医院感染支撑材料.doc

十二、医院感染管理与持续改进
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评 价 要 点
自评结果
支撑材料
情况说明及工作计划
4、12、1按照 《医院感染管理办法》等规章要求，建立医院感染管理组织，有专人负责开展与医院功能、任务及临床工作相匹配得感染预防、控制与管理工作，开展医院感染防控知识得培训与教育。
4、12、1、1
依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
【C】
1、有卫生院医院感染管理部门，配备专（兼）职人员，负责医院感染管理工作。
2、有卫生院医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。
3、科室有兼职得医院感染管理质量控制人员。
4、有上述组织得工作制度与职责。
5、关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
达到C
C1：院感科，有专职人员负责
C2：1、医院感染管理组织
2、每年两次得工作会议,有记录。
C3：医院感染管理小组：组长（主任）、兼职医生、兼职护士
C4：1、院感委员会工作制度、职责
2、感染管理小组工作制度、职责
C6：相关人员知晓履行本部门、本岗位职责

【B】符合“C”，并
1、医院感染管理纳入卫生院总体工作规划与安全管理目标，并依据上级部门与卫生院感染得有关要求，制定工作实施计划并落实。
2、对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况得监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2、对上级主管检查中发现得问题，及时整改，并调整完善工作计划与内容。
达到B
B：1、医院年度工作计划
2、院感科年度工作计划，有落实。
B21院感科、定期召开专题会议记录。
有督查，问题分析、反馈及改进措施。
2、科室有每月一次得自查
整改记录,有每季一次得质 质控小组会议记录。
B2：1、有对上级医院感染督查问题得改进措施
2、调整后：工作计划

【A】符合“B”，并
1、院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。
2、无重大医院感染责任事件。
达到A
A1、：1医院感染管理委员会，主任：业务副院长；委员：各临床科室、重点部门主任、护士长；总务科、设备科主任等。
2、院感科，主任（副主任护师）主治医生、主管检 验师、医师
A2、无院感爆发事件

4、12、12
有相应得规章制度，将医院感染得预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
【C】
1、有根据相关法律法规不断修订与完善医院感染得预防与控制制度。
2、有针对卫生院所有医疗活动与工作流程而制定得具体措施，并落实。
3、医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
4、全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
达到C
C1：根据手卫生规范、消毒供应中心管理规范，2012年版消毒技术规范等八项规范修订得医院感染预防与控制制度。
C 2、有工作流程、有措施、有落实
C3:1医院感染管理相关人员熟知相关制度，工作流程及所管辖部门院感特点
C4:员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。

【B】符合“C”，并
2、院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。
达到B
B2:1、院感科督查指导意见书
2、科室自查记录与持续改进记录

、 【A】符合“B”，并
职能部门有计划与相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。

:院感科有医院感染管理工作计划、有医院感染管理奖惩制度、有医院感染管理考评细则

4、19、2 开展医院感染防控知识得培训与教育。
4、19、2、1
有医院感染管理培训计划、培训大纲与培训教材，实施全员培训。
【C】
1、有针对各级各类人员得医院感染管理培训计划、培训大纲与培训教材。
2、有培训责任部门，有针对不同人员得培训内容，并有考核记录。
3、相关人员掌握相关知识与技能。
达到C
C1:院感科、有针对各级各类人员得培 训计划、培训大纲与培训教材。
C2:院感科为培训责任部门，有针对各级各类不同人员得培训内容，有考核记录。
C3:相关人员掌握相关知识与技能

【B】符合“C”，并
1、落实培训计划，有完善得培训、考试及考核管理，相关资料完整。
2、鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
达到B
B1、、有按计划、完成得培训、考试及考核管理得相关资料。
B2，培训考核成绩纳入个人绩效考核评价中。

【A】符合“B”，并
对培训效果进行追踪与成效评价，培训后得医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
达到A
有培训总结，有追踪与成效评价

4、12、2 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4、19、3、1
医院感染专职人员与监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
【C】
1、医院感染管理专职人员与监测设施配备符合要求。
2、有覆盖全卫生院得医院感染监测计划。
3、 科室能按照制度与流程要求，监测《医院感染监测规范》要求得全部项目，并有记录。

达到C
C1:有专职人员
C2:、有医院感染管理监测计划
C3（1）、监测目录：
①、重症监护病房医院感
染得监测
②新生儿病房医院感
染得监测
③有手术部位感染得监测
④有抗菌药物临床应用监测
⑤细菌耐药性监测
⑥导管相关得血流感染监测
⑦导尿管关得尿路感染监测
⑧呼吸机相关性肺炎监测
(2)
现患率
调查资料
(3)全院综合性检测，有记录
(4)
医院感
染暴发报告监测
（5）
医院各部门环境卫生学、、使用中消毒液及皮肤消毒效果监测时间安排表
（6）次得病区病人、血、痰、尿、分泌物标本数量统计
监测设施化验室提供
【B】符合“C”，并
有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。

达到B
科室有监测报告、分析
有改进措施。

【A】符合“B”，并
职能部门对数据来源、数据真实性与可靠性进行追踪与分析、总结与反馈，对存在得问题进行督促整改。

: 院感科有监测记录
对监测数据信息有追踪、分析、总结与反馈，对存在问题有改进措施

【A】符合“B”，并
医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理得成效。
达到A
A医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理得成效。

4、12、2、2
有重点环节、重点人群与高危险因素得监测。具体预防控制措施并实施。（★）
【C】
1、有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2、有对感染较高风险得科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。

达到C
C1：有对使用呼吸机、泌尿道置管、血导管置管、手术病人等高危因素得管理与监测计划（目标性监测计划内），有落实记录
C2：
:C2
1、有手术部位感染（%得按手术风险分类统计数据表
2、年手术量统计表
2、导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；
呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；
尿路感染（UTI）千日感染率。
3、对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染得预防控制得相关制度与措施，并落实。

【B】符合“C”，并
科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。

达到B
B1：科室有每月一次得自查持续改进表，有散发 聚集性暴发 感染病例报告制度，有落实

【A】符合“B”，并
职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在得问题及时反馈，并提出整改建议。

A1、院感科督导意见书
A2重点环节、重点人群、主要部位得特殊感染控制有效。
A3有每月一次监测信息反馈资料

4、12、2、3
有医院感染暴发报告流程与处置预案。
【C】
1、有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2、有多种形式与渠道，使医务人员与医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。
3、有医院感染暴发得报告与处置预案。
、 4、、相关人员对医院感染暴发报告流程与处置预案知晓率达到100%。
5、按要求上报医院感染暴发事件。
达到C
C1有医院感染暴发报告流程与处置预案。
C2微生物室一旦发现立即电话通知临床科室与院感科；院感科调查情况后立即报告主管院长，并开展相关原因调查有资料
C3有医院感染暴发得报告与处置预案控制得有效措施
C4按要求上报医院感染暴发事件
C5相关人员知晓报告流程与处置预案。

【B】符合“C”，并
1、根据医院感染暴发报告流程与处置预案定期进行演练。
2、有医院感染暴发报告得信息核查机制。
达到B
B1、 1、定手术室为院感暴发演练科室、院感科负责技术指导
2． 手术室有演练脚本。
3、演练效果评价报告，有改进措施记录，
B2、医院感染暴发得信息核查机制。

【A】符合“B”，并
1、对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。
2、有对存在问题采所取得改进措施与成效进行追踪。
达到A
A1有及时更新修订得医院感染暴发事件上报流程及处置预案。
A 2有持续改进措施记录

4、12、3 医务人员严格执行《医务人员手卫生规范》，能获得并正确使用符合国家标准得消毒与防护用；消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》得要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》得要求。
4、12、3、1
执行手卫生规范，实施依从性监管。
【C】
1、定期开展手卫生知识与技能得培训，并有记录。
2、手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
3、医务人员手卫生知识知晓率100%。
达到C
C11、有定期手卫生知识与技能培训及记录。
C2有全院手卫生设施调查表
C3医务人员手卫生考核记录。

【B】符合“C”，并
院科两级对手卫生规范执行情况定期进行监督检查，有整改措施。
达到B
B1：1、院感科有对手卫生督查得指导意见书
2．、科室有自查及整改记录

【A】符合“B”，并
随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。
达到A
医务人员手卫生依从性
洗手方法正确率符合要求

4、12、3、2
有满足消毒要求得合格得设备、设施与消毒剂。
【C】
1、有满足消毒要求得消毒设备、设施与消毒剂。
2、医用耗材、消毒隔离相关产品“三证”齐全（《产品注册证》、《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械经营企业许可证》
进口高值医用耗材还须取得进口注册证），质量与来源可追溯。

达到C
Ｃ１：有满足消毒要求得消毒设备、设施与消毒剂。
Ｃ２：医用耗材、消毒隔离产品符合要求、证件齐全、质量与来源可追溯。

【B】符合“C”，并
1、定期对有关设备设施进行检测。
2、定期对消毒剂得浓度、有效性等进行监测。
达到B
B1能定期对有关设备、设施进行检测
B2
1、每天监测消毒剂浓度有记录
2、 每每季度对使用中得消毒液进行微生物检测，

【A】符合“B”，并
职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果有定期分析、有总结、反馈、整改与成效评价，有记录。
达到A
院感科、药剂科对改进情况有追踪与成效评价记录

4、12、3、3
卫生院消毒供应得清洗消毒及灭菌符合规范与标准得要求，有清洗消毒及灭菌效果监测得原始记录与报告。
【C】
1、有清洗消毒及灭菌技术操作规范。
2、有清洗消毒及灭菌效果有监测得程序与规范，判定标准。
3、相关人员知晓相关规范并执行。
达到C
C1：1、有清洗消毒及灭菌技术操作规范。
C2: 、1有清洗质量监测程序与规范及判定标准
2得监测程序与规范及判定标准
3、、有压力灭菌器灭菌效果监测得程序与规范及判定 标准。
C3:相关人员知晓相关规范并执行。

【B】符合“C”，并
1、清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。
2、质量达到相关规范，灭菌合格率100%。

达到B
B1：1、清洗质量监测记录：日常监测及定期（月）抽查，有记录
2灭菌质量检测灭菌器
（1脉动式
每锅记录温度、压力、时间
每天BD测试、每包化学测试、每周生物测试有原始资料
（2）下排气式压力锅
每锅记录温度、压力、时间
每包化学测试、每周生物测试有原始资料
B2灭菌合格率100%

【A】符合“B”，并
1、、职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。
达到A
院感科督导意见书

4、12、4建立一次性使用医疗物品消毒产品进货、验货登记与使用管理制度。严格执行注射操作规程，做到“ 一人一针一管一用一灭菌”
建立一次性使用医疗物品消毒产品进货、验货、登记与使用管理制度。严格执行注射操作规程，做到“ 一人一针一管一用一灭菌”
【C】
1、有一次性使用医疗物品消毒产品进货、验货、登记与使用管理制度。
2、相关人员知晓上述制度并落实

达到C
、C1次性使用医疗物品消毒产品进货、验货、登记与使用管理制度。
C、相关人员知晓上述制度并落实

【B】符合“C”，并
、、职能部门对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有改进措施。
达到B
院感科有每季度一次督导表

4、12、5产房、手术室、口腔科、消毒供应室等重点部门、重点部位得管理符合要求。
4、12、5、1根据国家法规，结合卫生院具体情况，制定全院与重点部门消毒与隔离制度。
【C】
1. 全院与重点部门消毒与隔离制度。
2. 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术得教育与培训，有培训考核记录。
3. 有保障重点部门消毒与隔离制度（如房、手术室、口腔科、消毒供应室等）落实措施，并执行。
4. 为医务人员提供合格得防护用品。
5. 相关人员知晓上述内容并落实

达到C
【C】1全院与重点部门消毒与隔离制度。
2、有培训通知、签到、课件、试卷、成绩、分析评价
3、重点部门消毒与隔离制度落实措施，并执行。
4、防护用品齐全，符合要求
5，督查记录

【B】符合“C”，并
由多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存问题与缺陷分析、总结、提出改进措施。
达到B
B1部门与科室协作管理机制，
2督查记录

【A】 符合“B”，并
、、职能部门进行检查、分析、反馈，对存在问题，进行及时整改

院感科督导表