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易误诊的脱髓鞘假瘤10例临床分析
【摘要】 目的探讨脱髓鞘假瘤的误诊原因及鉴别诊断。方法回顾性分析临床疑为脑占位病变而病理诊断脱髓鞘病、或者临床考虑脱髓鞘病而病理不支持或诊断脑肿瘤的10例病例的临床病史、辅助检查、影像学资料以及组织病理学表现，并行α1AT、CD3、CD20、CD45RO、CD68、CD79α、κ、λ、GFAP、NF和Vimentin免疫组织化学染色以及PAS、髓鞘(LFB)和轴突组织化学染色。结果临床主要表现为头痛、肢体抽搐、意识障碍、言语不能和视物模糊，腱反射活跃；5例脑脊液潘氏试验阳性；4例脑电图弥散性θ波增多。MRI表现为不完全的环形增强和明显占位效应的增强肿块，周围脑实质水肿，相邻脑室受压，2例累及胼胝体。组织病理学检查显示胶质细胞增生，多量单核巨噬细胞浸润，病变中央坏死，淋巴细胞血管套结构。组织化学染色可见髓鞘脱失，单核巨噬细胞吞噬髓鞘，轴突仍保存。免疫组织化学染色反应性胶质细胞GFAP阳性，大部分淋巴细胞CD3和CD45RO阳性，单核巨噬细胞α1ACT、CD68阳性。结论不典型临床表现的脱髓鞘假瘤诊断应结合临床病史、实验室检查、影像学和病理学特点综合分析，避免误诊。
【关键词】 脱髓鞘疾病 脑肿瘤 磁共振成像 病理学 诊断 鉴别
中枢神经系统脱髓鞘假瘤也称为瘤块样脱髓鞘病，不是一种真性的肿瘤，而是一种特殊类型的炎性疾病，临床表现为脑实质占位和神经系统功能缺损，影像学表现为伴有瘤周水肿的占位性效应，常被误诊而进行手术。病理活检取材局限时诊断困难。笔者回顾性分析2000年9月～2007年1月10例脱髓鞘病的临床病史、辅助检查结果、影像学资料、组织病理学表现以及免疫组织化学、组织化学染色特点，旨在进一步提高脱髓鞘病的诊断水平。
1对象与方法
对象神经外科手术切除存档标本，临床疑
为脑占位性病变而病理诊断脱髓鞘病，或者临床考虑脱髓鞘病而病理诊断不支持或病理诊断脑肿瘤的10例病例。
方法回顾性分析临床病史和脑脊液等辅助性检查、影像学资料，病理科常规存档切片，并重新进行组织化学染色：PAS、固绿髓鞘染色和轴突染色；免疫组织化学染色：α1AT、CD3、CD20、CD45RO、CD68、CD79α、κ、λ、GFAP、NF和Vimentin，每次染色均设有阳性及阴性对照。
2结果
临床资料10例患者主要临床资料见表1。
辅助性检查脑脊液检查5例均潘氏试验阳性；红细胞数(5～54)×106 L-1，白细胞数(1～52)×106 L-1。4例行脑电图检查示，弥散性θ波增多。
影像学资料
病变部位和形态单发病灶者8例，病变 cm× cm～ cm× cm，主要位于相邻侧脑室的额叶、顶叶和颞叶的脑实质内，团块状、圆形或不规则肿块伴或不伴囊性变，2例累及胼胝体体部或膝部；多发病灶者2例，病变1 cm×1 cm～2 cm× cm，位于相邻于侧脑室的双侧额顶叶内，斑片状。
病变信号及病灶周围情况9例行MRI检查，均呈长T1长T2异常信号。单发病灶者肿块边界模糊，局部脑沟变浅，周围脑实质水肿，相邻脑室受压，占位效应明显(图1)，其中2例中线结构右移；多发病灶者边界不清，周围水肿带较小呈小片状，未见脑室受压，占位效应不明显。1例仅CT检查，4例同时CT检查，CT值15～96 Hu，平扫见肿块呈低密度灶或高低混杂低密度影，边界清楚，增强后病灶有所强化，周围可见低密度的水肿带。
增强扫描情况单发病灶者增强扫描后病灶呈不均匀强化的异常信号影，边缘呈不完全的环形增强，强化的囊壁厚薄不均，外侧可见水肿带分布(图2)；多发病灶者无明显强化。表110例脱髓鞘疾病的主要临床资料
病理学资料
组织病理形态学表现8例单发病灶者脑组织疏松，反应性胶质细胞增生(图3A)，核大深染，多量单核巨噬细胞浸润(图3C)，细胞质丰富，红染颗粒状，部分呈泡沫状；周围可见散在分布的肥胖型星形细胞；大小不等的胶质斑痕散在分布，病变中央坏死(图E)，血管周围及脑实质内多量淋巴细胞浸润，并围绕血管成袖套样结构(图3F)。2例多发病灶者，反应性胶质细胞轻度增生，单核巨噬细胞和淋巴细胞散在分布。
组织化学染色病灶内均可见不同程度的髓鞘脱失，部分区域可见单核巨噬细胞吞噬髓鞘，固绿髓鞘染色呈颗粒状绿色，细胞核呈红色(图3H)，Bielshowsky染色显示病灶内仍大量保存的轴突，呈黑色(图3I)。
免疫组织化学染色GFAP染色弥漫阳性(图3B)，大量浸润的单核巨噬细胞α1AT、CD68染色弥漫阳性(图3D), 淋巴细胞大部分呈CD3(图3G)和CD45RO染色阳性，少部分呈CD20和CD79α染色阳性。NF染色见病灶内的神经纤维没有中断；κ、λ、Vimentin染色阴性。
最后诊断及误诊情况根据上述临床病史、影像学资料、组织病理学表现及组织化学染色和免疫组织化学染色结果，单发病灶者最后诊断为脱髓鞘假瘤，多发病灶者为脱髓鞘脑病。误诊情况：单发病灶者8例临床初步诊断有胶质瘤、淋巴瘤、脑脓肿和脑囊虫病等，病理诊断7例为脱髓鞘假瘤，1例第1次诊断为间变性少突星形细胞瘤，复发后第2次手术病理诊断为脱髓鞘假瘤。多发病灶者2例临床初步诊断均为脱髓鞘脑病，病理诊断1例为脱髓鞘脑病，另1例未见特殊病变。
　　随访情况4例获影像学随访，随访时间5～74个月。1例治愈未见复发，3例复发再次手术，病理诊断均为脱髓鞘假瘤。
A:反应性胶质细胞增生，核大深染；B:GFAP免疫组织化学染色反应性胶质细胞阳性，显示胶质纤维增粗；C:单核样巨噬细胞样细胞增生，细胞质丰富红染颗粒状，部分呈泡沫状；D:大量的单核巨噬细胞CD68免疫组织化学染色弥漫阳性；E:病灶中央坏死；F:血管周及脑实质内多量淋巴细胞浸润，围绕血管成袖套样结构；G:血管周及脑实质内浸润的淋巴细胞大部分CD3免疫组织化学染色阳性；H:不同程度的髓鞘脱失，部分区域斑块内可见单核巨噬细胞内吞噬的髓鞘，染色呈颗粒状绿色，细胞核呈红色；I:病灶内仍大量保存的轴突，呈黑色.
3讨论
多发性硬化(Multiple Sclerosis,MS)是一类中枢神经系统的慢性炎症性和脱髓鞘病，发达国家大约影响%的人群，是年轻人最常见的神经系统疾病，诊断时平均年龄约30岁，男女比例约3∶1[1]。中枢神经系统脱髓鞘假瘤被认为是MS的变异型，常有个案报道，皆因CT及MRI呈占位性“肿块”伴有水肿诊断“胶质瘤”或“脑脓肿”等手术切除得以确诊。临床表现上，脱髓鞘假瘤患者常有头痛，癫痫和失语等症状，与脑肿瘤患者相似。本组10例均有类似症状，部分病例有忽轻忽重和复发的病史，被误认为是脑肿瘤的临床表现。脱髓鞘假瘤好发于脑室周围的大脑白质、视束、小脑、脑干和脊髓，也见于胼胝体、脑桥等处[36]。
脱髓鞘假瘤的影像学表现及鉴别诊断对于经典型MS，MRI和CT通常表现缺乏肿块效应的斑块，这是与肿瘤区别的主要特征，MRI上斑块通常为T1WI低信号和T2WI高信号。对于检测脱髓鞘斑块MR是最准确的图像方法[78]。脱髓鞘假瘤CT常表现为占位性低密度影；MR表现为长T1长T2异常信号，伴有周围水肿的大的斑块和肿块效应，外形常呈卵圆形，垂直于侧脑室的长轴，与脑肿瘤的影像学表现相似，鉴别诊断困难[6，9]。根据是否存在炎症或巨噬细胞浸润，脱髓鞘病常被分为活动期或非活动期，活动期常表现出比较特殊的增强信号，静脉注射GdDTPA后，在血脑屏障通透性增强和炎症细胞反应区T1加权呈现分离的环形增强，呈不完全性和开放性，边界不清，易误诊为肿瘤[912]。本组单发病灶者MR图像类似。
Kepes报道31例脱髓鞘病，影像学表现为大的、局部占位性肿块，临床和放射学上均误认为脑肿瘤或多发性囊肿。研究发现，脱髓鞘假瘤常被误认为是正在痊愈中的脑卒中、胶质瘤或脑脓肿。本组8例单发病灶者临床初步诊断也为胶质瘤、淋巴瘤、脑脓肿和脑囊虫病等。McAdam等复习文献，提出鉴别诊断要点[13]：脱髓鞘假瘤：强化前CT呈低密度区围绕的斑块，强化后见不均匀的强化边缘。MRI表现T1WI为低信号的中央区，中度信号和不完全的周围增强带，朝向脑室的一面不完全环形增强。T2WI瘤块样斑块呈高信号，不均匀。急性播散性脑脊髓炎：CT表现为多个低密度区域，无单一的局部病变。MRI表现T1WI呈大的、不对称的、双面的低信号区域，主要位于皮质下，50%累及深部的核团，T2WI呈多个大的高信号区域，典型病例可累及白质和灰质。脓肿：强化前CT呈低密度、薄壁的囊性病灶，囊壁密度稍增加，强化后环状囊壁密度增加，朝向皮层的环增厚。蜂窝织炎阶段MRI强化前呈不均匀的高信号区，强化后呈不均匀增强，导致环的外观不规则。脓肿成熟期MRI强化前中央低信号，脓肿壁信号与中央相同或稍高。蜂窝织炎阶段T2WI呈不均匀的高信号区，脓肿成熟期为高信号的中央区与低信号的脓肿壁，强化后脓肿环增强。淋巴瘤：CT强化前呈等密度到高密度的区域，强化后显着弥漫增强。MRI肿瘤区T1WI呈稍低信号，强化后显着弥漫增强，肿瘤区T2WI呈等信号到稍高信号。结核：CT强化前粟粒状结核呈多发的斑点状高密度区域，强化后环状增强。MRI粟粒状结核T1WI呈中央等信号，周围环高信号，环外围绕低信号的水肿区，肉芽肿区T2WI呈低信号，均匀或不均匀，大的结核性脓肿可见高信号的血管性水肿。囊虫病：小的脑实质内的囊虫病CT呈实性或囊性，晚期实性病变常呈斑点状钙化，囊性病变强化后表现为增强的环，在头节死亡时周围出现血管性水肿。MRI脑实质内囊性病变中央T1WI呈低信号，周围呈增强的高信号，外围低信号水肿区，强化前脑实质内囊性病变中央T2WI呈低信号，周围是低信号的薄环，外围高信号的血管性水肿区。星形细胞瘤：CT呈均匀的、境界清楚的病变区，外围轻度水肿带，如有坏死或出血则为不均匀，高级别的星形细胞瘤血管性水肿更广泛。MRI病变区T1WI与灰质等信号，高级别胶质瘤可见增强，可见血管影，T2WI肿瘤的实性部分为高信号。
脱髓鞘假瘤的病理学特征组织病理学上，不典型的MS常误诊为肿瘤，包括胶质母细胞瘤、囊性星形细胞瘤、神经鞘瘤、原发性中枢淋巴瘤、转移瘤以及海绵状血管瘤。AnnesleyWilliams等回顾性分析15 394例神经病理标本，发现有14例脱髓鞘假瘤误诊为脑肿瘤；在神经胶质明显增生的区域进行活检，或出现不典型的星形细胞时易误诊为胶质瘤，在斑块中心活检时如未行髓鞘和轴索染色可能诊断为脑梗死 [14]。本组也有类似的情况。Sugita等提出诊断急性脱髓鞘病的一系列组织病理学标准[5, 15]:大脑白质内出现片状的、不典型的、突起发育完好的肥胖型星形细胞；巨噬细胞沿轴突排列分布，有时围绕血管成局部聚积，缺乏凝固性坏死；血管周围慢性炎细胞浸润，特别是淋巴细胞和巨噬细胞的混合；多形性星形细胞增生，同时缺乏血管内皮细胞增生。MS是一种异质性疾病，涉及不同的免疫和神经生物学机制，所有的表现均集中在髓鞘和轴索损伤上[16]。组织化学LFB可用于证实白质中脱髓鞘区域的存在，轴突染色在脱髓鞘区域可见没有包裹髓磷脂的染成黑色的轴突[17]。免疫组织化学α1AT和CD68染色可识别巨噬细胞的存在[18]。GFAP染色反应性星形细胞表现为“蜘蛛样”特征。这些线索将为病理医师提示MS或其他脱髓鞘病的可能。
笔者认为，不典型临床表现的脱髓鞘假瘤诊断应结合临床病史、实验室检查、影像学和病理学特点综合分析，避免误诊。
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