Bartter综合征8例临床分析.docx

Bartter综合征8例临床分析 【摘要】 目的 探讨Bartter综合征的临床诊断及治疗。 方法 对8例成人Bartter综合征的临床资料进行回顾性分析。 结果 8例成人 Bartter综合征患者均表现为乏力，其特征为低血钾，代谢性碱中毒，血清肾素活性、血管紧张素及醛固酮水平升高，而血压正常，肾活检提示肾小球旁器细胞增生。补钾是主要治疗措施。 结论 成人出现双下肢乏力，低血钾，高尿钾而血压正常时需考虑到本病，行醛固酮检测可帮助诊断，必要时行肾穿刺活检。治疗上包括补钾、补镁、醛固酮拮抗剂、前列腺素合成酶抑制剂等。【关键词】 成人 Bartter综合征 诊断 治疗【Abstract】 Objective To investigate the clinical diagnosis and therapy of Bartters syndrome . Methods 8 cases of Bartters syndrome in adults were retrospectively analyzed. Results The common manifestation of eight cases of Bartters syndrome was fatigue. Bartters syndrome was characteristic of hypokalemia, metabolic alkalosis, elevations of plasma renin activity, serum angiotersin and aldosterone and juxtaglomerular apparatus hyperplasia. Supplementation of potassium chloride was mainly the therapeutic measure. Conclusions Bartters syndrome should be suspected in adults with fatigue of low extremities , hypokalemia, hyperkaleura, and normal blood pressure. Aldosterone detection could help diagnosis, kidney biopsy if necessary. The therapy includes potassium supplementation ,magnesium supplementation, aldosteron antagonist, prostaglandin E synthase inhibitor,etc.【Key words】 Bartters syndrome Diagnosis TherapyBartter综合征是1962年由Bartter首先报道的一组临床综合征。其临床特征是严重的低钾血症、代谢性碱中毒、肾素中等程度或明显增加，但是血压正常无水肿，肾活检显示肾小球旁细胞增生并肥大。作者对8例诊断为Bartter综合征住院病人的临床表现，实验室检查及治疗等进行了分析。1 对象与方法一般资料 经我院病案室计算机检索自20002006年住院确诊为Bartter综合征的成年发病病人8例，其中男6例，女2例，年龄1965岁。方法：全部患者测定血尿电解质及血气分析，行卧立位醛固酮试验,测定血浆中肾素活性、血管紧张素、醛固酮水平，并行双肾B超、双侧肾上腺B超或CT检查。4例患者接受了肾活检。2 结果临床表现：8例患者均以“低血钾原因待查”收治入院。8例患者均以反复四肢乏力为首发症状，其中伴有四肢关节酸痛1例，头晕1例。病程个月，最短20天，最长18年。血压均正常mmHg。实验室检查：生化检查：正常平衡盐饮食下,8例病人均有低钾血症，病程中最低血钾为mmol/l，其中3例患者多次血镁偏低。24h尿钾mmol/l,均有尿钾排泄增多，符合血钾/l时，24h 尿钾25mmol,血钾/l时，24 h尿钾20mmol的标准。血氯有3例降低，血钠、血钙均正常。8例患者入院时血气分析示：PH(),HCO3-()mmol/l,SBE(),均符合代谢性碱中毒。激素测定：肾素血管紧张素醛固酮卧位及立位试验：肾素卧位为ng/, 立位为ng/,血管紧张素卧位为pg/ml,立位为pg/ml,醛固酮卧位为pg/ml,立位为pg/ml。其中4例卧立位醛固酮正常范围，但在正常高值，其肾素、血管紧张素均明显增高。余4例均有肾素、血管紧张素、醛固酮增高。8例患者甲状腺功能、血ACTH、皮质醇均未见异常。影像学检查 8例患者均行双肾B超检查，2例双肾B超可见肾脏囊肿，1例肾上腺CT可见右侧肾上腺稍增粗。肾活检 4例患者均行B超引导下肾穿刺活检，4例有明确的肾小球旁器细胞增生，符合Bartter综合征表现；余4例未做肾活检。治疗 8例患者均给予补钾治疗，每日补钾量为38g,同时口服消炎痛或扶他林，合用安体舒通片20mg，2次/d。其中3例合用潘南金2#，3次d。表1 Bartter综合征患者的临床资料和生化特征注：血血管紧张素正常范围：卧位(/ml),立位(/ml);血肾素正常范围:卧位(/),立位(/);血醛固酮正常范围:卧位(59-199pg/ml),立位(65-296pg/ml). 3 讨论 Bartter综合征临床以低血钾性代谢性碱中毒、血浆肾素活性增高、血压正常、肾小球旁器增生为特点，临床罕见。发病率/106，50%为5岁以前发病，女性多于男性。多见于儿童，表现为身体发育迟缓，智力低下者。成人发病较少见，临床表现轻，多有双下肢乏力。作者分析成年发病8例，显示平均年龄为岁，仅有1例5岁时发病，男女比例3：1，临床上均有下肢乏力。肾活检是诊断Bartter综合征重要可靠的依据，特征性改变为肾小球旁细胞增生。文献报道肾素免疫反应阳性的肾小球旁器的数目是正常人的10-17倍。本组中有4例均符合高PRA和 ALD血症，2例虽血ALD水平不高但经活检确诊；余2例ALD不高者其 PRA及 AT-均显着增高。故从资料分析来看，本组中有4例经肾活检确诊，余4例缺乏病理学证据者依据临床表现、低血钾、血压不高、高PRA及ALD血症，并排除引起低血钾的其他原因，如肾小管酸中毒，呕吐，使用利尿剂等而确诊。 本病病因不明，目前普遍认为是一种常染色体隐性遗传肾小管疾病，是由于基因突变造成亨氏袢升支粗段离子转运蛋白和离子通道缺陷而引起氯化钠重吸收障碍，继发高肾素、高醛固酮血症和肾小球旁器增生与肥大，进而引起低钾和代谢性碱中毒，有家族遗传性。已经证实NKCC2、ROMK、CLCNKB三种基因缺陷与Bartter综合征有关。近来又发现2种蛋白及基因位点的突变可导致Batter综合征：bartin、casR。故据基因型不同临床可将其分为三种类型，：新生儿期的Bartter综合征，是由NKCC2和 ROMK两种基因编码的突变导致的，即和型Bartter综合征，多伴有高尿钙症和肾尿钙盐沉着，产生羊水过多、早产和发育迟缓等症状。Gitelman综合征：多发现于儿童或青少年，可伴有手足抽搐、低尿钙、低血镁，是由位于远曲小管噻嗪类敏感Na+、Cl-共同转运体基因SLC12A3 突变所致的。经典型Bartter综合征是由CLC-Kb基因编码的突变导致的，即型Bartter综合征。过去曾有人认为Gitleman综合征是BS的一个特殊变异型，目前据基因定位可进一步区分出GS。现已证实，BS的致病基因位于15q15-q21，而GS则为于16q13。本文8例患者中7例为成人发病，据文献报道，GS伴有低血镁及高尿镁，常见于青少年或成年后，病情较轻。除肌无力外，肌肉麻木、手足搐搦较常见，生长发育不受影响。而小儿期发病者多有身体发育迟缓，智力低下。根据本文8例患者的临床表现和实验室检查结果，其中有3例患者有低血镁，血钙正常，考虑可能为Gitelman综合征，但BS与GS肾脏病理均示肾小球旁器增生，肾活检不能鉴别，故进一步鉴别可行遗传学检查。 治疗以补钾为主。本组8例患者均予补钾治疗，同时使用抗醛固酮类药物如安体舒通、氨苯喋啶，以及环氧合酶抑制剂，如消炎痛，扶他林等。其中3例低血镁患者加用潘南金，血镁恢复正常， 血钾高于/l，疗效可靠。 本组资料显示：BS成人儿童均可发病，成人发病的Bartter 综合征可能以Gitleman 综合征多见。当出现有下肢乏力，低血钾，高尿钾而血压正常时需考虑到本病，进一步予醛固酮、肾素检查，必要时行肾穿刺活检。目前治疗以补钾为主，可联合应用消炎痛、安体舒通片，低血镁患者可加用潘南金，定期复查血钾、血镁及24h 尿钾。有条件需行基因方面的检测以进一步分型指导治疗。【参考文献】 1 蒋季杰.现代肾病学.北京:人民军医出版社,2001,8:702705. 2 Amirirlak I, Dawson KP. Bartter syndrome: anJ Med, 2000,93:207215.3 Guay-Woodford LM. Bartter Syndrome:Unraveling the pathophysiologic Enigma. Am J Med, 1998,105:151161.4 Shaer AJ. Inherited primary renal tubular hypokaloaia:a review of Ggitelman and Bartterj MED sci,2001,322(6):316332.5 Zelikoviesalt-losing tubulopathies:an evolvingDial Transplant,2003,18:16961700.6 Simon DB,Nelson-Willians C,Bia MJ, et al. Gitelman variant of Bartters syndrome, inherited hypokalemic alkalosis,is caused by mutations in the thiazide-sensitiveGenet,1996,12:2430.