肘关节恐怖三联征的规范化外科治.ppt

肘关节肘关节“恐怖恐怖(k(k ngb)ngb)三联征三联征”的的规范化外科治疗规范化外科治疗第一页，共七十七页。肘关节肘关节“恐怖恐怖(k(k ngb)ngb)三联征三联征”(Terrible Triad)肘关节后脱位肘关节后脱位肘关节后脱位肘关节后脱位桡骨桡骨桡骨桡骨(rog)(rog)(rog)(rog)头骨折头骨折头骨折头骨折尺骨冠状突骨折尺骨冠状突骨折尺骨冠状突骨折尺骨冠状突骨折肘肘关关节节不不稳稳定定(w w w w n n n nd d d d n n n ng g g g)此概念由此概念由Hotchkiss于于1996年年提出提出 Hotchkiss RN,Fractures and dislocation of the elbow.4th ed volumn 1,Philadelphia:lippincott-Raven,1996,929-1024.第二页，共七十七页。背背 景景JosefssonJosefsson（19891989）：）：）：）：随访肘关节脱位及移位桡骨头骨折随访肘关节脱位及移位桡骨头骨折随访肘关节脱位及移位桡骨头骨折随访肘关节脱位及移位桡骨头骨折,2323例例例例n n再脱位再脱位再脱位再脱位4 4例例例例，均未处理合并的冠突骨折，均未处理合并的冠突骨折，均未处理合并的冠突骨折，均未处理合并的冠突骨折 3/4 3/4例例例例切除了桡骨头骨折块切除了桡骨头骨折块切除了桡骨头骨折块切除了桡骨头骨折块n n1919例桡骨头骨折中，例桡骨头骨折中，例桡骨头骨折中，例桡骨头骨折中，1212例例例例产生肘关节产生肘关节产生肘关节产生肘关节骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎 （均未处理移位的冠突和桡骨头骨折）（均未处理移位的冠突和桡骨头骨折）（均未处理移位的冠突和桡骨头骨折）（均未处理移位的冠突和桡骨头骨折）推荐推荐(tujin)(tujin)桡骨头假体置换桡骨头假体置换n nJosefsson RH.Dislocations of the elbow and intraarticular fractures.Josefsson RH.Dislocations of the elbow and intraarticular fractures.Clin Orthop,1989,246Clin Orthop,1989,246：126-130.126-130.第三页，共七十七页。背背 景景Broberg 和和和和Morrey（19871987）：）：）：）：n n24例中例中22例例随访随访随访随访(su fn)(su fn)1010年年年年n n发现未修复桡骨头或未行桡骨头置换者发生肘关发现未修复桡骨头或未行桡骨头置换者发生肘关发现未修复桡骨头或未行桡骨头置换者发生肘关发现未修复桡骨头或未行桡骨头置换者发生肘关节节节节骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎n nBroberg MA,Morrey BF.Results of fracture-dislocation of the elbow.Clin Broberg MA,Morrey BF.Results of fracture-dislocation of the elbow.Clin Orthop,1987,216Orthop,1987,216：109-119.109-119.第四页，共七十七页。背背 景景Regan 和和和和MorreyMorrey（19891989）：）：）：）：n n伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的型冠状突骨折治疗结果型冠状突骨折治疗结果型冠状突骨折治疗结果型冠状突骨折治疗结果较差较差较差较差n n5 5例例例例型冠状突骨折中，有型冠状突骨折中，有型冠状突骨折中，有型冠状突骨折中，有4 4例因肘关节僵硬例因肘关节僵硬例因肘关节僵硬例因肘关节僵硬(jingyng)(jingyng)、疼痛、疼痛、疼痛、疼痛和复发不稳致预后差和复发不稳致预后差和复发不稳致预后差和复发不稳致预后差*冠状突骨折分类：冠状突骨折分类：冠状突骨折分类：冠状突骨折分类：型型型型 冠状突尖骨折冠状突尖骨折冠状突尖骨折冠状突尖骨折 型型型型 50%50%冠状突骨折冠状突骨折冠状突骨折冠状突骨折 型型型型 50%50%冠状突骨折冠状突骨折冠状突骨折冠状突骨折n nRegan W,Morrey BF.Fractures of the coronoid process of ulna.Regan W,Morrey BF.Fractures of the coronoid process of ulna.J Bone Joint Surg(Am),1989,719 J Bone Joint Surg(Am),1989,719：1348-1354.1348-1354.第五页，共七十七页。背背 景景 Regan 和和和和MorreyMorrey还提出还提出还提出还提出：肘关节肘关节肘关节肘关节“恐怖三联征恐怖三联征恐怖三联征恐怖三联征”可通过肘关节过度可通过肘关节过度可通过肘关节过度可通过肘关节过度屈曲闭合复位；但若过早活动，易产生屈曲闭合复位；但若过早活动，易产生屈曲闭合复位；但若过早活动，易产生屈曲闭合复位；但若过早活动，易产生(ch(ch nshng)nshng)后脱位或半脱位；且因延长固定时间，后脱位或半脱位；且因延长固定时间，后脱位或半脱位；且因延长固定时间，后脱位或半脱位；且因延长固定时间，易产生易产生易产生易产生(ch(ch nshng)nshng)肘关节僵硬肘关节僵硬肘关节僵硬肘关节僵硬第六页，共七十七页。背背 景景Heim（19981998）：）：）：）：尺、桡骨尺、桡骨尺、桡骨尺、桡骨(rog)(rog)骨折（肘关节平面）骨折（肘关节平面）骨折（肘关节平面）骨折（肘关节平面）120120例例例例n n合并冠状突、桡骨头骨折合并冠状突、桡骨头骨折合并冠状突、桡骨头骨折合并冠状突、桡骨头骨折2525例例例例：11 11 11 11例例例例初次手术切除桡骨头初次手术切除桡骨头初次手术切除桡骨头初次手术切除桡骨头 8 8 8 8例例例例发生不可逆骨关节炎发生不可逆骨关节炎发生不可逆骨关节炎发生不可逆骨关节炎 另有另有另有另有8 8 8 8例例例例出现肘关节外翻不稳出现肘关节外翻不稳出现肘关节外翻不稳出现肘关节外翻不稳n n鹰嘴骨折合并桡骨头、冠状突骨折者鹰嘴骨折合并桡骨头、冠状突骨折者鹰嘴骨折合并桡骨头、冠状突骨折者鹰嘴骨折合并桡骨头、冠状突骨折者41414141例例例例：36/41 36/41 36/41 36/41例例例例发生骨关节炎，特别是桡骨头切除者发生骨关节炎，特别是桡骨头切除者发生骨关节炎，特别是桡骨头切除者发生骨关节炎，特别是桡骨头切除者 建议建议建议建议切开复位内固定切开复位内固定切开复位内固定切开复位内固定或或或或假体置换假体置换假体置换假体置换桡骨头，特别是桡骨头，特别是桡骨头，特别是桡骨头，特别是 当肘关节尺侧不稳定时当肘关节尺侧不稳定时当肘关节尺侧不稳定时当肘关节尺侧不稳定时n nHeim U.Combined fracture of the radius and the ulna at the elbow level in the Heim U.Combined fracture of the radius and the ulna at the elbow level in the adultadult：analysis of 120 cases after more than 1 year.Rev Chin Orthop Reparatrice analysis of 120 cases after more than 1 year.Rev Chin Orthop Reparatrice Appar Mot,1998,842Appar Mot,1998,842：142-153.142-153.第七页，共七十七页。背背 景景n n由于这类损伤的严重性，常规手术治疗常不能达到足够的稳定，由于这类损伤的严重性，常规手术治疗常不能达到足够的稳定，由于这类损伤的严重性，常规手术治疗常不能达到足够的稳定，由于这类损伤的严重性，常规手术治疗常不能达到足够的稳定，特别当桡骨头被切除时。此时，特别当桡骨头被切除时。此时，特别当桡骨头被切除时。此时，特别当桡骨头被切除时。此时，外固定支架外固定支架外固定支架外固定支架是维持肘关节稳是维持肘关节稳是维持肘关节稳是维持肘关节稳定的理想选择定的理想选择定的理想选择定的理想选择n nMckeeMckee等等等等及及及及CobbCobb和和和和MorreyMorrey都对初次治疗遗留不稳的都对初次治疗遗留不稳的都对初次治疗遗留不稳的都对初次治疗遗留不稳的“恐怖三恐怖三恐怖三恐怖三联征联征联征联征”损伤，应用铰链式外支架维持肘关节同心对位，韧带愈合损伤，应用铰链式外支架维持肘关节同心对位，韧带愈合损伤，应用铰链式外支架维持肘关节同心对位，韧带愈合损伤，应用铰链式外支架维持肘关节同心对位，韧带愈合后尽早活动，均获得后尽早活动，均获得后尽早活动，均获得后尽早活动，均获得(hud)(hud)了较好的临床结果了较好的临床结果了较好的临床结果了较好的临床结果n n但是，两组作者均指出此技术并发症发生率高，初次治疗成但是，两组作者均指出此技术并发症发生率高，初次治疗成但是，两组作者均指出此技术并发症发生率高，初次治疗成但是，两组作者均指出此技术并发症发生率高，初次治疗成功更有利于改善预后功更有利于改善预后功更有利于改善预后功更有利于改善预后第八页，共七十七页。治疗方式治疗方式(fngsh)(fngsh)的选择的选择n n原则上，合并不稳定骨折的肘关节脱位需要开放原则上，合并不稳定骨折的肘关节脱位需要开放原则上，合并不稳定骨折的肘关节脱位需要开放原则上，合并不稳定骨折的肘关节脱位需要开放手术修复手术修复手术修复手术修复n n主要目的是恢复足够的主要目的是恢复足够的主要目的是恢复足够的主要目的是恢复足够的关节稳定关节稳定关节稳定关节稳定，以利于，以利于，以利于，以利于早期功早期功能能(gngnng)(gngnng)锻炼锻炼，恢复运动弧恢复运动弧恢复运动弧恢复运动弧（屈（屈（屈（屈-伸伸伸伸100100，旋前，旋前，旋前，旋前-旋后旋后旋后旋后100 100）n n应尽可能避免延长固定时间到应尽可能避免延长固定时间到3周，否则再精周，否则再精细的手术技术也会产生肘关节明显的僵硬细的手术技术也会产生肘关节明显的僵硬第九页，共七十七页。治疗方式的选择治疗方式的选择(xu(xu nz)nz)保守治疗保守治疗n n保守治疗效果极差保守治疗效果极差n n保守治疗的标准是：保守治疗的标准是：保守治疗的标准是：保守治疗的标准是：肱尺、肱桡关节同心对位肱尺、肱桡关节同心对位肱尺、肱桡关节同心对位肱尺、肱桡关节同心对位桡骨头骨折桡骨头骨折桡骨头骨折桡骨头骨折25%25%，或无移位，或没有阻止前臂，或无移位，或没有阻止前臂，或无移位，或没有阻止前臂，或无移位，或没有阻止前臂旋转旋转旋转旋转有足够的稳定，以允许在固定有足够的稳定，以允许在固定有足够的稳定，以允许在固定有足够的稳定，以允许在固定2-32-3周内开始早期周内开始早期周内开始早期周内开始早期(zoq)(zoq)活动活动活动活动 但此类损伤很难符合上述标准但此类损伤很难符合上述标准但此类损伤很难符合上述标准但此类损伤很难符合上述标准第十页，共七十七页。治疗方式治疗方式(fngsh)(fngsh)的选择的选择手术治疗手术治疗n n手术治疗如不遵循一定的原则手术治疗如不遵循一定的原则手术治疗如不遵循一定的原则手术治疗如不遵循一定的原则(yunz)(yunz)，如未处理，如未处理，如未处理，如未处理尺骨冠状突骨折、未修复或置换桡骨头骨折或尺骨冠状突骨折、未修复或置换桡骨头骨折或尺骨冠状突骨折、未修复或置换桡骨头骨折或尺骨冠状突骨折、未修复或置换桡骨头骨折或切除桡骨头，则失败率极高切除桡骨头，则失败率极高切除桡骨头，则失败率极高切除桡骨头，则失败率极高n n如如如如ZagorskiZagorski报告，此类损伤行报告，此类损伤行报告，此类损伤行报告，此类损伤行桡骨头切除后桡骨头切除后桡骨头切除后桡骨头切除后肘关节肘关节肘关节肘关节再脱位再脱位再脱位再脱位发生率高达发生率高达发生率高达发生率高达62%62%n nZagorski JB.Complex fractures about the elbow.Instr Course Lect,1990,Zagorski JB.Complex fractures about the elbow.Instr Course Lect,1990,3939：265-270.265-270.第十一页，共七十七页。“恐怖三联征恐怖三联征”规范化手术(sh(sh ush)ush)治疗 修复损伤修复损伤(s(s nshng)nshng)结构结构（冠状突、桡骨头、（冠状突、桡骨头、（冠状突、桡骨头、（冠状突、桡骨头、肘关节韧带），并对保守或初次手术处肘关节韧带），并对保守或初次手术处肘关节韧带），并对保守或初次手术处肘关节韧带），并对保守或初次手术处理失败的病例应用理失败的病例应用理失败的病例应用理失败的病例应用关节外固定支架，关节外固定支架，关节外固定支架，关节外固定支架，以以以以重建肘关节稳定性，利于重建肘关节稳定性，利于早期功能锻炼早期功能锻炼第十二页，共七十七页。规范化规范化处理程序处理程序闭闭闭闭合复位肘关合复位肘关合复位肘关合复位肘关节节节节后脱位后脱位后脱位后脱位临时临时临时临时外固定外固定外固定外固定影像学影像学影像学影像学检查检查检查检查开放手开放手开放手开放手术术术术修复修复修复修复康复治康复治康复治康复治疗疗疗疗冠状突，前关冠状突，前关冠状突，前关冠状突，前关节节节节囊囊囊囊桡桡桡桡骨骨骨骨头头头头外外外外侧韧带侧韧带侧韧带侧韧带复合体复合体复合体复合体内内内内侧韧带侧韧带侧韧带侧韧带复合体复合体复合体复合体外固定支架外固定支架外固定支架外固定支架第十三页，共七十七页。闭合闭合(b h)(b h)复位肘关节脱位复位肘关节脱位n n急诊处理先在静脉或全麻下闭合复位急诊处理先在静脉或全麻下闭合复位急诊处理先在静脉或全麻下闭合复位急诊处理先在静脉或全麻下闭合复位n n优点优点优点优点(yudi(yudi n)n)：改善病员疼痛：改善病员疼痛：改善病员疼痛：改善病员疼痛 减低软组织结构张力减低软组织结构张力减低软组织结构张力减低软组织结构张力 降低水肿降低水肿 容许复位后摄容许复位后摄容许复位后摄容许复位后摄X X片以决定下一步治疗片以决定下一步治疗片以决定下一步治疗片以决定下一步治疗n n在全麻下复位后，在肘关节运动弧范围内测试在全麻下复位后，在肘关节运动弧范围内测试在全麻下复位后，在肘关节运动弧范围内测试在全麻下复位后，在肘关节运动弧范围内测试肘关节的前后、旋转及内、外翻稳定性肘关节的前后、旋转及内、外翻稳定性肘关节的前后、旋转及内、外翻稳定性肘关节的前后、旋转及内、外翻稳定性第十四页，共七十七页。复位复位(f wi)(f wi)后影像学检查后影像学检查n n标准标准标准标准(biozhn)(biozhn)高质量的高质量的高质量的高质量的前后位前后位前后位前后位和和侧位侧位X片片第十五页，共七十七页。复位复位(f wi)(f wi)后影像学检查后影像学检查n nCT检查：检查：了解有无冠状突骨折及骨折块的大小了解有无冠状突骨折及骨折块的大小了解有无冠状突骨折及骨折块的大小了解有无冠状突骨折及骨折块的大小(dxi(dxi o)o)、形状、形状、形状、形状第十六页，共七十七页。手术手术(sh(sh ush)ush)指征及禁忌症指征及禁忌症1.1.手术指征：手术指征：n n移位的关节内骨折移位的关节内骨折移位的关节内骨折移位的关节内骨折n n闭合方式无法达到或维持肘关节同心闭合方式无法达到或维持肘关节同心(tngxn)(tngxn)对对位位n n闭合复位后在肘关节运动的功能弧闭合复位后在肘关节运动的功能弧闭合复位后在肘关节运动的功能弧闭合复位后在肘关节运动的功能弧（3030 130 内）内）仍遗留不稳仍遗留不稳仍遗留不稳仍遗留不稳2.2.禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：n n符合保守治疗标准符合保守治疗标准符合保守治疗标准符合保守治疗标准n n患有内科疾患而不能手术患有内科疾患而不能手术患有内科疾患而不能手术患有内科疾患而不能手术第十七页，共七十七页。手术手术(sh(sh ush)ush)入路入路n n后侧入路后侧入路后侧入路后侧入路n n外侧外侧外侧外侧(wi c)(wi c)入路（或联合内侧入路）入路（或联合内侧入路）入路（或联合内侧入路）入路（或联合内侧入路）第十八页，共七十七页。手术手术(sh(sh ush)ush)入路入路外侧入路外侧入路n n所有需修复所有需修复(xif)(xif)的结构都在外侧（的结构都在外侧（桡骨头、外桡骨头、外桡骨头、外桡骨头、外侧副韧带侧副韧带侧副韧带侧副韧带）时采用）时采用）时采用）时采用n n体位：体位：体位：体位：仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位，手臂置于手术桌上，上臂上气，手臂置于手术桌上，上臂上气囊止血带，压力为囊止血带，压力为250mmHg，肘下垫软垫以便，肘下垫软垫以便于做切口于做切口n n外侧切口外侧切口外侧切口外侧切口n n经桡骨头可显露冠状突前方经桡骨头可显露冠状突前方第十九页，共七十七页。外侧入路显露外侧入路显露外侧入路显露外侧入路显露(xi(xi nl)nl)：箭头指示冠状突骨折块；外侧副韧带自肱骨：箭头指示冠状突骨折块；外侧副韧带自肱骨：箭头指示冠状突骨折块；外侧副韧带自肱骨：箭头指示冠状突骨折块；外侧副韧带自肱骨远端撕脱，外侧髁裸露，其上悬吊部分伸肌总起点和外侧韧带复合远端撕脱，外侧髁裸露，其上悬吊部分伸肌总起点和外侧韧带复合远端撕脱，外侧髁裸露，其上悬吊部分伸肌总起点和外侧韧带复合远端撕脱，外侧髁裸露，其上悬吊部分伸肌总起点和外侧韧带复合体体体体第二十页，共七十七页。手术手术(sh(sh ush)ush)入路入路联合内侧入路联合内侧入路n n有有有有尺神经损伤尺神经损伤尺神经损伤尺神经损伤表现或肘关节表现或肘关节表现或肘关节表现或肘关节持续外翻不稳定持续外翻不稳定持续外翻不稳定持续外翻不稳定(wndng)(wndng)（内侧幅韧带损伤）（内侧幅韧带损伤）（内侧幅韧带损伤）（内侧幅韧带损伤）时采用时采用时采用时采用n n内侧切口内侧切口内侧切口内侧切口n n游离保护游离保护游离保护游离保护尺神经尺神经。若术前有尺神经麻痹，则行尺。若术前有尺神经麻痹，则行尺。若术前有尺神经麻痹，则行尺。若术前有尺神经麻痹，则行尺神经皮下前移神经皮下前移神经皮下前移神经皮下前移n n如有必要，可剥离屈如有必要，可剥离屈如有必要，可剥离屈如有必要，可剥离屈-旋前肌群，然后修复旋前肌群，然后修复旋前肌群，然后修复旋前肌群，然后修复第二十一页，共七十七页。手术手术(sh(sh ush)ush)入路入路联合内侧入路联合内侧入路n n着重修复着重修复着重修复着重修复内侧副韧带内侧副韧带内侧副韧带内侧副韧带明显的撕裂明显的撕裂明显的撕裂明显的撕裂n n如内侧副韧带撕裂，如内侧副韧带撕裂，如内侧副韧带撕裂，如内侧副韧带撕裂，可直接观察尺骨冠状突；若未可直接观察尺骨冠状突；若未可直接观察尺骨冠状突；若未可直接观察尺骨冠状突；若未撕裂，可通过劈裂屈撕裂，可通过劈裂屈撕裂，可通过劈裂屈撕裂，可通过劈裂屈-旋前肌群观察冠状突旋前肌群观察冠状突旋前肌群观察冠状突旋前肌群观察冠状突n n假如冠状突足够大，内侧副韧带止点可能保留在附假如冠状突足够大，内侧副韧带止点可能保留在附假如冠状突足够大，内侧副韧带止点可能保留在附假如冠状突足够大，内侧副韧带止点可能保留在附着着着着(fzhu)(fzhu)状态状态状态状态n n如通过外侧不能修复冠状突，则可通过内侧入路如通过外侧不能修复冠状突，则可通过内侧入路如通过外侧不能修复冠状突，则可通过内侧入路如通过外侧不能修复冠状突，则可通过内侧入路直接修复直接修复直接修复直接修复第二十二页，共七十七页。手术手术(sh(sh ush)ush)入路入路后侧入路后侧入路 体位体位体位体位(t(t wi)wi)：侧卧位侧卧位侧卧位侧卧位，气垫、气垫、气垫、气垫、腋枕放于体侧。腋枕放于体侧。腋枕放于体侧。腋枕放于体侧。肘关节自然屈曲肘关节自然屈曲肘关节自然屈曲肘关节自然屈曲，以以以以beenbagbeenbag支撑，支撑，支撑，支撑，可推动肘关节向后可推动肘关节向后可推动肘关节向后可推动肘关节向后 呈半脱位呈半脱位呈半脱位呈半脱位第二十三页，共七十七页。修复修复(xif)(xif)原则原则n n由深到浅由深到浅n n在外侧入路显露下：在外侧入路显露下：在外侧入路显露下：在外侧入路显露下：冠状突冠状突 前关节囊前关节囊 桡骨头桡骨头 外侧韧带复合体外侧韧带复合体外侧韧带复合体外侧韧带复合体 伸肌总起点伸肌总起点伸肌总起点伸肌总起点(q(q didi n)n)内侧副韧带内侧副韧带内侧副韧带内侧副韧带(肘关节伸直旋后位不稳时肘关节伸直旋后位不稳时肘关节伸直旋后位不稳时肘关节伸直旋后位不稳时)第二十四页，共七十七页。冠状突骨折冠状突骨折(g(g zh)zh)的处理的处理n n有两种入路方式可显露和固定冠状突：有两种入路方式可显露和固定冠状突：有两种入路方式可显露和固定冠状突：有两种入路方式可显露和固定冠状突：外侧入路、内侧入路外侧入路、内侧入路外侧入路、内侧入路外侧入路、内侧入路n n位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必须位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必须位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必须位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必须首先处理首先处理首先处理首先处理n n根据骨折的大小根据骨折的大小根据骨折的大小根据骨折的大小(dxi(dxi o)o)及相应损伤选择固定方式及相应损伤选择固定方式及相应损伤选择固定方式及相应损伤选择固定方式第二十五页，共七十七页。冠状突骨折冠状突骨折(g(g zh)zh)的处理的处理外侧入路：外侧入路：n n向远侧延长切口可增加显露向远侧延长切口可增加显露向远侧延长切口可增加显露向远侧延长切口可增加显露n n通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突n n切除切除(qich)(qich)桡骨头会明显增加显露并有利于桡骨头会明显增加显露并有利于固定冠状突骨折固定冠状突骨折第二十六页，共七十七页。冠状突骨折冠状突骨折(g(g zh)zh)的处理的处理内侧切口：内侧切口：n n外侧外侧(wi c)(wi c)切口不足以显露冠状突时切口不足以显露冠状突时n n可剥离或钝性劈开屈可剥离或钝性劈开屈可剥离或钝性劈开屈可剥离或钝性劈开屈-旋前肌群，显露内侧副旋前肌群，显露内侧副旋前肌群，显露内侧副旋前肌群，显露内侧副韧带和冠状突。复位固定冠状突骨折后，采韧带和冠状突。复位固定冠状突骨折后，采韧带和冠状突。复位固定冠状突骨折后，采韧带和冠状突。复位固定冠状突骨折后，采用用用用2 2#不吸收线间断缝合关节囊韧带，可吸不吸收线间断缝合关节囊韧带，可吸收线缝和屈收线缝和屈-旋前肌起点旋前肌起点第二十七页，共七十七页。冠状突骨折冠状突骨折(g(g zh)zh)的处理的处理固定：固定：n n若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定n n若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏针或若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏针或若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏针或若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固定尺骨近松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固定尺骨近松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固定尺骨近松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固定尺骨近端，可应用后方端，可应用后方端，可应用后方端，可应用后方(hufng)(hufng)解剖钢板，在此基础上以解剖钢板，在此基础上以解剖钢板，在此基础上以解剖钢板，在此基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块拉力螺钉固定冠状突骨块拉力螺钉固定冠状突骨块拉力螺钉固定冠状突骨块第二十八页，共七十七页。冠状突骨折冠状突骨折(g(g zh)zh)的处理的处理 冠状突骨折冠状突骨折(gzh)(gzh)的的Regan-Morrey(1989)分型：分型：型型 型型 型型 冠状突尖冠状突尖冠状突尖冠状突尖 50%50%冠状突冠状突冠状突冠状突 50%50%冠状突冠状突冠状突冠状突第二十九页，共七十七页。冠状突骨折冠状突骨折(g(g zh)zh)的处理的处理Regan-Morrey分型：分型：型型 型型 型型 第三十页，共七十七页。冠状突骨折冠状突骨折(g(g zh)zh)的处理的处理 型型型型冠状突骨折冠状突骨折冠状突骨折冠状突骨折发生的机制发生的机制：存在争议存在争议存在争议存在争议过去：过去：过去：过去：称为称为称为称为撕脱骨折，撕脱骨折，撕脱骨折，撕脱骨折，认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果 在肘关节镜下清楚看到冠状突尖为关节内结构，没有在肘关节镜下清楚看到冠状突尖为关节内结构，没有在肘关节镜下清楚看到冠状突尖为关节内结构，没有在肘关节镜下清楚看到冠状突尖为关节内结构，没有 软组织附着，前关节囊止于冠状突尖下方软组织附着，前关节囊止于冠状突尖下方软组织附着，前关节囊止于冠状突尖下方软组织附着，前关节囊止于冠状突尖下方5 56mm6mm处处处处Regan Regan 和和和和MorreyMorrey认为：认为：认为：认为：为为为为剪切机制剪切机制剪切机制剪切机制所致：所致：所致：所致：桡骨及尺骨向后桡骨及尺骨向后桡骨及尺骨向后桡骨及尺骨向后 脱位或半脱位时，冠状突撞击肱骨脱位或半脱位时，冠状突撞击肱骨脱位或半脱位时，冠状突撞击肱骨脱位或半脱位时，冠状突撞击肱骨(gngg)(gngg)(gngg)(gngg)远端而致横行骨折远端而致横行骨折远端而致横行骨折远端而致横行骨折 冠状突骨折是肘关节发生（后方）不稳的病征冠状突骨折是肘关节发生（后方）不稳的病征冠状突骨折是肘关节发生（后方）不稳的病征冠状突骨折是肘关节发生（后方）不稳的病征 仔细询问有孤立冠状突骨折（仔细询问有孤立冠状突骨折（仔细询问有孤立冠状突骨折（仔细询问有孤立冠状突骨折（X X X X片表现）的患者，可片表现）的患者，可片表现）的患者，可片表现）的患者，可 能表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位能表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位能表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位能表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位第三十一页，共七十七页。冠状突骨折冠状突骨折(g(g zh)zh)的处理的处理型冠状突骨折：型冠状突骨折：n n骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提示前关节骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提示前关节骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提示前关节骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提示前关节囊可能从冠状突附着部撕裂囊可能从冠状突附着部撕裂囊可能从冠状突附着部撕裂囊可能从冠状突附着部撕裂n n取出游离骨块，取出游离骨块，取出游离骨块，取出游离骨块，5 5#不可吸收缝线缝合前关节囊不可吸收缝线缝合前关节囊不可吸收缝线缝合前关节囊不可吸收缝线缝合前关节囊，通，通，通，通过尺骨近端钻孔过尺骨近端钻孔过尺骨近端钻孔过尺骨近端钻孔(zun k(zun k n n)至后方打结以增加其稳至后方打结以增加其稳至后方打结以增加其稳至后方打结以增加其稳定性。缝合宽度足够以增加抗拉性，避免缝合过定性。缝合宽度足够以增加抗拉性，避免缝合过定性。缝合宽度足够以增加抗拉性，避免缝合过定性。缝合宽度足够以增加抗拉性，避免缝合过深穿过肱肌损伤肘前血管、神经深穿过肱肌损伤肘前血管、神经深穿过肱肌损伤肘前血管、神经深穿过肱肌损伤肘前血管、神经第三十二页，共七十七页。冠状突骨折冠状突骨折(g(g zh)zh)的处理的处理型和型和型和型和型冠状突骨折型冠状突骨折型冠状突骨折型冠状突骨折(g(g zh)zh)：n n型骨折可能累及内侧副韧带复合体型骨折可能累及内侧副韧带复合体型骨折可能累及内侧副韧带复合体型骨折可能累及内侧副韧带复合体n n骨折块大，可前后位固定：骨折块大，可前后位固定：骨折块大，可前后位固定：骨折块大，可前后位固定：从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧穿出，从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧穿出，从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧穿出，从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧穿出，将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状突骨块钉入将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状突骨块钉入将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状突骨块钉入将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状突骨块钉入 若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接将螺若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接将螺若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接将螺若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接将螺钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入第三十三页，共七十七页。冠状突骨折冠状突骨折(g(g zh)zh)的处理的处理n n用用用用1-21-2枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以 使骨折块间加压使骨折块间加压使骨折块间加压使骨折块间加压n n防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时撞击冠状窝撞击冠状窝撞击冠状窝撞击冠状窝n n如骨折粉碎，无法如骨折粉碎，无法如骨折粉碎，无法如骨折粉碎，无法(wf(wf)采用螺钉内固定，则运用采用螺钉内固定，则运用采用螺钉内固定，则运用采用螺钉内固定，则运用 相同的前关节囊张力带技术（同相同的前关节囊张力带技术（同相同的前关节囊张力带技术（同相同的前关节囊张力带技术（同型冠状突型冠状突型冠状突型冠状突 骨折），骨折），骨折），骨折），5 5#不吸收缝线优于钢丝不吸收缝线优于钢丝不吸收缝线优于钢丝不吸收缝线优于钢丝第三十四页，共七十七页。桡骨桡骨(rog(rog)头骨折的处理头骨折的处理n n桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构，在桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构，在桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构，在桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构，在此类损伤中，内侧副韧带常常撕裂，则桡骨头对此类损伤中，内侧副韧带常常撕裂，则桡骨头对此类损伤中，内侧副韧带常常撕裂，则桡骨头对此类损伤中，内侧副韧带常常撕裂，则桡骨头对肘关节的外翻稳定更为重要肘关节的外翻稳定更为重要肘关节的外翻稳定更为重要肘关节的外翻稳定更为重要n n主要目的主要目的主要目的主要目的(md)(md)是内固定桡骨头、颈骨折，是内固定桡骨头、颈骨折，是内固定桡骨头、颈骨折，是内固定桡骨头、颈骨折，恢复肘恢复肘恢复肘恢复肘关节稳定性关节稳定性关节稳定性关节稳定性n n桡骨头骨折的修复与其他骨折的修复方式一样桡骨头骨折的修复与其他骨折的修复方式一样桡骨头骨折的修复与其他骨折的修复方式一样桡骨头骨折的修复与其他骨折的修复方式一样n n内固定必须足够牢固，且内固定必须足够牢固，且内固定必须足够牢固，且内固定必须足够牢固，且不影响前臂旋转不影响前臂旋转不影响前臂旋转不影响前臂旋转第三十五页，共七十七页。桡骨头骨折桡骨头骨折(g(g zh)zh)的处理的处理桡骨头骨折的桡骨头骨折的Masson(1954)分型：分型：型型型型 25%25%的边缘骨的边缘骨的边缘骨的边缘骨 折，无移位折，无移位折，无移位折，无移位型型型型 桡骨头部分桡骨头部分桡骨头部分桡骨头部分(b fen)(b fen)骨折，骨折，骨折，骨折，伴移位伴移位伴移位伴移位型型型型 桡骨头全部骨折桡骨头全部骨折桡骨头全部骨折桡骨头全部骨折型型型型 桡骨头骨折伴肘桡骨头骨折伴肘桡骨头骨折伴肘桡骨头骨折伴肘 关节脱位关节脱位关节脱位关节脱位第三十六页，共七十七页。桡骨桡骨(rog(rog)头骨折的处理头骨折的处理n n不推荐切除桡骨头骨折块不推荐切除桡骨头骨折块不推荐切除桡骨头骨折块不推荐切除桡骨头骨折块，但，但，但，但 25%25%的桡骨头边缘的桡骨头边缘的桡骨头边缘的桡骨头边缘骨折块有时可切除骨折块有时可切除骨折块有时可切除骨折块有时可切除n n采用克氏针或螺钉内固定采用克氏针或螺钉内固定采用克氏针或螺钉内固定采用克氏针或螺钉内固定n nHerbertHerbert钉：钉：钉：钉：优势：直径小、骨折块间加压优势：直径小、骨折块间加压优势：直径小、骨折块间加压优势：直径小、骨折块间加压 安置部位：安置部位：安置部位：安置部位：桡骨头非关节面的环形部位桡骨头非关节面的环形部位桡骨头非关节面的环形部位桡骨头非关节面的环形部位（该处（该处（该处（该处 不与尺骨近端相接触，也称不与尺骨近端相接触，也称不与尺骨近端相接触，也称不与尺骨近端相接触，也称安全区安全区安全区安全区，可通过桡，可通过桡，可通过桡，可通过桡 骨茎突和骨茎突和骨茎突和骨茎突和ListerLister结节连线结节连线结节连线结节连线(lin xin)(lin xin)的垂直线来确定）的垂直线来确定）的垂直线来确定）的垂直线来确定）n n钻孔缝线固定钻孔缝线固定钻孔缝线固定钻孔缝线固定第三十七页，共七十七页。桡骨头骨折桡骨头骨折(g(g zh)zh)的处理的处理HerbertHerbert钉固定钉固定(gdng)(gdng)钻钻 孔孔 缝缝 线线 固固 定定第三十八页，共七十七页。桡骨桡骨(rog(rog)头骨折的处理头骨折的处理n n若桡骨颈有骨折，可采用若桡骨颈有骨折，可采用若桡骨颈有骨折，可采用若桡骨颈有骨折，可采用T T 型或蝶形钢板固定，型或蝶形钢板固定，型或蝶形钢板固定，型或蝶形钢板固定，安置部位也在安全区安置部位也在安全区安置部位也在安全区安置部位也在安全区n n若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋转，严重若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋转，严重若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋转，严重若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋转，严重者限制者限制者限制者限制(xinzh)(xinzh)前臂旋转前臂旋转前臂旋转前臂旋转 要求要求要求要求解剖复位桡骨颈解剖复位桡骨颈解剖复位桡骨颈解剖复位桡骨颈n n若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节不稳若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节不稳若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节不稳若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节不稳第三十九页，共七十七页。桡骨头骨折桡骨头骨折(g(g zh)zh)的处理的处理n n若固定牢固且骨折愈合，桡骨头坏死很少见若固定牢固且骨折愈合，桡骨头坏死很少见若固定牢固且骨折愈合，桡骨头坏死很少见若固定牢固且骨折愈合，桡骨头坏死很少见n n注意保护靠近骨折处的注意保护靠近骨折处的注意保护靠近骨折处的注意保护靠近骨折处的骨间背神经骨间背神经骨间背神经骨间背神经n n保持保持保持保持(b(b och)och)前臂旋前可增加前臂旋前可增加前臂旋前可增加前臂旋前可增加桡神经桡神经桡神经桡神经与术区的距离与术区的距离与术区的距离与术区的距离n n在桡骨头、颈周围小心放置拉钩，应放到骨在桡骨头、颈周围小心放置拉钩，应放到骨在桡骨头、颈周围小心放置拉钩，应放到骨在桡骨头、颈周围小心放置拉钩，应放到骨 表面，以防插入肌肉内引起神经损伤表面，以防插入肌肉内引起神经损伤表面，以防插入肌肉内引起神经损伤表面，以防插入肌肉内引起神经损伤第四十页，共七十七页。桡骨桡骨(rog(