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胸腔穿刺术操作规程及评分标准

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2020年4月19日
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第三节 内科各种相关操作
一、胸腔穿刺术
1.1 胸腔穿刺术操作规程
1.1.1 要求： 1）掌握胸腔穿刺术的适应症、禁忌症。2）掌握胸腔穿刺术的操作方法。3）掌握胸腔穿刺术的注意事项。4）掌握胸腔各种不同胸腔穿刺。
1.1.2 操作规程
1）操作前准备
（1） 明确需要胸腔穿刺的临床情况（适应症）①诊断性穿刺，以确定积液的性质。②穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫，或抽吸脓液治疗脓胸。③胸腔内注射药物或人工气胸治疗。
（2）判断患者是否能够进行胸腔穿刺：①相对禁忌症：出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。②绝对禁忌症：胸腔穿刺术原则上无绝对禁忌症。
（3）不同胸穿的适用情况（判断要行何种胸穿）：①诊断性胸穿：胸腔积液量少，仅为明确胸水性质，无需放液减压时可选择。②胸穿抽液：中-大量胸腔积液，为明确胸水性质及放液减压，接触患者呼吸困难症状时可行胸穿抽液。③胸穿抽气：大于30%且小于50%压缩体积的闭合性气胸，或气胸急诊状态时可行胸穿抽气。④胸腔内给药：结核性渗出性胸膜炎或肺癌胸膜转移的患者能够根据病情选择胸腔内给药。
（4）与病人和家属沟通，签署穿刺同意书(祥见附件各种穿刺同意书):告知可能的并发症：气胸 、出血 、感染 、损伤周围组织、血管、神经、胸膜反应、药物过敏、手术不成功、麻醉意外、心脑血管意外、其它不可意料的意外。
（5）准备用物：穿刺包、手套、消毒液、消毒器械、5ml注射器、50ml注射器、2%利多卡因注射液、可待因片、胶带、多余胸水容器、弯盘等
2）操作过程
（1） 与病人沟通：介绍自己，核对姓名、性别、床号等，询问有无药物（特别是局麻药）过敏史，同时嘱咐患者操作前注意事项（是否排尿等）。
（2）再次确认患者的病情、体征：测量脉搏和血压、再次胸部重点体查，查看X线片和检查报告（B超），确认需要的操作无误。
（3）选择合适的体位，确定穿刺点：①患者体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。②穿刺点选择：A.诊断性穿刺、胸腔穿刺抽液、胸腔给药：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择肩胛下角线7～9肋间或者腋后线7～8肋间（坐位），腋中线6～7肋间或腋前线5～6肋间（半卧位）。B.包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。C.胸穿抽气：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。（插入穿刺点选择的视频）
（4）消毒铺巾：用络合碘在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒2遍，消毒范围直径约15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械（注意穿刺针是否通畅，与之相连的橡皮管是否通畅和密闭），铺盖消毒孔巾。
（5）麻醉：局部麻醉：以5ml注射器抽取2%利多卡因2ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。
（6）穿刺过程：①先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，诊断性穿刺抽液量50-100ml；穿刺抽液解压首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。（插入常见穿刺错误的视频）②若需胸腔内给药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。③气胸胸穿抽气，在无特殊抽气设备时，能够按抽液方法，用注射器重复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。
（7）标本送检：①脓胸或考虑为脓胸时应送检：常规、生化、病原学（无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验）等。②结核性胸腔积液或考虑为结核性时应送检：常规、生化、结核抗体、病原学（抗酸染色、结核菌培养）等。③癌性胸腔积液或考虑为癌性时应送检：常规、生化、CEA、病检或液积薄层（至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶）等。
3）操作后处理
（1）胸穿完毕后拔出穿刺针，按压、消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，以胶布固定，让病人静卧休息。
（2）术后再次复测病人脉搏及血压，并观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。
（3）气胸抽气后应复查胸片，明确气胸变化情况。
1.1.3 操作注意事项
1）胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，严防穿刺错左、右侧。
2）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
3）应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。
4）抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，两次抽吸的间隔时间一般为5~7天，积液量大时可每周2~3次；如为脓胸，每次尽量抽尽。
5）抽气超4000ml未尽时应考虑为交通性气胸，应做闭式引流。
6）操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜反应，应立即停止抽液，并皮下注射 0.1％肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其它对症处理。（插入胸膜反应的处理视频。）
7）术后严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并作相应处理。
胸腔穿刺评分标准
流程
（分）
评分标准
满分
(分)
得分
(分)
备注
准备
(10)
核对姓名、性别、年龄
2

核对胸片或者胸部B超
2

核对手术同意书，向病人交代胸穿及其注意事项
2

核对凝血功能和血常规检查
1

测量血压、脉搏
1

检查准备的物品
1

对精神紧张者术前镇静
1

体位（5）
常规取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上（不能坐立者，取半卧位）
5

定位
(10)
胸部叩诊
3

选择肩胛下角线7～9肋间(半卧位者取腋中线6～7肋间
5

穿刺点标记
2

消毒铺巾
（10）
洗手、戴口罩、帽子
1

以穿刺点为中心，由内向外环形消毒皮肤，直径15cm
1

络合碘消毒3遍
1

注意勿留空隙，棉签不要返回已消毒区域
1

检查穿刺包消毒日期
1

戴无菌手套
1

检查消毒指示卡
1

核对包内器械
1

检查穿刺针是否通畅
1

铺巾
1

麻醉
（5）
核对麻醉药（2%利多卡因）并抽吸2ml
2

逐层浸润麻醉
皮丘
1

垂直进针
1

回抽
1

穿刺过程
（28）
止血钳夹住穿刺针的橡皮胶管
1

穿刺针经肋骨上缘垂直胸壁缓慢刺入
1

接上50ml注射器，松开止血钳，固定穿刺针
1

抽吸直到见针筒内有液体流出（抽不出无分）
15

抽吸中嘱助手协助固定穿刺针，抽满后，嘱助手夹紧胶管
2

抽液量：首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml
3

抽液时询问并观察患者反应
5

标本收集
(12)
病原体检查
2

常规
2

生化
2

其它：TB-Ab、CEA、细胞学等
2

顺序：第一管送病原体检查，其余不定
2

标本管标记
2

术后处理
(10)
拔针后按压
1

消毒穿刺点
1

覆盖纱布,胶布固定
1

交代术后注意事项
3

术后测血压、脉搏并观察反应
4

人文关怀(5)

5

无菌观念(5)

5

共计

100

如严重违反无菌原则（以下任意一项或多项），在总分上扣除50分（请打钩）
□穿刺前未消毒
□穿刺前未戴手套
□穿刺前未铺巾
□操作中无菌用物或手套污染后直接使用
是否扣分

□是
□否
裁判签名

1.2胸腔穿刺模拟竞赛试题
1）题1
题干1：张三，男，32岁，呼吸困难，左侧胸痛，低热半月，PE：左肺叩诊浊音，呼吸音低，胸片见图。
要求1：请选手进行诊断性胸穿。

题干2：穿刺中患者突发头昏、心悸、恶心，面色惨白、冷汗，血压下降。（场景：当选手抽出液体时，出示题板或者设定模型变化）
要求 2：请选手作出判断并处理？
题干3：患者胸水检查结果：淡黄色，比重1.27，李凡她试验阳性，细胞数1167， 单核细胞 70%，总蛋白 3.11g/dl, LDH 567，ADA 365。
要求3：请选手判断胸腔积液性质并给出初步诊断
考核点及答案：胸腔穿刺抽液操作规程，胸膜反应判断和处理（停止操作，平卧，上氧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml）、浆膜腔积液的鉴别（渗出液、结核性胸膜炎）。
模型要求：全身人胸穿模型，胸穿部位皮肤能够更换。
用物准备：胸腔穿刺包、无菌手套、治疗盘(络合碘、棉签、胶布、局部麻醉药)、血压计、肾上腺素、注射器、氧气瓶。