学术讨论—上消化道大出血的急救2011---副本---副本.ppt

急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)上消化道大出血上消化道大出血的急救的急救 苏州市立医院东区苏州市立医院东区 毛果伟毛果伟 第一页，共一百零三页。【定义】急性上消化道出血(ch xi)系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血(ch xi)。根据出血(ch xi)的病因分为非静脉曲张性出血(ch xi)和静脉曲张性出血(ch xi)两类。上消化道大出血一般指短期内出血量在1000ml，占血容量的20。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位 第二页，共一百零三页。文献文献(wnxin)来源：来源：RJalan,PCHayesUKguidelinesonthemanagementofvaricealhaemorrhageincirrhoticpatientsDepartmentofInternalMedicine,RoyalInfirmaryofEdinburgh,LauristonPlace,EdinburghEH39YW,UKGut2000;46(Suppl3):iii1-iii15(June)PalmerKR.Non-varicealuppergastrointestinalhemorrage:guidelines.BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee.Gut,2002;51(suppl):iv1-iv6第三页，共一百零三页。食管胃静脉曲张出血的诊治建议食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案草案)中华内科(nik)杂志编辑部 中华内科杂志中华内科杂志 CHINESEJOURNALOFINTERNALMEDICINE2006 Vol.45 No.6 急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治指南(草案草案(co n)中华内科杂志编辑部 中华内科杂志中华内科杂志 CHINESEJOURNALOFINTERNALMEDICINE2005 Vol.44 No.1第四页，共一百零三页。w急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南中华内科杂志编委会中华消化杂志编委会中华消化内镜杂志编委会（中华内科杂志编委会中华消化杂志编委会中华消化内镜杂志编委会（2009年年杭州）杭州）w肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州），杭州）中华医学会消化病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会肝病学分会中华医学会肝病学分会中华医学会内镜学分会中华医学会内镜学分会w急性上消化道急诊诊治专家共识急性上消化道急诊诊治专家共识中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会中国急救中国急救(jji)医学医学2010年年4月第月第30卷第卷第4期期第五页，共一百零三页。诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血是上消化道出血(ch xi)吗吗?出了多少出了多少(dusho)血血?出血出血(ch xi)停止了吗停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?（是哪一类？哪一种（是哪一类？哪一种?）严重吗？严重吗？有并发症和基础疾病吗？有并发症和基础疾病吗？第六页，共一百零三页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)的确立的确立是上消化道出血吗是上消化道出血吗?典型临床表现：典型临床表现：呕血和黑粪或血便呕血和黑粪或血便,以及以及(yj)失血失血性周围循环衰竭性周围循环衰竭第七页，共一百零三页。v 呕血是指呕吐鲜红色血液。呕血是指呕吐鲜红色血液。呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。（排除消化道以外的病因（排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、咯血、口鼻咽出血、食物、饮料或药物）食物、饮料或药物）v黑粪是指排出黑粪是指排出(pi ch)柏油样大便（成形或不成形）。柏油样大便（成形或不成形）。便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者(C级级),急急性与慢性出血。性与慢性出血。无症状或头晕、乏力。无症状或头晕、乏力。OB（慢性出血慢性出血）。）。头昏或循环衰竭，无呕血，黑便。排除感染、过头昏或循环衰竭，无呕血，黑便。排除感染、过敏、心原性、神经源休克；又排除其它内出血的病因，敏、心原性、神经源休克；又排除其它内出血的病因，应考虑消化道出血，方法肛门指征。应考虑消化道出血，方法肛门指征。第八页，共一百零三页。严重程度和预后(yhu)的评估失血量、速度和有无循环衰竭(shuiji)有无继续出血的表现病因年龄伴随疾病内镜表现第九页，共一百零三页。出血出血(chxi)(chxi)严重程度的估计严重程度的估计w出血量出血量ml-10ml:ml-10ml:大便潜血阳性大便潜血阳性w出血量出血量50ml-100ml:50ml-100ml:肉眼黑便肉眼黑便w w出血量出血量 400ml-500ml:400ml-500ml:无明显全身症状无明显全身症状w出血量出血量400ml-500ml:400ml-500ml:可有全身症状（头昏、心悸、可有全身症状（头昏、心悸、乏力）乏力）w出血量出血量800-1000ml:800-1000ml:周围循环周围循环(xnhun)(xnhun)衰竭衰竭w（症状（症状:出冷汗，黑朦，昏厥，四肢厥冷、少尿体出冷汗，黑朦，昏厥，四肢厥冷、少尿体征：征：PorHRPorHR、BpBp、意识、四肢皮温）意识、四肢皮温）第十页，共一百零三页。评分评分变量变量0123年龄年龄(岁岁)100mmHg，脉率脉率100次次/分，分，收缩压收缩压100mmHg低血压低血压(收缩压收缩压100次次/分分伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要心脏病和任何主要的伴发病的伴发病肝衰竭、肾衰竭肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散和癌肿播散病因诊断病因诊断Mallory-Weiss撕撕裂，无病变，无显裂，无病变，无显著近期出血迹象著近期出血迹象所有其他诊断所有其他诊断上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病食管下端静脉曲张食管下端静脉曲张显著近期出血显著近期出血 迹象迹象(内镜内镜)无出血或有黑点无出血或有黑点上消化道中有血液，上消化道中有血液，血凝块黏附，可见血凝块黏附，可见或喷血的血管或喷血的血管表表1因急性消化道出血入院患者的因急性消化道出血入院患者的Rockall再出血和死亡危险性评分再出血和死亡危险性评分(png fn)(png fn)系统系统总分8高死亡率第十一页，共一百零三页。判断是否继续出血判断是否继续出血临床上不能单凭血红蛋白(xuhngdnbi)在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白(xuhngdnbi)的下降有一定过程：出血1000ml，柏油样便可持续13天，大便匿血可达1周出血2000ml，柏油样便可持续45天，大便匿血达2周。第十二页，共一百零三页。1反覆呕血、黑粪次数(csh)及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。2胃管抽出物有较多新鲜血。3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定Bp和HR，一般状况未见改善(自觉症状、精神等)；或经过迅速输液、输血后，CVP仍在下降。4Hb、RBC与HCT继续下降，Ret持续增高。5肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。继续(jx)出血的表现第十三页，共一百零三页。出血(chxi)已减少、减慢甚至停止的表现：如果病人自觉症状好转能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降第十四页，共一百零三页。病因诊断的方法：1.内镜2.血管(xugun)造影3.核素扫描（99锝ECT扫描）4.GI与全消化道钡透5.吞线试验第十五页，共一百零三页。内镜检查内镜检查(jinch)(jinch)意义和时机意义和时机w诊断作用：9095病因，再出血的判断 治疗：w对于(duy)出血量相对小的患者最理想的是在入院后次晨w对于持续大出血患者是急诊性w急诊内镜患者需要严密监护支持，重度出血患者在内镜检查时应放置气管内插管以防发生吸入性肺炎。第十六页，共一百零三页。v2第十七页，共一百零三页。表表2出血性消化性出血性消化性溃疡溃疡的的Forrest内镜内镜分分级级(fnj)Forrest分分级溃疡级溃疡病病变变再出血概率再出血概率(%)a喷喷射射样样出血出血55b活活动动性渗血性渗血55a血管血管显显露露43b附着血凝附着血凝块块22c黑色基底黑色基底10基底基底洁净洁净5w第十八页，共一百零三页。Dieulafoys Lesion Forrest Ia Forrest Iav2恒径动脉 先天性发育异常孤立性数毫米至10毫米，圆形或椭圆形糜烂或浅表溃疡，中央可见小动脉搏动性喷血，粘膜上显露一条血管附有凝血块，周围未见溃疡。近期出血则可见病灶基底呈棕褐色血栓或血痂或见到隆起(ln q)小动脉，或息肉状隆起(ln q)，表面糜烂、喷血。内镜下表现间接证据：血痂附着于粘膜表面，周边渗血，或胃腔、十二指肠球部充满新鲜血，波动感与脉搏一致。第十九页，共一百零三页。w内镜检查后的处理内镜检查后的处理w上消化道大出血患者在内镜检查后必须密切监护和连续观察血压、脉搏和尿量。识别再出血和继续出血是重要的。内镜检查不管是否同时进行内镜治疗在4-6小时后血流动力学稳定的患者可以饮水和进食清淡食物，无数据支持这些患者需要延长禁食时间。w有以下情况者需要考虑重复内镜检查：(1)有活动性再出血的临床证据，表现为有新鲜的黑便或呕血、血压下降、脉率上升或中心静脉压下降。在一些患者中，大量再出血是不作重复内镜检查而予手术治疗指证，但在多数患者重复内镜检查以证实再出血是明智的(C级)。(2)考虑最佳的初始内镜治疗。活动性出血患者作准确注射和热治疗有时十分困难，只能作次最佳治疗。这组患者值得考虑在12-24小时后重复治疗(C级)。目前(mqin)，不建议所有患者在初次内镜治疗后常规进行内镜检查。第二十页，共一百零三页。病因（1）炎症溃疡性疾患：急性糜烂性出血性食管炎或胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及应激性溃疡。（2）机械性疾患：食管裂孔疝、食管贲门粘膜撕裂(s li)综合征（Mallory-Weiss)及胆管出血。第二十一页，共一百零三页。（3）血管性疾患：食管胃底静脉曲张、肠系膜血管栓塞、血管瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症及 Dieulafoy病。（4）新生物：息肉(xru)、平滑肌瘤、间质瘤、恶性淋巴瘤及癌肿等。（5）全身性疾患：血液病、尿毒症及胶原性疾患第二十二页，共一百零三页。常见病因（英国常见病因（英国(ynu)）w消化性溃疡消化性溃疡(十二指肠和胃十二指肠和胃)33-51%w胃或十二指肠糜烂胃或十二指肠糜烂 8-15%w食管炎食管炎5-15%w食管食管(shgun)和胃静脉曲张和胃静脉曲张(EGVB)5-10%？wMallory-Weiss综合征综合征5-15%？w上消化道恶性肿瘤上消化道恶性肿瘤1w血管畸形血管畸形25%w不明原因的消化道出血不明原因的消化道出血(obscuregastrointestinebleeding,OGIB)5第二十三页，共一百零三页。（一）消化性溃疡病（一）消化性溃疡病出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分(b fen)病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。第二十四页，共一百零三页。v2第二十五页，共一百零三页。22v2第二十六页，共一百零三页。止血止血(zhxu)夹的应用夹的应用Thisduodenalulcerattheleftedgeofthefigure,showsanoozing,activebleeding.AccordingtotheForrestclassificationofgastrointestinalhemorrhageoftheupperGI-tract,thisbleedingisgradedasForrestIb.Thevisiblevesselistreatedbyprimaryapplicationofahemoclip.Atthe3weekfollow-up(fig)theClipisstillintheoriginalposition.Theulcershowsaprogressivehealing.第二十七页，共一百零三页。dieu-la-foy溃疡溃疡(kuyng)Thismassivevesselwithactivebleedingwasdiagnosedina58year-oldpatient,whopresentedwithtarystools.Thefirstpictureshowsthelesionafterinjectionoffibringlue.Therightpictureshowsadditionallyappliedhemoclips.Bleedingstoppedattheendoftheprocedure,butreccurredtwicebeforethepatienthadtobetreatedsurgically.Indieu-la-foyulcersanarterialvesselofabnormalsizereachesthemucosacausingatinyulzerationbypermanentcompressionofthemucosallayer.第二十八页，共一百零三页。（二）食管、胃底静脉曲张破裂二）食管、胃底静脉曲张破裂据北京地区据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计，食管、例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病例是由于肝硬。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至容易。一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难；扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬化并发出血并不完全另一方面肝硬化并发出血并不完全(wnqun)(wnqun)是由于食管、胃是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。第二十九页，共一百零三页。表3曲张静脉(jngmi)严重度的分级w级别曲张静脉w1级曲张静脉在气体(qt)吹胀食管时扁瘪3mmw2级1级和3级之间的曲张静脉3-6mmw3级曲张静脉大至足以堵塞食管腔6mmw红色症樱桃红斑点第三十页，共一百零三页。v2第三十一页，共一百零三页。EsophagealvaricesgradeII(right)undgradeIII(left).Cherryredspotsaresignsofimminenthemorrhage(right).Theycorrespondtoareasofespeciallythinandalteredvaricealwall.第三十二页，共一百零三页。组织组织(zzh)胶胶Withtheinvertedgastroscopeaspurtinghemorrhagefromafundalvariceisdiscerbnable.HemostasisisachievedwithseverallowvolumeinjectionsofHistoacryl-glue.Therightpictureshowsthetherapeuticsuccess.第三十三页，共一百零三页。（三）急急性性胃胃粘粘膜膜损损害害包包括括急急性性应应激激性性溃溃疡疡病病和和急急性性糜糜烂烂性性胃胃炎炎两两种种疾疾病病。而而两两者者主主要要区区别别在在于于病病理理学学，病病变变累累及及的的深深度度不不同同。自自从从开开展展(kizhn)胃胃镜镜检检查查，使使急急性性胃胃粘粘膜膜损损害害的的发现占上消化道出血病例的发现占上消化道出血病例的15%30%。1急急性性应应激激性性溃溃疡疡这这是是指指在在应应激激状状态态下下，胃胃和和十十二二指指肠肠以以及及偶偶尔尔在在食食管管下下端端发发生生的的急急性性溃溃疡疡。应应激激因因素素常常见见有有烧烧伤伤、外外伤伤或或大大手手术术、休休克克、败败血血症症、中中枢枢神神经经系系统统疾疾病病以以及及心心、肺肺、肝肝、肾肾功功能能衰衰竭竭等等严严重重疾疾患患。临临床床主主要要表表现现是是难难以以控控制制的的出出血血，多多数数发发生生在在疾疾病病的的第第215天天。因因病病人人已已有有严严重重的的原原发发疾病，故预后多不良。疾病，故预后多不良。2急急性性糜糜烂烂性性胃胃炎炎应应激激反反应应、酗酗酒酒或或服服用用某某些些药药物物（如如、肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素等等）可可引引起起糜糜烂烂性性胃胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。第三十四页，共一百零三页。NSAIDFDAapproved：Rheumatoidarthritis(R.A)Osteoarthritis(O.A)AlkylosingspondylitisPrimarydysmenorrheaBursitisAcutepainshoulderAcutegoutFeverMildtomoderatepainNSAIDs之適應症之適應症(二二)Rheumatoidarhtritis(R.A)：下列(xili)除外：Etodolac,Ketorolac,MefenamicacidOsteoarthritis(O.A)：下列除外：Ketorolac,MefenamicacidAlkylosingspondylitisDiclofenac,Indomethacin/SR,NapoxinPrimarydymenorrheaIbuprofen,Ketoprofen,Mefenamicacid,NapoxinTendinitis,Bursitis,AcutegoutIndomethacin/SR,Napoxin,SulindacAcutepainshoulderIndomethacin/SRFever第三十五页，共一百零三页。可引起(ynq)上消化道出血的药物非甾体类抗炎药激素类药物磺脲类降血糖抗凝血药肝素6.8%,消化道出血占22%降血压药抗肿瘤药抗生素酒精制剂等第三十六页，共一百零三页。NSAID致出血致出血(chxi)Therearebloodcoverederrosionsthroughoutthewholestomach.ThishasledtoaupperGIhemorrhagecompromisingthepatienthemodynamically.Thesolereasonwasasingleingestionof400mgofibuprofen第三十七页，共一百零三页。（四四）胃胃癌癌当当癌癌组组织织糜糜烂烂或或溃溃疡疡侵侵蚀蚀血血管管(xugun)时时可可引引起起大大出出血。但多数情况下伴有慢性、少量出血。血。但多数情况下伴有慢性、少量出血。病病人人一一般般在在45岁岁以以上上，出出血血前前常常有有食食欲欲不不振振及及消消瘦瘦，贫贫血血与与出出血血的的程程度度不不相相称称，出出血血后后上上腹腹疼疼痛痛不不减减轻轻，有有时时反反而而加加剧剧。如如果果上上腹腹触触及及包包块块、左左锁锁骨骨上上窝窝及及直直肠肠周周围围淋淋巴巴结肿大，则胃癌已属晚期。结肿大，则胃癌已属晚期。第三十八页，共一百零三页。v 隆起隆起(ln q)(ln q)型胃癌型胃癌(Borrmann Type(Borrmann Type I)I)第三十九页，共一百零三页。2v胃体溃疡胃体溃疡(kuyng)(kuyng)型癌型癌(Borrmann Type II)第四十页，共一百零三页。（五）食管裂孔疝和食管炎（五）食管裂孔疝和食管炎 多属食管裂孔滑动疝，病多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食管粘膜水肿、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。充血、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见，有时大量出血。食管裂孔疝好发于见，有时大量出血。食管裂孔疝好发于50岁以上的人。岁以上的人。可能由于年龄大，食管裂孔周围支持组织松弛有关。可能由于年龄大，食管裂孔周围支持组织松弛有关。患者患者(hunzh)(hunzh)平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。有以上表现的上消化道平卧时易发作，站立走动后缓解。有以上表现的上消化道出血病人，应高度怀疑为本症，并作相应的检查，及时确出血病人，应高度怀疑为本症，并作相应的检查，及时确诊。诊。第四十一页，共一百零三页。第四十二页，共一百零三页。（六六）食食管管-贲贲门门粘粘膜膜撕撕裂裂(s li)症症(Mallory-Weiss syndrome)本本症症是是引引起起上上消消化化道道出出血血的的重重要要病病因因，约约占占8%。酗酗酒酒是是重重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多多数数发发生生在在剧剧烈烈干干呕呕或或呕呕吐吐后后，造造成成贲贲门门或或食食管管下下端端粘粘膜膜下下层层的的纵纵行行性性裂裂伤伤，有有时时可可深深达达肌肌层层。常常为为单单发发，亦亦可可多多发发，裂伤长度一般裂伤长度一般0.32cm。出血量有时较大甚至发生休克。出血量有时较大甚至发生休克。出血常自限出血常自限第四十三页，共一百零三页。2v Mallory-Weiss tear第四十四页，共一百零三页。（七七）胆胆道道出出血血肝肝化化脓脓性性感感染染、肝肝外外伤伤、胆胆管管结结石石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临临床床表表现现特特点点是是胆胆道道出出血血三三联联征征：绞绞痛痛，黄黄疸疸，出出血血，可以后继发热。可以后继发热。出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出排出(pi ch)胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊，积血发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊，积血排出排出(pi ch)后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。第四十五页，共一百零三页。胆道出血胆道出血(chxi)Inoperablecholedochalcancer.Awallstenthadbeeninserted3monthsearlier.Thepatientwasadmittedforseverehemorrhage,whichwasendoscopicallyprovedtooriginatefromthebiliaryduct.Thehemorrhagewasnotamenabletoendoscopyandsurgery.Hugebloodclotsprolapsefromthebiliaryduct.第四十六页，共一百零三页。FFF第四十七页，共一百零三页。（八八）不不明明原原因因的的消消化化道道出出血血(obscure gastrointestine bleeding,OGIB)指指存存在在出出血血证证据据而而常常规规胃胃镜镜和和大大肠肠镜镜检检查未能发现原因的消化道出血查未能发现原因的消化道出血。（。（510）OGIB可表现为持续性或间断性可表现为持续性或间断性,包括两种类型包括两种类型:1.不明原因的显性出血不明原因的显性出血,病人有黑便或血便病人有黑便或血便;2.不不明明原原因因的的隐隐性性出出血血,表表现现为为反反复复的的粪粪便便隐隐血血试试验验阳阳性性和和/或缺铁性贫血。或缺铁性贫血。OGIB 原因：原因：1.病变病变(bngbin)在普通内镜未到达的部位在普通内镜未到达的部位2.普通内镜到达，漏诊。普通内镜到达，漏诊。3.病变已愈合病变已愈合第四十八页，共一百零三页。治疗(zhlio)和急救第四十九页，共一百零三页。图图1急性消化道出血急性消化道出血(ch xi)(ch xi)的处理流程的处理流程第五十页，共一百零三页。图图1急性急性(jxng)(jxng)消化道出血的处理流程消化道出血的处理流程wA.紧急(jnj)治疗期第五十一页，共一百零三页。wB.病因(bngyn)诊断期第五十二页，共一百零三页。wC.加强(jiqing)治疗期第五十三页，共一百零三页。急性非静脉曲张性上消化道出血（AcuteNonvaricealUpperGastrointestinalBleeding，ANVUGIB）系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起(ynq)的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起(ynq)的出血，年发病率为50150/10万，病死率为6%10%。第五十四页，共一百零三页。食管胃静脉曲张出血(EsophagealandGastricVaricealBleeding,EGVB)是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压,致使食管和(或)胃壁静脉曲张,在压力升高或静脉壁发生损伤时,曲张静脉发生破裂出血,临床上主要(zhyo)表现为呕血、黑便、便血和周围循环衰竭征象。EGVB的病因可见于所有引起门静脉高压的疾病,在我国以肝硬化最为常见。第五十五页，共一百零三页。1.失血性休克的救治2.止血(zhxu)（病因而异）（1）药物（2）内镜（3）介入治疗（4）外科手术第五十六页，共一百零三页。（一）一般急救措施（一）一般急救措施坚持首诊、首科负责制坚持首诊、首科负责制吸氧吸氧病人宜取平卧位并将下肢抬高病人宜取平卧位并将下肢抬高3030度左右。度左右。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅(tngchng)(tngchng)头偏向一侧。注意及头偏向一侧。注意及时清除口腔及鼻腔周围血迹，以防窒息。时清除口腔及鼻腔周围血迹，以防窒息。烦躁者给予镇静剂烦躁者给予镇静剂老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。立即使用立即使用监护仪监测生命体征监护仪监测生命体征第五十七页，共一百零三页。w监测指标：神志、心率、血压、呼吸、出血量及尿量，必要(byo)时行中心静脉压测定，进行心电监护w定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数（包括网织红细胞）、血细胞比容与血尿素氮w根据心率、血压等临床表现判断失血量的大小第五十八页，共一百零三页。（二）扩容治疗（二）扩容治疗积极补充血容量立即配血，尽快建积极补充血容量立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道。立有效的静脉输液通道。在配血过程中，先晶后胶可先输平在配血过程中，先晶后胶可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。如有输血如有输血(sh xu)指征，则视需要给予全血指征，则视需要给予全血或红细胞悬液或红细胞悬液第五十九页，共一百零三页。紧急输血指征：体位改变出现晕厥、血压下降(15-20mmHg)和心率加快(120bpm)收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25%）血红蛋白(xuhng dnbi)低于70g/L（50g/L）、或血细胞比容低于25%、或失血量超过血容量超过血容量的量的20%-30%20%-30%。第六十页，共一百零三页。输血输血(shxu)(shxu)前交代前交代w认真交代病情认真交代病情(bngqng)(bngqng)w征得病人及家属同意，积极准备征得病人及家属同意，积极准备输血，输血前查血型交叉，填写输血，输血前查血型交叉，填写输血申请单和同意书输血申请单和同意书w查查HIV、梅毒抗体、肝炎系列、梅毒抗体、肝炎系列第六十一页，共一百零三页。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。失血量超过血容量的30%，或晶体液用量超过3000-4000ml后，应加用胶体，晶体液与胶体液的比例约为4：1，保持：1.血浆胶体渗透压2.7kPa(20mmHg)，2.血清白蛋白25g/L或血清总蛋白50g/L。改善急性失血性周围循环衰竭最好是要输全血，输注库存血较多时(dush)，每 血应静脉补充葡萄糖酸钙。库存血含氨量较多，在肝硬化患者易诱发肝性脑病，宜输新鲜全血。第六十二页，共一百零三页。最好通过测定中心静脉压（）来监测(jinc)输入量。正常513cmH2O1.中心静脉压及血压均低，血容量不足2.中心静脉压低，血压正常，示心收缩功能良好，血容量相对不足3.中心静脉压高，血压低，示心输出量降低，（常见于心衰），而血容量相对过多4.中心静脉压高，血压正常或高，示容量血管过度收缩，循环阻力增加5.中心静脉压正常，血压低，示心输出量减少，容量血管收缩过度，血容量不足。第六十三页，共一百零三页。v血容量已补足的指征：四肢(szh)末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差4kPa（30mmHg）；肛温与皮温差从3转为30ml/h；中心静脉压恢复正常（513cmH2O）。第六十四页，共一百零三页。（三）纠正酸中毒（三）纠正酸中毒当血压当血压1h测不到或血压在测不到或血压在80/50mmHg以以下达下达2h，即可发生，即可发生(fshng)明显的酸中毒。酸中毒明显的酸中毒。酸中毒若不能纠正，其他一切抗休克的治疗将无济于事，若不能纠正，其他一切抗休克的治疗将无济于事，并可促发弥漫性血管内凝血过程。因为微循环血并可促发弥漫性血管内凝血过程。因为微循环血pH由由7.4降到降到6.9时，血液的粘稠度将增加时，血液的粘稠度将增加6倍。倍。而及时输入碱性药物，不仅可纠正酸中毒，尚有而及时输入碱性药物，不仅可纠正酸中毒，尚有明显的扩容作用（明显的扩容作用（5%的碳酸氢纳，可吸收的碳酸氢纳，可吸收4倍于倍于碱性液体的组织液进入血循环）。碱性液体的组织液进入血循环）。在紧急情况下，首次可输入在紧急情况下，首次可输入5%碳酸氢纳碳酸氢纳300ml，然后再根据化验结果继续补充。，然后再根据化验结果继续补充。第六十五页，共一百零三页。（四）血管活性药物的应用（四）血管活性药物的应用失血性休克一般不宜应用血管活性药物，失血性休克一般不宜应用血管活性药物，尤其不可大量、长时间地注用收缩尤其不可大量、长时间地注用收缩(shusu)血管的血管的药物，如新福林、去甲肾上腺素或阿拉明等。药物，如新福林、去甲肾上腺素或阿拉明等。否则，可造成重要脏器的缺血，导致严重后果。否则，可造成重要脏器的缺血，导致严重后果。如果在休克早期，血容量暂时不能补足，如果在休克早期，血容量暂时不能补足，其他抗休克措施尚无条件应用时，可作为应急其他抗休克措施尚无条件应用时，可作为应急措施，根据血压情况，少量肌注或短时静脉点措施，根据血压情况，少量肌注或短时静脉点滴阿拉明，使脑及冠状动脉的灌注得到暂时改滴阿拉明，使脑及冠状动脉的灌注得到暂时改善。善。第六十六页，共一百零三页。治疗休克的关键，在于改善微循环的灌流量，治疗休克的关键，在于改善微循环的灌流量，而微循环的病理基础又是小血管痉挛。因此，在补而微循环的病理基础又是小血管痉挛。因此，在补足血容量和纠正酸中毒的情况下，若休克不见好转足血容量和纠正酸中毒的情况下，若休克不见好转(hozhun)，则采用扩张血管的药物进行治疗。血管，则采用扩张血管的药物进行治疗。血管扩张药物有扩张药物有受体兴奋剂，如异丙基肾上腺素及多受体兴奋剂，如异丙基肾上腺素及多巴胺，和巴胺，和受体阻断剂，一般视血压等情况给予静受体阻断剂，一般视血压等情况给予静脉点滴。脉点滴。除上述各种处理之外，在补足血容量及纠正酸除上述各种处理之外，在补足血容量及纠正酸中毒之后，还要注意应用强心药及利尿药的指征。中毒之后，还要注意应用强心药及利尿药的指征。如果血压已好转如果血压已好转(hozhun)而尿量仍少于而尿量仍少于20ml/h，则，则静注速尿或甘露醇。如无效果，则应考虑有急性肾静注速尿或甘露醇。如无效果，则应考虑有急性肾功能衰竭之可能功能衰竭之可能第六十七页，共一百零三页。饮食：活动性出血期间应禁食。除正处于呕血或剧烈恶心(xn)呕吐时应暂时禁食外，出血46小时后如病情改善，可进温凉流质或半流质饮食。第六十八页，共一百零三页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗w经研究(ynji)的非静脉曲张性出血(主要是消化性溃疡)的药物治疗有3种：w抑酸药物w生长抑素w抗纤溶药物第六十九页，共一百零三页。胃内 pH 对止血(zh xu)(zh xu)过程的影响w止血过程为高度止血过程为高度pHpH敏感性反应敏感性反应(fnyng)(fnyng)w酸性环境不利止血酸性环境不利止血npH 7.0 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 npH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 npH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT CT延长延长4 4倍以上倍以上 npH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能npH 4.0 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解第七十页，共一百零三页。胃蛋白酶原的转化(zhunhu)呈PH依赖性PH-5 开始转化PH-5-3 自我催化PH-2 最理想第七十一页，共一百零三页。胃蛋白酶活性呈PH依赖性PH-1-4 有活性PH-1.5-3.5 最理想(lxing)PH3.5 活性最低PH4-6 失活PH6 被破坏第七十二页，共一百零三页。抑制胃酸分泌(fnm)药：血小板的凝聚在pH6.0时发挥作用，pH5.0时新形成的凝血块会被迅速消化而不利于止血。胃内pH值的提高可抑制胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶，而稳定已形成的血痂。第七十三页，共一百零三页。抑酸药物抑酸药物(yow)(yow)w质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）w抑制和破坏胃蛋白酶活性抑制和破坏胃蛋白酶活性w促进血小板聚集促进血小板聚集w提高血凝块的稳定性提高血凝块的稳定性wSrinagar的单中心研究显示在溃疡出血患者中，口服大剂量的单中心研究显示在溃疡出血患者中，口服大剂量奥美拉唑组的再出血少于安慰剂组，需要输血的次数亦少。奥美拉唑组的再出血少于安慰剂组，需要输血的次数亦少。这一研究中未用内镜治疗这一研究中未用内镜治疗(zhlio)(zhlio)。最令人信服的研究是。最令人信服的研究是Lau及其同事进行的大规模研究，显示奥美拉唑组的再出血率、输血要及其同事进行的大规模研究，显示奥美拉唑组的再出血率、输血要求以及住院天数均较少，这组患者具有死亡率较小的趋势，虽然未求以及住院天数均较少，这组患者具有死亡率较小的趋势，虽然未达到统计