中西医结合治疗原发性胆汁性肝硬化.docx

中西医结合治疗原发性胆汁性肝硬化【摘要】病因病机分析；免疫损伤，毒性胆汁酸的淤积致肝气郁结血瘀于肝络，久病必虚，肝病及肾脾气虚。辨病、辨证及治疗：用西药对症，中药疏肝利胆补气化瘀，清热利湿解毒疏肝补肾，柔肝化瘀健脾补肾。讨论：中药为善扶正补虚、活血化瘀、疏肝利胆、补肾柔肝。抑制肝纤维组织增生，改善肝内循环，提高肝细胞供氧状态，有利于的恢复。【关键词】化瘀补虚；保护肝细胞；调整免疫功能；促进胆汁代谢。原发性胆汁性肝硬化是一种自身免疫性肝脏疾病，为一种原因尚不清楚的慢性肝内胆汁郁滞，最终形成肝硬化及肝功能衰竭。临床多见疲乏无力，全身瘙痒、黄疸，色素沉着、黄色瘤。也可见腹痛、恶心、呕吐、水肿、腹水及食管静脉曲张破裂出血等表现。此病多发生于中年妇女，女性发病约占8090。国外文献报道该病患病率呈逐年增加趋势，目前已高达30例10万人。从临床主证看相当于祖国医学“胁痛”、“腹胀”、“黄疸”、“症积”、“癖块”、“臌胀”等范畴。临床表现皮肤瘙痒、黄疸、尿色深黄、粪色变浅、皮肤色素沉着。疲乏无力、腹痛、恶心、呕吐、食欲不振、体质量减轻。脂肪泻、皮肤粗糙、夜盲症，骨软化、骨质疏松、出血倾向。黄色瘤。肝脾肿大、蜘蛛痣和贫血。晚期皮肤黏膜出血、腹水、食管静脉曲张破裂出血和肝性脑病。可伴干燥综合征、硬皮病、钙化雷诺症皮指硬化和毛细管综合征，慢性甲状腺炎的相应表现。2病因病机本病是Ahrens等于1950年命名，是一种原因未明的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病。一般认为与感染、中毒、环境因素有某种联系，其发病机制主要与免疫损伤有关，毒性胆汁酸的淤积，对病变的加重与病情进展有一定促进作用。其病理特点为肝内胆管非化脓性炎症，伴有胆管破坏、门脉周围炎症及肝实质碎屑状坏死，最终进展为肝硬化。祖国医学认为饮食不洁、生冷不忌则污浊秽痰湿郁滞中焦。气血郁阻，脉络壅塞，气、血、湿、浊搏结。肝主疏泄，其特性是主升发喜调达，而恶抑郁，通过调畅周身气机，使气机升降出入运动协调平衡，从而维持各脏腑器官功能活动的正常。肝调畅气机并疏通血脉，疏泄胆汁，助脾胃运化功能。肝脏受损之后疏泄功能失常，造成气机不力，肝气郁结。气为血之帅，气滞则行血不力，造成血瘀于肝络。肝胆相表里，气滞血瘀影响胆汁疏泄导致肝胆气滞。肝气不疏则横克脾胃，脾的运化失职，湿热内生，蕴蒸肌肤，因而出现瘙痒、黄疸、胁痛、腹胀、症积。脾虚统血不力则皮肤粘膜出血。“状人无积，虚人则有之，积之所成，正气不足，而后邪气居之”，此病气虚是主要内因，气虚则疲乏。肝肾同源，肝病久则及肾，肾主骨，肾虚骨痛，骨病。肝开窍于目，久病则虚出现夜盲。3辨病与辨证辨病中年以上妇女，出现不明原因瘙痒，肝和或脾肿大，黄瘤。生化检测：硷性磷酸酶广泛分布于人体的骨、肝、肠等组织内,成人血清ALP主要来自肝，半衰期为7 d左右。在胆汁淤积、肝脏炎症及肝癌时，肝细胞过度制造ALP，经淋巴道及肝窦进入血液使血清ALP升高。PBC患者96可有血清ALP水平的升高，可见于疾病的早期及无症状患者。免疫学检测：线粒体抗体，血清AMA诊断PBC的敏感性和特异性均超过95，如果患者AMA高滴度阳性，并存在典型的症状及生化异常，不需要做肝穿活检，即可作出PBC的诊断。免疫球蛋白PBC患者体液免疫异常，表现为高-球蛋白血症，特征表现为IgM的增高，7080的患者IgM呈多克隆性增高，可见于本病的早期阶段。影像检查：超声、CT和MRI扫描等影像技术主要用于除外胆道梗阻和肝内占位性病变。有条件可做肝活检。组织学显示胆管周围淋巴细胞浸润，伴胆管增生，后期胆管消失，代之以纤维化。如见到肉芽肿，则对诊断很有助。中医辨证气虚血瘀、肝胆郁滞型：证见乏力、瘙痒、胁痛、腹胀、纳呆、舌淡苔黄、脉沉弦。辨证分析：气虚则疲乏无力。瘙痒乃为脾气虚而发，正如经云：诸痒为虚。证治要诀并类方所述“有脾虚身痒，本无疥痨，素非产蓐，洁然一身，痒不可住，此乃脾虚所因”。气为血之帅，气虚则统帅推动不力则血运不畅，血瘀于肝络则胁痛，腹胀，脉弦。纳呆、舌淡皆由脾气虚，运化不力所致。湿热蕴结，肝郁肾虚型：证见乏力、黄疸，黄色瘤、纳呆，消瘦、腰背及肋骨疼痛，右胁胀痛，肝肿大，舌淡苔黄腻，脉沉濡或沉细。辨证分析：乏力、纳呆舌淡，脉沉、消瘦，是气虚所致，虚是此病之本。脾虚运化不力，湿热内生，蕴蒸肌肤，气血湿浊搏结郁于肝胆则成黄疸或发黄色瘤。肝郁而失疏泄，气机失调，肝胆升降出入运动失衡则胁肋胀痛，肝肿大。肝肾同源，肝久病及肾，肾主骨，肾虚则腰背肋骨疼痛。气滞血瘀、脾肾阳虚型：证见腹胀、纳呆、重度黄疸、水肿、腹水、皮肤粘膜出血，舌胖舌质紫、苔黄、脉沉缓。辨证分析：肝受损后疏泄功能失常，造成气机不力，肝气郁结。气滞则行血不力，造成血瘀肝络。肝胆为表里，气滞血瘀影响胆汁疏泄，导致肝胆瘀滞。肝郁又横克脾土导致腹胀、纳呆，脾虚甚运化无权，水湿内停则黄疸、水肿。脾虚摄血不力则皮肤粘膜出血。肝病久及肾，造成肾亦虚，形成脾肾阳虚，水肿甚或腹水，并有舌胖，脉沉缓。4中西医结合治疗对于PBC的理想治疗目标是治愈，但至今西医尚无根治方法。目前药物疗法主要应用优思弗，其主要成分为熊去氧胆酸。UDCA是惟一可以长期使用的有效治疗药物。其药理机制是促进内源性胆汁酸的排泌，并抑制其重吸收，治疗胆淤。拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用，保护肝细胞。免疫调节、抑制细胞调亡，抑制炎症，清除自由基抗氧化。口服后主要在空肠吸收，口服剂量的60被肝脏摄取。早期应用可延缓肝硬化和改善高胆红素血症。停药后易复发而再用药仍有效，至晚期则效果甚微。终末期PBC惟一有效的治疗是肝移植。鉴于目前西医药治疗PBC不是十分理想，我们在实践中探索中西医结合方法治疗本病。气虚血瘀、肝胆郁滞型：治则疏肝利胆补气化瘀。方药：柴胡15 g、丹参15 g、赤芍10 g、莪术15 g、三棱15 g、桃仁5 g、内金10 g、川楝子10 g、白术20 g、茯苓20 g、人参20 g、鳖甲10 g、黄芪30 g，1剂/d分2次服。30 d为1个疗程。可同时应用西药UDCA，剂量是1015 mg每公斤体质量，3次/d。用来调节免疫，减少内源性、毒性胆汁酸的潴积。主证改善后，特别是乏力、瘙痒明显减轻后，停用汤剂改用院内制剂“疏肝利胆胶囊”。此时也可适当配用UDCA。瘙痒重者可短期应用“消胆胺”或“利福平”。痒甚者可适当选用炉甘石洗剂外用。湿热蕴结、肝郁肾虚型：治则清热利湿，解毒，疏肝补肾。方药：柴胡15 g、郁金15 g、栀子10 g、菌陈15 g、内金10 g、茯苓20 g、苍术15 g、鳖甲10 g、白蒄10 g、白茅根20 g、女贞子15 g、旱莲草10 g、骨碎补20 g , 1剂/d分2次服，30 d为1个疗程。同时服用西药UDCA，1015 mg每公斤体质量，3次/d。适当的配合应用西药，口服水溶性维生素D3或D2和钙剂。待病情改善，特别是乏力、黄疸、腰背疼明显减轻后停用汤剂而改用我院内制剂“鳖甲益肝胶囊”活血软坚补肝肾。西药可继续应用UDCA。气滞血瘀脾肾阳虚型：治则柔肝化瘀，健脾补肾。方药：柴胡15 g、白术20 g、太子参10 g、厚朴10 g、泽泻10 g、砂仁10 g、朱苓15 g、大腹皮10 g、内金10 g、桂枝10 g、附子5 g、三七粉5 g、杜仲15 g, 1剂/d分2次口服，30 d为1个疗程。有出血倾向者，配合西药口服水溶性维生素K。水肿甚者可短期给西药利尿剂。症状好转后，特别是腹胀、腹水消失后改用我院内制剂“养肝祛脂胶囊”，以巩固疗效。5讨论PBC无特效治疗的西药，主要是对症和支持治疗。饮食以低脂肪、高热量、高蛋白为主。近年来人们广泛寻求中医中药治疗。在疾病早期和中期尚可取得较满意的疗效。中医认为PBC根本病机“正虚挟瘀”，PBC是慢性过程，久病正虚。挟瘀即气滞血瘀，其实质就是肝内中、小胆管不断受到免疫系统的攻击，遂发生破坏性胆管炎及胆汁淤积。由此确立中医中药“扶正补虚、活血化瘀、疏肝利胆、补肾柔肝的治则”。扶正化瘀、疏肝利胆，理气化瘀的中药治疗PBC的作用机制：一是抗肝损伤，保护肝细胞；二是调整免疫功能；三是促进胆汁代谢。而其中免疫调节法是治疗PBC的重要治则和大法。清热解毒，健脾利湿，益气活血，调补肝肾是免疫调节法的具体运用。却邪扶正兼顾，双向调节在慢性肝病的治疗中有着十分重要的意义。临床和实验研究已发现，活血化瘀类中药：如丹参、川芎、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲抑制肝纤维组织增生，减少门脉压力，改善肝内微循环，促进淤积的胆汁代谢，提高肝细胞供氧状态，使肝脾回缩变软，对血液流变有双向调节作用，有利于PBC的恢复。