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恶性肿瘤患者念珠菌感染的主要临床特征分析
【摘要】 目的 了解恶性肿瘤患者念珠菌感染临床的特点，分析念珠菌感染的危险因素，为念珠菌感染的预防和监控提供指导作用。 方法 采用查阅病历的方法，收集2004年1月～2005年12月在唐山市人民医院住院并发生念珠菌感染的恶性肿瘤患者的相关资料。结果 785例恶性肿瘤患者念珠菌感染率为%；念珠菌类型主要是白色念珠菌，其次为光滑念珠菌。最易发生感染的部位是口腔及上呼吸道，占%。性别对念珠菌感染没有影响，主要危险因素为年龄≥60岁、住院时间长、肿瘤分期晚、接受化疗及放疗、广谱抗生素和激素的大量使用、各种侵入性诊疗操作的应用等。 结论 念珠菌是临床重要的条件致病菌，免疫力低下是恶性肿瘤患者发生念珠菌感染的重要原因，必须重视念珠菌感染的预防和监控。
【关键词】 恶性肿瘤；念珠菌；危险因素
恶性肿瘤患者因放化疗的毒副作用或因肿瘤细胞的多处侵犯、多器官转移、免疫力低下、激素和大量抗生素的不合理使用以及外加因素的影响，很容易并发医院内念珠菌感染。不同国家、地区和医院念珠菌感染情况存在差异。为了解本地区恶性肿瘤患者念珠菌感染情况，本研究对唐山市人民医院2004～2005年中收治的恶性肿瘤患者念珠菌感染情况进行分析，以便对医院念珠菌感染的预防和监控提供指导作用。
1 资料与方法
　资料来源
2004年1月～2005年12月经病理诊断为恶性肿瘤并在唐山市人民医院住院的患者共785例，男496例，女289例，年龄22～81岁，平均岁。153例患者发生念珠菌感染，其中男性92例，女性61例； 153例患者共发生念珠菌感染165例次。标本包括：痰液、咽试子、尿液、粪便、脓汁、胸腹水等，均连续培养3次以上。对于痰液标本，先进行涂片、革兰氏染色，如镜检白细胞占优势，再进行接种。所有标本均接种于科玛嘉念珠菌显色培养基，30℃～37℃培养18～24h，观察结果。
　方法
通过查阅病历，收集相关资料，包括患者的年龄、性别、肿瘤分期、治疗措施、季节分布、外周血白细胞计数等指标，以统计软件建立数据库，分析上述因素与发生念珠菌感染的相关性，χ2检验用于比较各组间率的差异，为差异具有统计学意义。
　念珠菌感染率的计算方法
感染率=恶性肿瘤患者念珠菌感染例次数/住院恶性肿瘤患者人数×100%
　念珠菌感染的诊断标准[1]
在保证标本合格以及临床症状、体征、医学影像学检查不能除外呼吸道念珠菌感染的前提下，符合下列条件之一：直接涂片检出念珠菌量3～9个/100视野；培养检出念珠菌5～14个菌落/每平板；连续两次培养出同一种念珠菌。
2 结果
　念珠菌感染部位的分布
最易发生感染的部位是口腔及上呼吸道，占半数以上，其次是下呼吸道、泌尿道、胃肠道，其构成情况见表1。表1 恶性肿瘤患者念珠菌感染部位构成比
感染部位感染例次构成比口腔及上呼吸道下呼吸道泌尿道胃肠道其他合计165100
　菌种分布
165株念珠菌中白色念珠菌比例最高，占%，其次是光滑念珠菌为%，热带念珠菌为%，克柔念珠菌为%。165株念珠菌中，只有35株获得纯培养；20株与口腔正常菌群同时检出；106株与1或2种致病细菌同时检出，其中包括铜绿假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌及葡萄球菌等，并且多为耐药菌株。
　恶性肿瘤患者发生念珠菌感染相关因素分析
　患者年龄 以60岁为界限，在785位患者中，≥60岁的有378例，其中93例发生念珠菌感染；而＜60岁的407例中有60例发生念珠菌感染，在两个年龄组念珠菌感染发生率差异有统计学意义，表明老年患者易发生念珠菌感染。
　性别 本组患者男性念珠菌感染发生率为%，女性为%，差异无统计学意义。
　肿瘤分期 Ⅰ、Ⅱ期患者念珠菌感染率为%，而Ⅲ、Ⅳ期患者感染率为%。Ⅲ、Ⅳ期患者念珠菌感染率明显高于Ⅰ、Ⅱ期患者；Ⅳ期高于Ⅲ期，但Ⅰ、Ⅱ期差异无统计学意义。提示肿瘤分期晚，易发生念珠菌感染，见表2。表2 肿瘤分期与念珠菌感染的关系
分期调查人数感染例次感染率χ2PⅠⅡⅢⅣ
　治疗措施 住院时间＞2周、 化疗、头颈或胸部放疗、广谱抗生素和肾上腺皮质激素的使用及各种侵入性诊疗操作的应用等因素与恶性肿瘤患者发生念珠菌感染有关，见表3。表3 治疗措施与念珠菌感染的关系
　季节与念珠菌感染的关系 念珠菌感染在季节上的分布特点，见表4。夏季与秋季比较差异无统计学意义；春季与冬季比较差异无统计学意义；将夏、秋季合并分别与春、冬季比较差异有统计学意义，表明恶性肿瘤患者发生念珠菌感染有流行季节，主要好发于夏季和秋季。表4 季节与念珠菌感染的关系
季节调查人数感染例次感染率春夏秋冬合计
　外周白细胞计数与念珠菌感染的关系 165例次念珠菌感染患者中，有%在放、化疗中出现外周血白细胞计数降低，见表5。提示：恶性肿瘤患者放化疗时WBC降低易发生念珠菌感染。表5 外周白细胞计数与念珠菌感染的关系
　　WBC(×109/L)调查人数感染例次感染率χ2P＜≥合计
3 讨论
念珠菌属于条件致病性真菌，常在机体免疫力下降时造成机会性感染。随着医学科学的发展，各种诊疗技术不断进步，恶性肿瘤患者生存期不断延长的同时，也增加了念珠菌感染的机会。
本文资料显示，患者年龄≥60岁、肿瘤分期晚、住院时间＞2周、接受全身化疗或胸部、头颈部放疗、广谱抗生素和激素的使用以及各种侵入性诊疗操作的应用与恶性肿瘤患者并发医院内念珠菌感染有关；念珠菌感染好发于夏秋季节。但是，性别与念珠菌感染无关，这与文献报道一致。
老年患者易发生念珠菌感染的原因可能是随着年龄的增长，机体各组织器官功能逐渐减退，特异及非特异性免疫功能下降所致。
大剂量的放疗、化疗使患者骨髓造血功能受到抑制，导致外周血细胞减少，T、B淋巴细胞减少，细胞免疫、体液免疫功能受损，易导致念珠菌感染。有文献报道，在患者的骨髓抑制期发生深部念珠菌感染的概率在过去的50年中已从5%～10%上升至25%～50%。同时，放、化疗易使皮肤黏膜受损，血管通透性增加，导致念珠菌感染。Umazume等研究发现，化疗药物能增强白色念珠菌对口腔颊黏膜细胞的粘附，同时使唾液sIgA的黏膜免疫作用受抑制；化疗药物对胃肠道还具有直接损伤作用。另外，放、化疗能诱导口腔中白色念珠菌的过度生长，从而导致念珠菌感染。
广谱抗生素的长期使用，抑制了人体内的正常菌群，引起菌群失调，从而导致自身感染的发生。用抗生素的时间越长，种类越多，念珠菌感染率越高。肾上腺皮质激素的应用导致炎性反应抑制，使吞噬细胞功能减弱，并影响淋巴细胞功能，使宿主的抗原抗体反应降低，易诱发念珠菌感染。气管插管、导尿与留置尿管、胸腹腔穿刺、各种导管及介入性治疗等侵入性诊疗操作等医源性因素破坏了人体天然免疫屏障，也易发生念珠菌感染。
文献报道，冬季空气中真菌负荷较低，而夏秋季节环境潮湿，空气中真菌负荷大[10]。因此，在夏秋季节应特别注意病房内消毒、通风，防止室内湿度过高，减少肿瘤患者念珠菌感染的发生率。
恶性肿瘤患者并发念珠菌感染的临床表现与普通感染相似，在症状体征上缺乏特异性，需仔细问病查体。如患者出现口咽疼痛，口腔黏膜部位溃疡伴白膜、猩红舌，影响进食，伴寒颤、高热，咳胶冻样痰，痰液粘稠可抽出长丝，胸片中出现散在或棉团样密度增高，边缘不清的片状阴影者，应及时进行涂片镜检及培养，确定病原菌。
恶性肿瘤患者发生医院念珠菌感染是多因素综合作用的结果，且有明显的医源性因素，预防念珠菌感染主要从以下几个方面着手：首先应改善病人全身情况，加强营养支持治疗，提高病人免疫力；在放疗时应注意保护正常组织，化疗时应尽可能选用毒副作用轻微的方案；对接受放化疗患者应严密监测外周血白细胞计数，及时纠正骨髓抑制；避免滥用抗生素，合理使用激素；在诊治过程中，尽量减少不必要的侵入性操作。一旦发生念珠菌感染，氟康唑是比较有效的抗真菌药物，生物免疫治疗中肿瘤坏死因子、干扰素可增加白细胞抗真菌活性，对抵抗念珠菌感染有一定意义。同时早发现、早诊断、早治疗、尽量缩短患者住院时间是改善预后、降低死亡率的重要手段。
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