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2型糖尿病患者肾小球滤过率相关因素分析 【摘要】 目的： 分析2型糖尿病患者肾小球滤过率下降的相关危险因素. 方法： 2003/2007住院诊断的应用99mTCDTPA法测量GFR的2型糖尿病患者，按GFR不同程度分为3组：A组GFR30 mL/min；B组30 mL/minGFR60 mL/min；C组GFR60 mL/min. 按Scr不同程度分为2组：Scr正常组，Scr125 mol/L；Scr升高组，Scr125 mol/L. 应用线性相关和多元逐步回归进行统计分析. 结果： 线性相关分析显示，GFR与DM病程、年龄、收缩压、血清尿素氮、血清肌酐、血尿酸、血2MG,尿IgG呈负相关，与尿A1b, 尿1MG呈负相关. A组中GFR与所有对比指标无明显相关性；B组中GFR与血清尿素氮、血清肌酐、餐后2 h血糖呈负相关；C组中GFR与血尿酸呈负相关，与空腹血糖呈正相关. 多元回归分析结果显示：所有患者中血清肌酐,血尿酸是2型糖尿病患者GFR下降的独立相关因素. 而Scr正常患者中，DM病程,血尿酸是2型糖尿病患者GFR下降的独立相关因素. 结论： 2型糖尿病患者GFR变化与诸多临床生化指标有关，其中与血肌酐和血尿酸独立相关.【关键词】 糖尿病 2型 肾小球滤过率 相关分析0引言糖尿病肾病是糖尿病的慢性并发症之一. 在发达国家它是终末期肾病的首要原因，而在我国其所致终末期肾病的比例近年来也显着增加1. DN的发生、发展是一个慢性过程，是多种因素共同作用的结果；肾脏血流动力学变化是导致糖尿病肾病发生发展的主要因素，而肾小球滤过率 (glomerular filtration rate, GFR) 是反映这一变化的敏感指标2. 目前测定GFR的方法较多，其中99m Tc (锝)二乙三胺五醋酸(DTPA) 法为公认的准确且相对易于操作的检测方法3. 我们以2型糖尿病患者GFR为切入点，分析了我院171例2型糖尿病患者的GFR,血压、血糖、血脂、血尿酸等资料，探讨影响糖尿病患者肾小球功能的因素，为糖尿病肾病的诊治提供依据.1对象和方法对象2003/2007西安西京医院内分泌代谢科病房收容诊断为2型糖尿病,并行99mTCDTPA肾小球滤过率检查的患者，排除心力衰竭、慢性肾炎、肾盂肾炎等DN以外的肾脏疾病及糖尿病急性并发症，排除治疗期间使用促排泄药物者，均应用胰岛素强化治疗，共171(男109，女62)例，年龄()岁，病程1 mo30 a，平均() a. 所有患者观察：糖尿病史、年龄、收缩压(SBP),舒张压(DBP),肾小球滤过率(GFR),总胆固醇(TC),甘油三酯(TG),低密度脂蛋白(LDLC),高密度脂蛋白(HDLC),血清肌酐(Scr),血清尿素氮(BUN),空腹血糖(FBG),餐后2 h血糖,血2微球蛋白(血2MG),尿2微球蛋白(尿2MG),尿白蛋白,1微球蛋白,血尿酸，因HbA1c的资料不全故未纳入分析.方法患者入院后查体测卧位血压，连续测量3次，取平均值. 以99mTCDTPA法检测GFR，检测方法99mTCDTPA以“弹丸”式静脉注射，静脉注射显像剂后，用照相机以1 min一帧的速度连续采集2030 min，得双肾系列影像. 利用计算机ROI和减本底技术，根据双肾系列影像生成双肾时间放射性曲线. 用美国GE公司SPECT立即进行肾动态显像,并输入患者身高、体质量及注射前后计数器计数,按Gates法计算GFR,并用体表面积矫正. 经标准静脉穿刺术采集全血，离心分离血清，不加防腐剂，严重溶血标本剔除. 血清标本稀释备用. 采集尿液标本时，患者先排空膀胱内尿液，饮水300 mL，在1 h内收集尿液. 尿液无需稀释. 以1 mol/L NaOH校正pH至68. 标本存放280并于24 h内测定. 标本收集好后使用2MG放免药盒，采用液相平衡竞争放射免疫分析法进行测量. 测量1MG时，用生理盐水稀释20倍后测定，所得结果乘以稀释倍数. 测量尿A1b，IgG时，尿液无须稀释. 标本存放280并于24 h内测定. 标本收集好后使用1MG，A1b，IgG放免药盒，采用液相平衡竞争放射免疫分析法进行测量. 以上所有临床观察指标结果均由我院生化室全自动生化检测仪检测. 根据GFR的不同程度分为A组10例，GFR30 mL/min；B组43例,30 mL/minGFR60 mL/min,C组118例，GFR60 mL/min. 按Scr不同程度分为Scr正常组134例，Scr125 mol/L；Scr升高组37例，Scr125 mol/L.统计学处理：计量数据以xs表示，用统计软件进行t检验和方差分析,并对GFR和各项临床指标进行多元逐步回归.2结果不同的各组之间临床指标DM病程,收缩压,血清尿素氮,血清肌酐,血2MG,尿2MG,尿A1b，尿IgG，尿1MG在GFR不同组之间具有统计学差异() ，并可看出随着患者DM病程增长，收缩压，血清尿素氮，血清肌酐，血2MG，尿2MG，尿A1b，尿IgG，尿1MG升高，GFR进行性下降. 而舒张压、血尿酸、总胆固醇，甘油三酯，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白，空腹血糖，餐后2 h血糖，在3组间未见统计学差异.表13组患者临床指标比较vs A;vs B. 1 mmHg= kPa.正常组与Scr升高组临床及生化指标比较Scr升高组中收缩压、血清尿素氮、血尿酸、血2MG，尿IgG，尿1MG，明显高于Scr正常组，GFR低于Scr正常组，有统计学差异，DM病程，甘油三酯，尿2MG，尿A1b，空腹血糖，亦明显高于Scr正常组，有统计学差异.表2Scr正常组与Scr升高组临床及生化指标比较,vs Scr正常. 1 mmHg= kPa.回归分析以GFR为应变量，采用多元逐步回归法对各自变量进行筛选和剔除，结果显示:其它因素被逐步剔除后， GFR与Scr，UA呈独立负相关.表3影响糖尿病患者GFR的多元逐步回归分析方程：GFR=- mol/Lmol/LUA+3讨论应用99mTcDTPA肾动态显像来测定GFR，尽管由于设备、检查费用等问题，其在糖尿病患者的GFR 测定中未广泛开展,但因其干扰因素少和检测结果准确性高已得到广泛认可，目前被认为是评价GFR的标准方法，可以代替菊粉清除率4-5. 此方法可以从肾脏形态、时间一放射性曲线,GFR多项指标综合评价肾脏功能.以GFR为应变量采用多元逐步回归进一步分析表明，GFR与血清肌酐,血尿酸呈负相关，提示二者与GFR的改变关系最密切. 关于血尿酸水平在2型糖尿病及其并发症中的作用越来越引起医学界的关注. 现认为尿酸对糖尿病肾病肾功能的损害是双重性的. 有文献报道，高尿酸血症可加速T2DM患者糖尿病肾病的发生和发展6-7. 人体内尿酸主要经肾脏排泄，糖尿病肾病时，由于微血管病变导致糖尿病性肾小球硬化症，使肾小球滤过率下降，尿酸排泄减少，导致高尿酸血症；而高尿酸血症时，尿酸盐在肾髓质和锥体沉积造成肾间质性炎症和血管损害，导致尿酸性肾病8. 本组资料中，血尿酸与GFR呈负相关则支持上述观点.本组资料我们比较了Scr正常患者与Scr显着升高患者的临床资料，结果显示Scr高于正常值范围的糖尿病患者中，除所有的肾功评价指标外，其病程比Scr正常组要长，收缩压和空腹血糖升高，但甘油三酯则降低. 说明现临床常用的肾功评价指标在Scr升高时均有不同程度升高；而病程、收缩压和空腹血糖则可能是肾功受损的主要影响因素；至于血甘油三酯在Scr升高患者中降低，可能与此组患者肾功不良时加强饮食控制有关，而餐后血糖在两组间无差异则可能与患者的降糖治疗有关.有研究证实糖尿病肾病主要出现于空腹血糖大于 mmol/L的患者，经强化胰岛素治疗10 a以上随访可使糖尿病肾病发生的风险下降25%9 . 本组资料中，空腹血糖在Scr升高时均有不同程度升高则支持上述观点. 糖化血红蛋白的水平反映血糖平均值的变化. 本资料由于资料收集的原因未能将其纳入观察指标，为本研究不足，但有资料显示糖化血红蛋白与糖尿病肾病患者血清肌酐的变化无相关性，提示此方面的研究有待进一步深入.【参考文献】 1 Rabkin R. Diabetic nephropathyJ. Clin Cornerstone,2003,5:1-11. 2 傅汉菁，袁申元，朱良湘，等. 影响糖尿病患者肾小球滤过率危险因素的分析J. 首都医科大学学报，2001，22：337-339.3 Carisen O. The gamma camera as an absolute measurement device：Determination of glomerumar filtration rate in 99mTc-DTPA renography using a dual head gamma cameraJ. Nucl Med Commun，2004，25：1021-1029.4 杜晓英,李林法,何强,等. 99mTcDTPA肾动态显像检测肾小球滤过率的临床应用评价J. 中华肾脏病杂志,2006,5:266-270.5 唐琦,史浩,王伟铭,等. 三种肾小球滤过率检测方法与99mTcDTPA清除率的比较与分析J. 中华肾脏病杂志,2005,10:589-592.6 Bo S, CavalloPerin P, Gentile L, et al. Hypouricemia and Hyperuricemia in type 2 diabetes: two different phenotypesJ. Eur J Clin Invest, 2001,31:318-321.7 Lehto S, Niskanen L, Ronnerman T， et al. Serum uric acid is a strong predictor of stroke in patients with non insulin dependent diabetes mellitusJ. Stroke,1998,29:6352-6391.8 杨杉杉. 老年糖尿病血尿酸与肾功能的关系J. 实用糖尿病杂志，2000，2(2)：35.9 高喜玲，姬秋和，张南雁. 糖尿病肾病肾小球滤过率影响因素多元回归分析J. 第四军医大学学报，2002，23:1247.