医疗新技术新项目申报书新表.doc

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_年度医疗新技术、新项目申报书新技术项目名称：_________________________ 项目负责人：_________________________ 科室：_________________________ 申报日期：_________________________ 填表说明 1. 填写申报表时要求学风严谨、实事求是、认真仔细、表示明确、言简意赅。 2. 表格文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再次出现时能够使用缩写。 3. 表格不够时，请自行加页。项目责任人为整个项目标主要责任人，项目主要组员要求亲笔署名。 4. 申报表须经所在科室主任审查签署意见并签字后，报医务科审批。 5. 关于“项目摘要”一栏，主要填写技术项目标实施细则、风险或意外评定及采取对策。 6关于“新技术新项目所使用医疗仪器资料”一栏，要详细填写《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证和产品合格证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐医疗器械开展新项目，一律拒绝进入。 7.关于“实施该新技术、新项目标基本条件”一栏，要详细说明参加该技术项目人员业务技术情况以及硬件设备情况。 8.关于“该项目包括药品情况”一栏，要注明《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和《产品合格证》。进口药品需有《进口许可证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐药品开展新项目，一律拒绝进入。医疗新技术项目名称项目水平 □国内先进水平 □ . 省 / 市先进水平 □院内先进水平项目负责人姓名性别年龄专业技术职称主攻方向参加该项目主要成员姓名年龄专业技术职称项目详细分工签名项目名称项目摘要该项目主要临床应用价值及国内外动态实施新技术新项目风险预测及预防措施实施该新技术、新项目基本条件（人员、设备）该项目涉及药品情况科室意见主任签字（公章）：年月日医务科意见责任人签字：年月日专家技术委员会及伦理委员会意见责任人签字：年月日分管领导意见责任人签字：年月日备注申请开展该项技术科室承诺如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室郑重承诺： 1.严格按照《长治市第二人民医院新技术、新项目准入管理制度》关于要求，确保使用新技术、新项目标科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。 2.做好知情同意及签署知情同意书。 3.注意病例资料整理和分布，及时总结临床试用信息，按期依据阶段性规划接收评定。 4.具备该项技术应有应急方法。 5.如试用期间发生医疗意外或意想不到并发症，要主动采取方法并做好善后工作，并立刻暂停临床试用并上报医务科，提交医院学术委员会，医疗质量管理委员会再次审核。应用科室责任人签字：年月日

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