患者身份的确认制度方法及其核心程序样本.doc

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患者身份的确认制度、 方法及其核心程序
1.严格执行查对制度, 准确识别患者身份。护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法。
2.能有效沟通的患者, 实行双向核对法, 既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名, 确认无误后方可执行。
3.对无法有效沟通的患者, 如手术、 昏迷、 神志不清、 无自主力的重症患者、 新生儿及不同语种或语言交流障碍、 无名、 儿童、 镇静期间的患者必须按规定使用”腕带”标识作为患者身份识别标识; 在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外, 必须核对腕带, 识别患者的身份。
4.在实施任何介入或有创诊疗活动前, 实施者应亲自与患者( 或家属) 沟通, 作为最后确定的手段, 以确保对正确的患者实施正确的操作。
5.对新生儿、 意识不清、 语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者, 由患者陪同人员陈述患者姓名。
6. 在重症监护病房、 手术室、 急诊抢救室、 新生儿科使用”腕带”作为患者身份识别标识。
7.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用, 若损坏需更新时, 需要经两人重新核对。
8.腕带填写的信息字迹清晰规范, 准确无误。项目包括: 病区、 床号、 姓名、 性别、 年龄、 住院号等信息
9."腕带"原则上佩带在病人"左手".患者识别制度, 患者使用腕带松紧适度, 皮肤完整无破损
10、 完善并落实护理各关键流程( 急诊、 病房、 手术室、 ICU、 产房、 新生儿) 的患者识别措施, 交接程序与登记制度。
10、 在检验、 放射、 CT、 MRI、 超声、 放射治疗、 高压氧等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者
11、 定期检查腕带使用情况, 护理质量控制小组每月督导并有记录。

关键流程患者识别、 转接与登记制度
急诊、 病房、 手术室、 ICU、 产房、 新生儿室之间患者识别, 必须有患者身份识别的如下具体措施:
( 1) 急诊科危重患者转科: 由医务人员护送, 确保搬运安全; 出示患者在急诊就诊的复写病例、 入院病例; 认真与科室护士交接, 内容包括患者一般资料、 病情、 置管情况、 特殊情况等, 并填写急诊科危重患者转接记录单, 无误后方可离开。
( 2) 门诊急诊患者与ICU、 手术室、 病房转接患者: 由医务人员护送, 确保搬运安全; 出示患者在急诊就诊的复写病例、 入院病例; 认真与科室护士交接, 内容包括患者自然情况、 生命体征、 意识状况、 皮肤完整情况、 出血情况、 引流情况等, 填写门诊急诊患者与ICU、 手术室、 病房对接记录单, 无误后方可离开。
( 3) 病房与手术室转接患者: 病房护士认真查对, 做好手术前准备; 认真与手术室护士进行交接, 内容包括: 床号、 姓名、 手术名称、 生命体征、 手术前准备、 药物情况等, 并填写病房与手术室患者对接记录单。
( 4) 手术室与病房转接患者: 手术后, 手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、 药品及物品的交接, 填写手术室与病房患者对接记录单, 无误后方可离开。
( 5) 病房与ICU转接患者: 由医务人员负责转送, 保证搬运安全; 病房护士认真交接, 内容包括: 意识、 瞳孔、 生命体征、 输液、 各种引流、 皮肤完整情况等, 填写病房患者与ICU对接记录单, 无误后方可离开。
( 6) 病房与产房转接患者: 病房护士认真交接, 内容包括: 患者一般资料、 子宫收缩情况、 会阴准备情况、 胎心音、 药品、 并发症等, 填写病房与产房患者对接记录单, 无误后方可离开。
( 7) 产房与病房转接患者: 产房护士认真交接, 内容包括: 分娩情况、 会阴情况、 子宫收缩情况、 药品应用情况、 新生儿情况等, 填写产房与病房患者对接记录单。
( 8) 导管室与病房转接患者: 由医务人员护送, 保证搬运安全; 导管室护士认真交接, 内容包括: 患者自然情况、 术式、 穿刺部位、 鞘管、 止血方式、 意识等, 填写导管室与病房患者对接记录单
附: 院内关健科室间的患者转接流程
住院患者身份识别、 转接与登记制度
1、 医护人员在各类诊疗活动中, 必须严格执行查对制度, 应至少同时使用姓名、 性别、 床号3种方法确认患者身份。
2、 检查ICU、 病情危重、 意识障碍、 新生儿、 围手术期、 输血、 不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用”腕带”标识。
3、 护士在为患者使用”腕带”标识时, 实行双核对。”腕带”记载信息包括: 患者姓名、 性别、 年龄、 住院号、 床号、 科别、 诊断、 过敏史等。由病房责任护士负责填写。
4、 护士在给使用”腕带”作为识别标示时, 必须双人核对后方可使用, 若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴”腕带”标识应准确无误, 注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、 血运良好。
5、 介入治疗或有创治疗活动、 标本采集、 给药、 输血或血制品、 发放特殊饮食前, 医护人员应让患者或家属陈述患者姓名, 并至少同时使用两种患者身份识别方法, 核对床头卡和腕带, 确认患者身份。
6、 在诊疗活动前, 实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通, 严格执行查对制度, 保证对患者实施正确的操作。
7、 手术患者在转运交接过程中, 必须有患者身份识别的如下具体措施:
( 1) 手术患者进入手术室前, 由病房护士给患者使用”腕带”标识, 写清患者床号、 姓名、 性别、 住院号、 科别、 血型后, 与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单, 无误后方可进入手术室。
( 2) 围手术期患者”腕带”使用时间必须依据护理部规定, 即手术前一日开始使用, 手术后病情危重期间使用( 直至改为二级护理) , 手术后病情稳定使用三日, 结束后由病房负责护士核对后取下。
8、 急诊、 病房、 产房、 手术室、 ICU之间患者识别, 必须有患者身份识别的如下具体措施:
( 1) 急诊科危重患者转科: 由医务人员护送, 确保搬运安全; 出示患者在急诊就诊的复写病例、 入院病例; 认真与科室护士交接, 内容包括患者一般资料、 病情、 置管情况、 特殊情况等, 并填写急诊科危重患者转接记录单, 无误后方可离开。
( 2) 门诊急诊患者与ICU、 手术室、 病房转接患者: 由医务人员护送, 确保搬运安全; 出示患者在急诊就诊的复写病例、 入院病例; 认真与科室护士交接, 内容包括患者自然情况、 生命体征、 意识状况、 皮肤完整情况、 出血情况、 引流情况等, 填写门诊急诊患者与ICU、 手术室、 病房对接记录单, 无误后方可离开。
( 3) 病房与手术室转接患者: 病房护士认真查对, 做好手术前准备; 认真与手术室护士进行交接, 内容包括: 床号、 姓名、 手术名称、 生命体征、 手术前准备、 药物情况等, 并填写病房与手术室患者对接记录单。
( 4) 手术室与病房转接患者: 手术后, 手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、 药品及物品的交接, 填写手术室与病房患者对接记录单, 无误后方可离开。
( 5) 病房与ICU转接患者: 由医务人员负责转送, 保证搬运安全; 病房护士认真交接, 内容包括: 意识、 瞳孔、 生命体征、 输液、 各种引流、 皮肤完整情况等, 填写病房患者与ICU对接记录单, 无误后方可离开。
( 6) 病房与产房转接患者: 病房护士认真交接, 内容包括: 患者一般资料、 子宫收缩情况、 会阴准备情况、 胎心音、 药品、 并发症等, 填写病房与产房患者对接记录单, 无误后方可离开。
( 7) 产房与病房转接患者: 产房护士认真交接, 内容包括: 分娩情况、 会阴情况、 子宫收缩情况、 药品应用情况、 新生儿情况等, 填写产房与病房患者对接记录单。
( 8) 导管室与病房转接患者: 由医务人员护送, 保证搬运安全; 导管室护士认真交接, 内容包括: 患者自然情况、 术式、 穿刺部位、 鞘管、 止血方式、 意识等, 填写导管室与病房患者对接记录单。