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探讨肝包虫囊肿破入胆道的诊断和治疗

　　摘要： 目的 探讨肝包虫囊肿破入胆道的诊断和治疗。方法 回顾性分析笔者医院1985~2006年收治的肝包虫囊肿破入胆道11例临床资料。结果 11例全部采取手术治疗，本组病人全部治愈。结论 肝包虫囊肿破入胆总管的诊断在当今先进影像学设备的支持下不太困难，及时的手术介入及手术要点的掌握是治疗成功的关键。
关键词： 棘球蚴病； 胆总管；外科手术
肝包虫病是以畜牧业为主的地区常见的人畜共患的寄生虫病。在我国以新疆、内蒙、青海、西藏、四川西部较为多见。肝包虫囊肿破入胆道是一种少见的并发症。笔者医院1985~2006年间收治11例，现报告如下。　
1 临床资料
　一般资料 本组11例，男４例，女７例。年龄24~77岁，平均岁。病人均来自牧区或半农半牧地区。急诊病人９例，择期病人２例。肝包虫囊肿位于右肝１０例，左肝1例。
　临床表现 病人多以腹痛、黄疸、发热为主要症状。查体可发现体温℃~℃,心率90~140次/min，皮肤巩膜中重度黄染，右上腹压痛、肌紧张、反跳痛明显，多可扪及肝脏包块或肿大的肝脏。临床表现类似于急性梗阻性化脓性胆管炎。首选B超检查显示肝脏囊性占位，肝内胆管及胆总管扩张，胆总管内探及膜状、絮状团块回声。CT检查也可提示肝脏单发或多发囊性占位伴胆总管及肝内胆管扩张。
2 结果
本组11例全部采取手术治疗，其中急诊手术治疗９例。本组病例全部治愈。住院时间18~32天,平均天。手术方式参照急性梗阻性化脓性胆管炎手术原则即进腹后首先切开胆总管进行减压。然后打开肝脏包虫囊腔，清除囊腔内的子囊及碎屑，用双氧水处理囊腔后自胆总管切口向上插入导尿管或胆道探条，可以找到包虫囊肿破入胆道的破口，尽可能修补该破口。在胆总管内置T管，囊腔折叠缝闭置乳胶管２根。　　
3 讨论
　肝包虫囊肿破入胆总管的机制 肝棘球蚴病在生长过程中，刺激肝组织形成纤维结组织的外囊，若外囊中包含有肝胆管，随着囊肿的增大，对相邻胆管产生压迫可使胆管壁缺血而发生坏死［1］，部分内囊壁随囊内压力增高突出胆管，并在胆汁的作用下发生溃破。无子囊的囊肿破裂后，囊液可经胆总管排入十二指肠，有时还可在外囊腔内见到残留的内囊壁；有子囊的肝棘球蚴病破裂后，大量棘球蚴病碎屑及子囊被排入胆管可发生梗阻，胆系由于被棘球蚴病子囊及碎屑堵塞而明显扩张，部分病例在此基础上发生胆系及棘球蚴病囊内感染［2］ 。
诊断 在肝包虫病的流行区，具有腹痛、黄疸、发热、肝脏包块应考虑肝包虫囊肿破入胆总管的可能。Casoni试验可呈现阳性，病人可出现血象增高，血清总胆红素、直接胆红素增高，血清转氨酶升高。B 超及CT为该病的诊断提供较大帮助。B超声像图可见胆总管、肝内胆管明显扩张，如见胆管与包虫囊肿之间的交通可直接确诊；肝脏增大，包虫囊肿塌陷、囊液减少；胆管内可探及膜状、絮状、团块状回声。CT显示肝内大小不一、单发或多发的圆形水样低密度囊,病灶边缘不规整；病灶邻近或周围的肝内胆管不同程度扩张、伴有胆总管扩张；胆系内可见棘球蚴病内容物。MRCP使该病的诊断更加可靠。
　治疗 外科手术是治疗该病的根本方法。 如果继发感染较重、胆管炎表现明显，可以采取急诊手术。我们总结手术要点进腹后首先切开胆总管给予减压，有助于病人全身症状的减轻。打开包虫囊肿囊腔，清除内囊、子囊、囊皮碎屑。用过氧化氢进行头节杀灭。清除胆总管内包虫内囊碎片后向上插入导尿管或胆道探条，大多可以探入肝脏的包虫囊腔，从而找到囊肿与胆管的破口。应尽可能地用可吸收缝线将破口修补好。切除胆囊后在胆总管内置入T管引流，肝包虫囊肿则予以外囊部分切除、缝合闭锁，置入两根乳胶管引流。T管可在术后1个月经T管造影无异常且囊腔引流管无胆汁引出时方可拔出。而囊腔引流管在无液体引出，B超证实囊腔无积液时拔出，且一般要晚于T管拔出的时间,因为少数病人在拔出了T管后囊腔引流可出现漏胆［3］。
总之，肝包虫囊肿破入胆总管的诊断在当今先进影像学设备的支持下不太困难，及时的手术介入及手术要点的掌握是治疗成功的关键。
【参考文献】
1 吴新民,辛维潘,赵顺方.肝包虫囊肿破入胆总管37例报告.中华外科杂志,1997,35:279-280.
2 龚瑞, 尹姬,王锋.肝棘球蚴病破入胆系的CT诊断.中华放射学杂志,2003,37:344-346.
3 王仕明,仲崇威,徐静.肝包虫囊肿破裂致梗阻性黄疸.腹部外科,2006,19:57.