罩时，要松紧适宜，以两侧系带各能放一小指为宜，太松容易漏气，太紧易引起患者不适。
　　2．1．3 体位
　　患者治疗时可取半卧位、坐位，为避免胃内容物返流，尽量减少平卧位，但要使头、颈、肩在同一水平面上，头略向后仰，保持气管通畅，防止枕头过高，影响气流通过，降低疗效，对于颜面部水肿患者尽量采取半卧位或坐位。
　　2．1．4 保持呼吸道通畅
　　用棉签蘸温开水清洗鼻腔，清除口腔分泌物。根据患者病情进行适时吸痰［5］，实施无创面罩通气患者痰液或食道分泌物大多积聚上咽部，取14号～16号一次性吸痰管，由面罩侧孔插入10 cm～15 cm吸痰,吸痰前后均要求100%纯氧吸入1 min～2 min。同时为防止气道干燥，设置吸入湿度为相对湿度100%，温度30℃～35℃，并辅以翻身、叩背、振动排痰机应用，必要时纤支镜气管下吸痰，经以上措施本组患者无一例因气道引流不畅致感染加重。
　　2．1．5 试机检查
　　检查气流及BiPAP各管道连接是否漏气，运转功能是否良好，湿化器内无菌蒸馏水至标线处，水温在30℃～35℃。
　　2．2 治疗中护理
　　2．2．1 通气机监测
　　通气机的主要功能是维持有效的通气量，在使用中护士应严密监测机器工作情况，各部件衔接，监听运转声音并根据病情变化及时判断排除故障，观察患者自主呼吸频率、节律与通气机是否同步，潮气量是否恰当，同时观察漏气量、吸气压力水平、压力上升时间等指标，如患者平静，表明同步、不同步应及时处理。
　　2．2．2 血气监测
　　血气分析是通气治疗的重要监测指标，上机2 h测血气分析，根据结果调整参数，若PaCO2下降过快，表明通气过度，PaCO2下降过慢表明通气不足，应及时调整IPAP参数。
　　2．2．3 严密观察病情，保持呼吸道通畅
　　患者呼吸与呼吸机是否同步，监测患者神志、瞳孔、血压、心率、呼吸的变化，出现异常及时处理。出现咳嗽、咳痰时，可停机5 min～10 min，让患者将痰液咳出［6］，以免影响通气效果，另一方面可预防自发性气胸发生。
　　2．2．4 并发症观察及护理
　　面罩压迫皮肤损伤，本组患者有1例发生面部损伤，经涂用红霉素、百多邦软膏痊愈。应用面罩过程中每餐可停用 h，停用时可对面罩压迫皮肤按摩，促进局部血流循环，也可定期更换不同类型面罩，减少单一的压迫；漏气、口腔干燥、胃胀气，这些情况发生是由于面罩佩戴不当，面罩与接口连接松脱，患者张口呼吸、自主呼吸与呼吸机不同步等。因此，对于意识清醒的患者用鼻呼吸，脱罩间歇时间不易过长；对于面颊部极度消瘦的患者，在颊部与面罩之间酌情用棉花垫衬托，以减少漏气和皮肤压迫，鼓励患者多饮水，2 500 ml/d~3 000 ml/d，减少张口呼吸，尽量少讲话。
　　3 通气治疗后护理
　　3．1 吸氧
　　氧疗的目的能最大程度提高氧合血红蛋白浓度，改善组织缺氧，防止和逆转缺氧所致的组织和器官功能障碍。COPD患者每天持续吸氧15 h以上，浓度为30%，坚持1 a或更长时间，患者可以提高全身和呼吸道局部的免疫能力，减少急性呼吸道感染的机会。运动耐力有了明显的提高，减少了肺动脉高压，推迟和防止肺心病的发生和发展。在氧疗期间，配合各种药物治疗，如止咳、去痰、平喘、消炎药物，使呼吸道尽可能通畅，有利于发挥氧疗最大效果。
　　3．2 营养支持
　　COPD患者的营养状况与康复快慢及预后有着密切关系，营养不良可以引起呼吸肌质量、力量和耐力降低，因缺氧的通气驱动降低，损害全身免疫防御机制，增加感染的危险性。COPD患者的营养特点为尽量减少CO2产生的饮食，因机体处于缺氧情况时，将超速氧化脂肪和糖原，糖原酵解产生乳酸，导致CO2排出量增加，换气量增加，呼吸负担加重。对无合并症患者，每餐的合理比例为蛋白质占总热量的18%，脂肪占32%，碳水化合物占50%，维生素及微量元素约占%。在调配膳食时做到色鲜味美，少量多餐，增进食物，促进吸收，通过合理调配膳食后，患者疲劳感减轻，增强了免疫功能，减少并发症发生，加速疾病康复。
　　3．3 终末呼吸机处理
　　呼吸机管道和湿化瓶应用500 g/L健之互浸泡30 min，面罩应用丹尼尔皮肤消毒剂喷洒消毒，呼吸机主机的空气过滤膜应用清水冲洗、晾干，装好呼吸机备用。
　　4 讨论
近年来，无创通气应用于各类呼吸衰竭，尤其是COPD并早期呼吸衰竭的应用更加广泛。COPD并早期呼吸衰竭患者的年龄一般较大,有一定基础疾病,肺功能差,且呼吸中枢驱动能力及感受能力均低下,对吸氧及高碳酸血症的反应也随之降低［7］，同时由于呼吸肌易疲劳及氧输送利用障碍,易引起严重的CO2潴留及缺氧。经口鼻面罩BiPAP呼吸机治疗2 h～24 h内明显改善动脉血气，使PaO2升高，PaCO2下降，酸血症得到纠正，呼吸困难也较为迅速好转。
应用无创机械通气较有创机械通气具有体积小、携带方便、操作简单、减少患者局部创伤和呼吸机相关性肺炎［8］、有利于患者语言交流和经口进食、降低患者住院费用等优点，但也存在患者配合不当、漏气、胃胀气、面部压伤、痰液清除效果差等缺点，这些需要医护人员提高通气技术，严密观察病情，及时采取护理措施：消除家属和患者的思想负担，使其做好配合工作，提高依从性［9］；选择合适面罩，固定不易过紧，每日正常进食，减少面罩持续压迫，防止面部压伤的发生；胃部胀气的患者采取右侧卧位［10］，配合较好者可佩戴鼻罩，对胃部胀气明显不缓解者，可给予持续胃肠减压，饮食中减少碳水化合物的摄入；通气间歇时加强拍背，协助排痰，保证气道通畅［11］，必要时，在患者耐受的情况下可行体位引流；对于鼻塞的患者，可用呋嘛滴鼻液、洗必泰鱼肝油滴鼻液滴鼻；治疗期间应严密观察病情，必要时立即采取有创机械通气。
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