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现场安全文明施工措施费申请表

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现场安全文明施工措施费申请表
工程名称

工程地点

工程类别( 请在相应类别前的□内打钩√)
□建筑工程( 土建工程)
□构件吊装
□桩基工程
□机械施工大型土石方工程
□单独装饰工程
□安装工程
□古建工程
□园林绿化工程
□市政工程
工程合同价( 万 元)

建 筑 面 积 ( 平 方 米)

开 工 日 期

计划竣工日期

建 设 单 位

项 目 负 责 人 及 联 系 电 话

监 理 单 位

项 目 总 监 及 联 系 电 话

施 工 单 位

项 目 经 理 及 联 系 电 话

申 请
根据《江苏省建设工程现场安全文明施工措施费计价管理办法》规定, 现申请对现场进行考评。

施工单位( 盖章) 年 月 日

监 理 单 位 意 见

盖章 年 月 日
建 设 单 位 意 见

盖章 年 月 日
现场安全文明施工措施费测定表
现场考评 情况及 考评费率
考评时间: 年 月 日
现场考评 最终得分
考评单位
考评人
考评得分
平均得分

重新考评时间: 年 月 日
考评单位
考评人
考评得分
平均得分

市安监站 综合评价
□好( 100%)
□较好( 95%)
□一般( 90%)
□差( 85%)
□被区级( 含区级) 以上建设行政主管部门 或有关部门通报批评
□发生重大质量、 安全及设备事故
规 定 费 率 ( % )

实得费率 ( % )

基本费费率 ( % )

奖励费费率 ( % )

总费率 ( % )

安监站 意 见

盖 章 年 月 日
造价处 意 见

盖 章 年 月 日

南通市区建设工程
现场安全文明施工措施费

申

请

表