浅谈终末期肾脏病维持性血液透析患者死亡原因及防治措施.docx

浅谈终末期肾脏病维持性血液透析患者死亡原因及防治措施【摘要】 目的 探讨终末期肾脏病维持性血液透析病人死亡原因，提出防治措施，以期降低死亡率，提高病人生存年限。方法(1)回顾性分析我院10余年来终末期肾脏病维持性血液透析死亡病人原因。(2)将死亡病人作为死亡组，同期维持性血液透析未死亡病人作为对照组，对两组病因资料进行对比分析。 结果心血管并发症、脑血管意外、感染是导致病人死亡的主要原因，分别占%、%、%。两组在平均动脉压、血红蛋白、白蛋白、透析频率、透析超滤、血肌酐水平及病因等方面有统计学意义。结论糖尿病是死亡的主要病因。积极控制高血压，加强营养，充分透析，可提高病人生存质量，降低死亡率。【关键词】 终末期肾脏病维持性血液透析死亡原因防治措施 血液透析目前已成为终末期肾脏病病人维持生命的最有效和最可靠的方法之一。但维持性血液透析病人(maintenance hemodialysis, MHD)的生活质量和生存率并不乐观。本文回顾性分析了我院10余年来维持性血液透析病人死亡原因，并与未死亡病人资料进行对比，以期为提高血液透析病人生活质量、降低死亡率提供理论依据。 1 资料与方法 一般资料：我院自1998年1月至2010年12月期间，维持性血液透析病人共180人，男性108人，女性72人。平均年龄岁。原发病：慢性肾小球肾炎64例，糖尿病59例，高血压肾病30例，药物性肾损害8例，多囊肾5例，肿瘤相关性4例，梗阻性肾病3例，痛风性肾病2例，泌尿系统结核1例，ANCA相关血管炎1例，淀粉样变1例，孤立肾1例。其中死亡93例，男性67例，女性26例，未死亡病例87例，男性45人，女性42人，目前仍于我院透析病人81人，肾移植病人6人。死亡病例原发病：糖尿病肾病38例，慢性肾小球肾炎29例，高血压肾病19例，梗阻性肾病2例，多囊肾2例，药物性肾损害2例，淀粉样变1例。透析时间最长108个月，最短1个月，平均时间个月。 治疗方法：所有病例均应用金宝AK-90、AK-95、AK-95S 型血透机,用Gambro 中空纤维血仿膜 的透析器, 血流量200300ml/min ,每次透析时间小时，血透时间平均每周1-3次,常规肝素化抗凝,透析用水均为反渗水。用碳酸氢盐透析液，透析液流量为500ml/min，每次透析后血尿素氮(BUN) 及肌酐(SCr) 较透析前下降60%以上。均常规控制血压、纠正贫血、改善营养、避免感染等。 统计学方法：应用SPSS 统计软件进行数据分析。数据处理：检验结果以均数标准差表示，多个样本均数的比较采用one-way ANOVA，多个样本均数的两两比较采用LSD法检验。多变量之间相互关系采用Spearman相关检验。为在统计学上有显着差异。死亡组采用患者死亡前多次住院检验结果的平均值，对照组采用近5次检验的平均值。 2 结果 死亡原因：93 例MHD 患者死亡原因:心力衰竭52例(%)，其中糖尿病人25例，高血压病人10例,慢性肾炎9例，肿瘤相关性2例，淀粉样变1例，药物性肾损害2例，梗阻性肾病2例，多囊肾1例；脑血管意外15例，其中糖尿病人6例，高血压病人5例，慢性肾炎4例；感染11例(%)，其中糖尿病人6例，高血压病人2例，慢性肾炎1例，多囊肾1例；放弃治疗8例，其中慢性肾炎3例，高血压2例，糖尿病1例，肿瘤相关性1例，均为自费患者；多脏衰病人4例，其中糖尿病1例，高血压1例，肿瘤相关性1例；高血钾2例，均为慢性肾炎病人，其中因不注意饮食，食用大量水果及海产品导致高血钾1例，因经济原因不能充分透析导致高血钾1例；猝死1例，为糖尿病人。见表1。 表1 93例MHD 患者死亡原因 不同年份MHD患者死亡原因，见表2。 表2 不同年份MHD患者死亡原因 两组原发病与构成比。见表3。 表3 两组原发病与构成比 两组临床资料比较。见表4。表4 两组临床资料比较(xs) 3 讨论 随着血液替代治疗技术的不断发展和成熟，延长了终末期肾脏病病人的生存年限。但是，在终末期肾脏病维持性血液透析的病人中，其生存率及生活质量并不乐观。我们的分析表明，高血压、合并冠心病、糖尿病、严重贫血、低白蛋白、透析不充分、每次透析超滤量过多增加病人死亡率。心力衰竭是透析病人死亡的主要原因，左心室肥厚是维持性血液透析患者最常见的心脏结构异常改变,是导致充血性心力衰竭,心律失常,缺血性心脏病发生的独立危险因素1。ESRD病人通常合并高血压、贫血、离子紊乱、代谢性酸中毒、感染、动静脉内瘘等，近年来糖尿病肾病导致尿毒症逐年上升，加上血液透析本身对心脏的影响，加重病人心衰，甚至不能耐受透析而死亡，与相关文献报道一致。脑出血导致死亡是ESRD透析病人死亡的第二位原因，由于长期高血压，如合并高脂血症，尤其糖尿病肾病患者，进一步加重动脉硬化，易发生心脑血管并发症，分析原因主要有：平时血压控制不佳；透析间期体重增长过多，致容量依赖性高血压；透析脱水后血压升高可能与血浆肾素活性处于高水平有关, 因脱水后会引起肾动脉灌注不足, 刺激球旁细胞肾素分泌增加；同时使用大剂量促红细胞生成素致血压进一步升高；透析时应用肝素抗凝增加出血机会；其他因素：如尿毒症患者体内血管活性物质失衡、交感神经活性、肾血管病变等。我们的分析发现，在2004年以前，脑出血患病率较高，以后发生率逐年下降，可能与肝素用量逐渐减少及应用低分子肝素有关。 终末期肾脏病患者和维持性血液透析患者其细胞、体液免疫功能明显下降，使机体免疫力极差，易致感染，感染的发生与粒细胞及淋巴细胞功能受损有关。常见肺部感染、泌尿系感染、皮肤感染等，其特点患者多为高龄,合并糖尿病或原有肺部疾患。此外,透析不充分时,尿毒症毒素尤其是中分子毒素积聚,可抑制中性粒细胞的移动、趋化和吞噬功能,增加各种感染发生的危险性。在我们的分析中，感染导致死亡排在第三位。在2004年以前，因经济原因放弃治疗的尿毒症病人较多，比例达到%，但随着医疗保险的普及和生活水平的提高，近几年未再发生此类患者。 随着透析疗程的延长患者营养不良的问题日益突出，使患者透析耐受性差, 易发生感染, 心血管等并发症增加, 免疫力低下, 患者死亡率增加。老年透析患者尤其明显。我们的分析亦证实低白蛋白的病人死亡率升高。在一少部分维持性血液透析病人中，由于不注意饮食，摄入过多高钾食物，如海菜、大枣、薯类等，加之未充分透析，致严重高血钾而导致死亡。本组1例因高血钾死亡病人，为32岁女性，其血钾水平超过/L,入院后未来得及透析即出现室颤死亡，追问病史病人食用过量杏子。发生猝死的1例病人为合并冠心病人，在透析过程中发病死亡，考虑发生急性心肌梗塞，心源性猝死。 综上所述，造成ESRD维持性血液透析病人死亡的主要原因是心脑血管并发症，而积极治疗高血压可显着降低心脑血管事件的发生。正确、积极地治疗高血压可以阻止或延缓肾功能恶化和LVH发生, 减少心血管并发症的发生率和病死率。降压的靶目标值为糖尿病肾病血压控制在125 /75 mm Hg , 慢性肾功能不全血压控制在130 /85 mm Hg,终末期肾衰透析患者血压控制在135 /90 mm Hg。要想达到理想血压，必须合理用药，常用降压药物有钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、血管紧张素受体1拮抗剂(ARB)、 - 受体阻滞剂和利尿剂等，根据需要选用一种或多种降压药联合治疗, 使血压达到靶目标值。感染、贫血、营养不良、透析不充分等因素不容忽视。糖尿病作为血透病人的独立危险因素，贵在早期治疗，避免并发症。总之，对于ESRD患者，血液透析治疗是维持生命的有效手段，但透析同时积极治疗高血压，纠正钙磷代谢紊乱及脂代谢紊乱，减少心脑血管并发症，加强营养，防治感染，充分透析，提高ESRD病人对自身疾病的认识，才能真正提高终末期肾脏病维持性血液透析病人的生活质量和生存率。 参 考 文 献1MECUS F, KOUNDLSKY O, GUERIN A P, ethophysiology of cardiovascular disease in hemodialysispatient sJ.Kidney Int,2000,58.Muntner P, Coresh J, Klag MJ et al. History of myocardial infarction and stroke among incident end-stage renal disease cases and population-based controls: an analysis of shared risk factors. Am J Kidney Dis 2002, 40:23-30.Hansson L, Zanchett A, Carruthers SG, et al. Effects of inten2sive blood p ressurelowering a low - dose asp irin in patients withhypertension: Principal results of the Hypertension Op timal Treat2ment ( HOT) randomized trial. The HOT Study Group J.Lancet, 1998,351:1755-1762.李德天,田新利.加深对高血压防治指南的理解J.中国实用内科杂志,2005,25 (1):87-88.