《医疗机构制剂许可证》变更登记申请表.docx

医疗机构制剂许可证变更登记申请表 许可证号：_受理号：_受理人：_受理日期：_医疗机构制剂许可证变更登记申请表医院名称：_省食品药品监督管理局制_省食品药品监督管理局：本单位依据药品管理法、药品管理法实施条例及有关文件规定申请医疗机构制剂许可证变更登记，承诺本申请书所填内容及所有提交的文件、证件是真实的、有效的，符合国家有关法律法规的规定，并承担因材料虚假所引发的一切法律责任。所提交的文件、证件如下：序号文件、证件名称在对应栏内打钩变更申请文件申请人的身份证明姓名：证件：证号：医院主管部门对变更法人代表、制剂室负责人的证明文件及所变更人员工作简历、学历、身份证、职称证明材料复印件医疗机构新增配制剂型或者改变配制场所的，应按医疗机构制剂许可证的规定提供材料5.医疗机构制剂许可证副本原件谨此确认。医院负责人：联系电话：年月日填写须知：1申请人应仔细阅读药品管理法和药品管理法实施条例的有关规定及本申请书每页注解说明；2提交的文件、证件应当使用a4纸以及资料中提交复印件必须核对原件；3所填内容不应涂改，如不慎错填，应在修改处加盖投资人单位或法定代表人签字；4填写本申请书应当字迹工整，并使用钢笔、签字笔或毛笔填写或签字。注意事项：1登记机关收到申请人提交的文件材料后进行查验，在“对应”栏中打钩。受理人审查情况：受理人签字：年月日申请人签字确认：年月日注：申请人应当按省食品药品监督管理局经办人书面通知补齐材料，如同一问题多次提出没补齐，由企业负责人来递交申请材料并说明情况医疗机构制剂许可证变更登记申请表项目原核准登记事项申请变更登记事项医疗机构名称注册地址配制地址医疗机构类别法定代表人制剂室负责人配制范围主管部门或院方对变更的证明性文件注：本表只填写登记事项变更的栏目，登记事项未变的不填。