第八章+肝硬化.ppt

消化系统消化系统(xiohuxtng)(xiohuxtng)疾疾病病内科学内科学(kxu)(kxu)普通高等教育普通高等教育(godngjioy)(godngjioy)“十一五十一五”国家级规划国家级规划教材教材卫生部卫生部“十一五十一五”规划教材规划教材第一页，共九十八页。第十章第十章肝硬化肝硬化第二页，共九十八页。肝硬化（肝硬化（肝硬化（肝硬化（2.52.5学时）学时）学时）学时）教学目标：教学目标：教学目标：教学目标：11、了解、了解、了解、了解(lioji)(lioji)肝硬化分类、病因、病理。肝硬化分类、病因、病理。肝硬化分类、病因、病理。肝硬化分类、病因、病理。2 2、掌握本病的临床表现、并发症、诊断及治疗、掌握本病的临床表现、并发症、诊断及治疗、掌握本病的临床表现、并发症、诊断及治疗、掌握本病的临床表现、并发症、诊断及治疗。教学内容：教学内容：教学内容：教学内容：11、肝硬化的概念、分类（病因分类，病理形态分类）、肝硬化的概念、分类（病因分类，病理形态分类）、肝硬化的概念、分类（病因分类，病理形态分类）、肝硬化的概念、分类（病因分类，病理形态分类）2 2、肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化临临临临床床床床表表表表现现现现：肝肝肝肝功功功功能能能能代代代代偿偿偿偿期期期期，肝肝肝肝功功功功能能能能失失失失代代代代偿偿偿偿期期期期（肝功能减退的表现，门静脉高压的表现）。（肝功能减退的表现，门静脉高压的表现）。（肝功能减退的表现，门静脉高压的表现）。（肝功能减退的表现，门静脉高压的表现）。3 3、并并并并发发发发症症症症：上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血、肝肝肝肝昏昏昏昏迷迷迷迷、原原原原发发发发性性性性肝肝肝肝癌癌癌癌、感感感感染染染染、肝肾综合症。肝肾综合症。肝肾综合症。肝肾综合症。第三页，共九十八页。4 4、实实实实验验验验室室室室和和和和其其其其他他他他检检检检查查查查：肝肝肝肝功功功功能能能能检检检检查查查查、尿尿尿尿常常常常规规规规、血血血血常常常常规规规规检检检检查查查查、腹腹腹腹水水水水检检检检查查查查、免免免免疫疫疫疫学学学学检检检检查查查查。B B超超超超、X X线线线线、胃胃胃胃镜镜镜镜检检检检查查查查、肝肝肝肝穿穿穿穿刺刺刺刺活活活活组组组组织织织织检检检检查、腹腔镜检查。查、腹腔镜检查。查、腹腔镜检查。查、腹腔镜检查。5 5、诊诊诊诊断断断断和和和和鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断：诊诊诊诊断断断断、主主主主要要要要诊诊诊诊断断断断依依依依据据据据，与与与与引引引引起起起起(ynq)(ynq)肝脾肿大、上消化道出血、腹水的其他疾病的鉴别。肝脾肿大、上消化道出血、腹水的其他疾病的鉴别。肝脾肿大、上消化道出血、腹水的其他疾病的鉴别。肝脾肿大、上消化道出血、腹水的其他疾病的鉴别。6 6、治治治治疗疗疗疗：一一一一般般般般治治治治疗疗疗疗、支支支支持持持持治治治治疗疗疗疗、肝肝肝肝纤纤纤纤维维维维化化化化的的的的药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗，腹腹腹腹水水水水治疗、门脉高压的手术治疗、并发症治疗、肝移植手术。治疗、门脉高压的手术治疗、并发症治疗、肝移植手术。治疗、门脉高压的手术治疗、并发症治疗、肝移植手术。治疗、门脉高压的手术治疗、并发症治疗、肝移植手术。77、预防措施。、预防措施。、预防措施。、预防措施。第四页，共九十八页。肝脏肝脏肝脏肝脏是人体是人体是人体是人体最大的实质性器最大的实质性器最大的实质性器最大的实质性器官官官官，1200-1500g1200-1500g。位于上腹部，。位于上腹部，。位于上腹部，。位于上腹部，呈楔形，大部分在右季肋部。呈楔形，大部分在右季肋部。呈楔形，大部分在右季肋部。呈楔形，大部分在右季肋部。其上界在右锁骨中线第五肋骨其上界在右锁骨中线第五肋骨其上界在右锁骨中线第五肋骨其上界在右锁骨中线第五肋骨(lig)(lig)上缘，下界齐肋缘，在上缘，下界齐肋缘，在上缘，下界齐肋缘，在上缘，下界齐肋缘，在腹中线可达剑突与脐的中点。腹中线可达剑突与脐的中点。腹中线可达剑突与脐的中点。腹中线可达剑突与脐的中点。肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)的解剖的解剖膈面：膈面：膈面：膈面：凸面向上弧形隆起，凸面向上弧形隆起，凸面向上弧形隆起，凸面向上弧形隆起，与右侧膈肌相贴附，称为与右侧膈肌相贴附，称为与右侧膈肌相贴附，称为与右侧膈肌相贴附，称为膈面。膈面。膈面。膈面。脏面脏面脏面脏面：有两条纵沟和一条横沟，：有两条纵沟和一条横沟，：有两条纵沟和一条横沟，：有两条纵沟和一条横沟，呈呈呈呈“H”“H”形。左纵沟为脐静脉形。左纵沟为脐静脉形。左纵沟为脐静脉形。左纵沟为脐静脉窝和静脉导管窝。右纵沟由胆窝和静脉导管窝。右纵沟由胆窝和静脉导管窝。右纵沟由胆窝和静脉导管窝。右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成。横沟为囊窝和腔静脉窝组成。横沟为囊窝和腔静脉窝组成。横沟为囊窝和腔静脉窝组成。横沟为第一肝门，门第一肝门，门第一肝门，门第一肝门，门V V、肝、肝、肝、肝V V、肝、肝、肝、肝A A、胆管胆管胆管胆管(dngun)(dngun)由此出入。脏面由此出入。脏面由此出入。脏面由此出入。脏面与胆囊、十二指肠、横结肠、与胆囊、十二指肠、横结肠、与胆囊、十二指肠、横结肠、与胆囊、十二指肠、横结肠、右肾、肾上腺、胃、胰等相邻。右肾、肾上腺、胃、胰等相邻。右肾、肾上腺、胃、胰等相邻。右肾、肾上腺、胃、胰等相邻。第五页，共九十八页。正常正常正常正常(zhngchng)(zhngchng)的肝脏切面呈褐的肝脏切面呈褐的肝脏切面呈褐的肝脏切面呈褐色。色。色。色。正正正正常常常常(zh(zhngcngchnhng)g)肝肝肝肝脏脏脏脏切切切切面面面面图图图图第六页，共九十八页。肝脏肝脏肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)的管道系统的管道系统的管道系统的管道系统(1)(1)(1)(1)肝静脉肝静脉肝静脉肝静脉：左、中、右汇入下腔静脉。肝静脉没有静脉瓣。：左、中、右汇入下腔静脉。肝静脉没有静脉瓣。：左、中、右汇入下腔静脉。肝静脉没有静脉瓣。：左、中、右汇入下腔静脉。肝静脉没有静脉瓣。(2)(2)(2)(2)门门门门静静静静脉脉脉脉：主主主主干干干干(zhgn)(zhgn)(zhgn)(zhgn)由由由由脾脾脾脾静静静静脉脉脉脉和和和和肠肠肠肠系系系系膜膜膜膜上上上上静静静静脉脉脉脉汇汇汇汇合合合合而而而而成成成成。内内内内径径径径13mm.13mm.13mm.13mm.(3)(3)(3)(3)肝肝肝肝动动动动脉脉脉脉：发发发发自自自自腹腹腹腹腔腔腔腔干干干干，常常常常见见见见的的的的有有有有3 3 3 3个个个个分分分分支支支支：肝肝肝肝动动动动脉脉脉脉脾脾脾脾动动动动脉脉脉脉胃左动脉。胃左动脉。胃左动脉。胃左动脉。(4)(4)(4)(4)胆胆胆胆管管管管：起起起起自自自自肝肝肝肝内内内内毛毛毛毛细细细细胆胆胆胆管管管管、止止止止于于于于乏乏乏乏特特特特氏氏氏氏壶壶壶壶腹腹腹腹。其其其其肝肝肝肝内内内内分分分分支支支支与与与与门静脉各级分支走行基本一致。门静脉各级分支走行基本一致。门静脉各级分支走行基本一致。门静脉各级分支走行基本一致。左肝管：左内叶与左外叶肝管汇合左肝管：左内叶与左外叶肝管汇合左肝管：左内叶与左外叶肝管汇合左肝管：左内叶与左外叶肝管汇合 右肝管：右前叶与后叶肝管汇合右肝管：右前叶与后叶肝管汇合右肝管：右前叶与后叶肝管汇合右肝管：右前叶与后叶肝管汇合第七页，共九十八页。门静脉：门静脉：门静脉：门静脉：胰头后方，由左侧的胰头后方，由左侧的胰头后方，由左侧的胰头后方，由左侧的脾静脉脾静脉脾静脉脾静脉和右侧的和右侧的和右侧的和右侧的肠系膜上静脉肠系膜上静脉肠系膜上静脉肠系膜上静脉汇合汇合汇合汇合(huh)(huh)(huh)(huh)而成，长约而成，长约而成，长约而成，长约8-12cm8-12cm8-12cm8-12cm，走行于肝十二指肠韧带内，沿胆总管，走行于肝十二指肠韧带内，沿胆总管，走行于肝十二指肠韧带内，沿胆总管，走行于肝十二指肠韧带内，沿胆总管和肝固有动脉的后方至肝门，分左右两支入肝，反复分支与血和肝固有动脉的后方至肝门，分左右两支入肝，反复分支与血和肝固有动脉的后方至肝门，分左右两支入肝，反复分支与血和肝固有动脉的后方至肝门，分左右两支入肝，反复分支与血窦相连。血窦汇成左中右三条肝静脉。主要属支有：窦相连。血窦汇成左中右三条肝静脉。主要属支有：窦相连。血窦汇成左中右三条肝静脉。主要属支有：窦相连。血窦汇成左中右三条肝静脉。主要属支有：1 1 1 1）肠系膜上静脉，）肠系膜上静脉，）肠系膜上静脉，）肠系膜上静脉，2 2 2 2）脾静脉，）脾静脉，）脾静脉，）脾静脉，3 3 3 3）肠系膜下静脉，）肠系膜下静脉，）肠系膜下静脉，）肠系膜下静脉，4 4 4 4）胃左静脉）胃左静脉）胃左静脉）胃左静脉（冠状静脉），（冠状静脉），（冠状静脉），（冠状静脉），5 5 5 5）胃右静脉（幽门静脉），）胃右静脉（幽门静脉），）胃右静脉（幽门静脉），）胃右静脉（幽门静脉），6 6 6 6）胆囊静脉，）胆囊静脉，）胆囊静脉，）胆囊静脉，7 7 7 7）附脐静脉。附脐静脉。附脐静脉。附脐静脉。门静脉的特点：门静脉的特点：门静脉的特点：门静脉的特点：1 1 1 1）两端均为毛细血管；）两端均为毛细血管；）两端均为毛细血管；）两端均为毛细血管；2 2 2 2）无静脉瓣；）无静脉瓣；）无静脉瓣；）无静脉瓣；3 3 3 3）收集腹腔不成对器官血液）收集腹腔不成对器官血液）收集腹腔不成对器官血液）收集腹腔不成对器官血液 肝脏的管道肝脏的管道肝脏的管道肝脏的管道(gundo)(gundo)系统系统系统系统肠系膜下肠系膜下V肠系膜上肠系膜上V第八页，共九十八页。肠系膜下肠系膜下V肠系膜上肠系膜上V第九页，共九十八页。vv肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化(cirrhosis(cirrhosis(cirrhosis(cirrhosis of of of of liver)liver)liver)liver)是是是是一一一一种种种种以以以以肝肝肝肝组组组组织织织织弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性纤纤纤纤维维维维化化化化、假小叶和再生结节假小叶和再生结节假小叶和再生结节假小叶和再生结节形成为特征形成为特征形成为特征形成为特征(tzhng)(tzhng)(tzhng)(tzhng)的慢性肝病。的慢性肝病。的慢性肝病。的慢性肝病。vv临临临临床床床床上上上上有有有有多多多多系系系系统统统统受受受受累累累累，以以以以肝肝肝肝功功功功能能能能损损损损害害害害和和和和门门门门静静静静脉脉脉脉高高高高压压压压为为为为主主主主要要要要临临临临床床床床表表表表现现现现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。vv是我国常见疾病和主要死亡原因之一。是我国常见疾病和主要死亡原因之一。是我国常见疾病和主要死亡原因之一。是我国常见疾病和主要死亡原因之一。vv肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化占占占占内内内内科科科科总总总总住住住住院院院院人人人人数数数数的的的的4.3%-14.2%,4.3%-14.2%,4.3%-14.2%,4.3%-14.2%,发发发发病病病病年年年年龄龄龄龄在在在在3535353548484848岁岁岁岁，男：女男：女男：女男：女3.6-8:13.6-8:13.6-8:13.6-8:1。【概述概述(ish)(ish)】第十页，共九十八页。肝肝肝肝组织弥漫性纤维化、组织弥漫性纤维化、组织弥漫性纤维化、组织弥漫性纤维化、再生再生再生再生(zishng)(zishng)(zishng)(zishng)结节和假小叶结节和假小叶结节和假小叶结节和假小叶形成形成形成形成（组织学改变（组织学改变(gibin)(gibin)）肝功能损害、门脉压肝功能损害、门脉压肝功能损害、门脉压肝功能损害、门脉压(mi y)(mi y)(mi y)(mi y)增高增高增高增高多种并发症多种并发症多种并发症多种并发症（病理生理及临床改变）（病理生理及临床改变）一种或多种病因致肝细胞炎症、坏死一种或多种病因致肝细胞炎症、坏死一种或多种病因致肝细胞炎症、坏死一种或多种病因致肝细胞炎症、坏死肝硬化肝硬化一、一、定定 义义Definition第十一页，共九十八页。二、分类二、分类(fn li)(fn li)Classification病因病因(bngyn)(bngyn)分类分类病理病理(bngl)(bngl)分类分类第十二页，共九十八页。病因病因(bngyn)分类：分类：1 1、病毒性肝炎病毒性肝炎(n yn)(n yn):甲、甲、甲、甲、乙、丙乙、丙、丁、丁、戊、庚戊、庚 重叠重叠(chngdi)(chngdi)感染感染第十三页，共九十八页。HBsAg Prevalence(%)HBsAg Prevalence(%)8:8:HighHigh 2-7:2-7:IntermediateIntermediate 2:10mmHg:10mmHg 或或 门门V V压压 下腔下腔V V压压5mmHg5mmHg以上以上第四十页，共九十八页。失代偿失代偿(dichn)(dichn)期期门脉高压门脉高压(goy)(goy)症症脾大：晚期脾大：晚期脾大：晚期脾大：晚期(wnq)(wnq)(wnq)(wnq)可出现脾可出现脾可出现脾可出现脾亢亢亢亢 (全血细胞减少全血细胞减少全血细胞减少全血细胞减少)侧枝循环的建立侧枝循环的建立与开放与开放第四十一页，共九十八页。门脉系统门脉系统(xtng)(xtng)交通支交通支最重要的是胃底食管最重要的是胃底食管(shgun)交交通支通支第四十二页，共九十八页。门门腔侧枝循环腔侧枝循环(xnhun)(xnhun)(xnhun)(xnhun)建立建立A A A A、食食食食道道道道和和和和胃胃胃胃底底底底静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张：系系系系门门门门静静静静脉脉脉脉系系系系的的的的胃胃胃胃冠冠冠冠状状状状静静静静脉脉脉脉和和和和腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉系系系系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通B B B B、腹腹腹腹壁壁壁壁静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张：脐脐脐脐静静静静脉脉脉脉重重重重新新新新开开开开放放放放，与与与与副副副副脐脐脐脐静静静静脉脉脉脉、腹腹腹腹壁壁壁壁静静静静脉脉脉脉等等等等连连连连接，外观呈水母头状接，外观呈水母头状接，外观呈水母头状接，外观呈水母头状C C C C、痔痔痔痔静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张：系系系系门门门门静静静静脉脉脉脉系系系系的的的的直直直直肠肠肠肠上上上上静静静静脉脉脉脉与与与与下下下下腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉系系系系的的的的直直直直肠肠肠肠中、下静脉沟通，有时扩张成痔核。中、下静脉沟通，有时扩张成痔核。中、下静脉沟通，有时扩张成痔核。中、下静脉沟通，有时扩张成痔核。第四十三页，共九十八页。胃底食道胃底食道(shdo)下段交通支下段交通支腹膜腹膜(fm)后交通后交通支支直肠直肠(zhchng)肛管交通支肛管交通支脐脐最重要的是胃底食最重要的是胃底食最重要的是胃底食最重要的是胃底食管交通支管交通支管交通支管交通支第四十四页，共九十八页。失代偿失代偿(dichn)(dichn)期期门脉高压门脉高压(goy)症症腹水腹水(fshu)(fshu)：是肝硬化最突出的表现：是肝硬化最突出的表现腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成BUSBUSBUSBUS：液性暗区：液性暗区：液性暗区：液性暗区第四十五页，共九十八页。图示腹水图示腹水(fshu)(fshu)形成形成第四十六页，共九十八页。a a a a、门静脉压力、门静脉压力、门静脉压力、门静脉压力300mmH300mmH300mmH300mmH2 2 2 2O O O O 组织液回吸收组织液回吸收组织液回吸收组织液回吸收 b b b b、低蛋白血症：白蛋白、低蛋白血症：白蛋白、低蛋白血症：白蛋白、低蛋白血症：白蛋白30g/L30g/L30g/LALTASTALTASTALTASTALT，胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇 500 x10500 x10500 x10500 x106 6 6 6/L/L/L/L；血性腹水高度怀疑癌变。；血性腹水高度怀疑癌变。；血性腹水高度怀疑癌变。；血性腹水高度怀疑癌变。五五五五、肝肝肝肝穿穿穿穿刺刺刺刺活活活活检检检检：肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞坏坏坏坏死死死死、纤纤纤纤维维维维组组组组织织织织增增增增生生生生、假假假假小小小小叶叶叶叶形成。形成。形成。形成。第五十四页，共九十八页。五、影像学检查：五、影像学检查：五、影像学检查：五、影像学检查：1 1 1 1、食食食食管管管管(shgun)(shgun)(shgun)(shgun)吞吞吞吞钡钡钡钡X X X X线线线线虫虫虫虫蚀蚀蚀蚀样样样样或或或或蚯蚯蚯蚯蚓蚓蚓蚓样样样样充充充充盈盈盈盈缺缺缺缺损损损损，胃胃胃胃底底底底静静静静脉曲张时见脉曲张时见脉曲张时见脉曲张时见菊花样菊花样菊花样菊花样充盈缺损。充盈缺损。充盈缺损。充盈缺损。2 2 2 2、CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI显显显显示示示示：早早早早期期期期肝肝肝肝肿肿肿肿大大大大，晚晚晚晚期期期期肝肝肝肝左左左左、右右右右叶叶叶叶比比比比例例例例失失失失调调调调，右右右右叶叶叶叶萎萎萎萎缩缩缩缩，左左左左叶叶叶叶增增增增大大大大，肝肝肝肝表表表表面面面面不不不不规规规规则则则则，脾脾脾脾大大大大，腹水。腹水。腹水。腹水。3 3 3 3、B B B B超超超超：可可显显示示肝肝脾脾大大小小、形形态态、PVPV、SVSV内内径径、腹腹水水暗暗区区；门静脉主干内径门静脉主干内径门静脉主干内径门静脉主干内径13mm13mm13mm13mm，脾静脉内径，脾静脉内径，脾静脉内径，脾静脉内径8mm8mm8mm8mm【实验室和其他实验室和其他(qt)(qt)(qt)(qt)检查检查】第五十五页，共九十八页。肝硬化的超声表现肝硬化的超声表现肝硬化的超声表现肝硬化的超声表现(bioxin)(bioxin)1 1 1 1、肝脏、肝脏、肝脏、肝脏(gnzng)(gnzng)(gnzng)(gnzng)大小变化：早期肝脏大小变化：早期肝脏大小变化：早期肝脏大小变化：早期肝脏(gnzng)(gnzng)(gnzng)(gnzng)肿大、晚期缩小，肝右肿大、晚期缩小，肝右肿大、晚期缩小，肝右肿大、晚期缩小，肝右叶上下径变短，肋间厚度变薄，左叶缩小常较显著，可缩至剑突的叶上下径变短，肋间厚度变薄，左叶缩小常较显著，可缩至剑突的叶上下径变短，肋间厚度变薄，左叶缩小常较显著，可缩至剑突的叶上下径变短，肋间厚度变薄，左叶缩小常较显著，可缩至剑突的后面。肝脏后面。肝脏后面。肝脏后面。肝脏(gnzng)(gnzng)(gnzng)(gnzng)的最大横径变小。的最大横径变小。的最大横径变小。的最大横径变小。2 2 2 2、肝包膜、边角和形态、肝包膜、边角和形态、肝包膜、边角和形态、肝包膜、边角和形态：肝包膜增厚、肝脏表面凹凸不平，肝包膜增厚、肝脏表面凹凸不平，肝包膜增厚、肝脏表面凹凸不平，肝包膜增厚、肝脏表面凹凸不平，呈锯齿状或粗结节状，出现腹水时更为清晰，肝边缘角变钝。呈锯齿状或粗结节状，出现腹水时更为清晰，肝边缘角变钝。呈锯齿状或粗结节状，出现腹水时更为清晰，肝边缘角变钝。呈锯齿状或粗结节状，出现腹水时更为清晰，肝边缘角变钝。3 3 3 3、肝实质：、肝实质：、肝实质：、肝实质：回声弥漫性增强，呈密集光点大小不一，或不回声弥漫性增强，呈密集光点大小不一，或不回声弥漫性增强，呈密集光点大小不一，或不回声弥漫性增强，呈密集光点大小不一，或不规则的强回声条索，斑片。肝远端回声降低。于强回声间规则的强回声条索，斑片。肝远端回声降低。于强回声间规则的强回声条索，斑片。肝远端回声降低。于强回声间规则的强回声条索，斑片。肝远端回声降低。于强回声间可见小的回声区。可见小的回声区。可见小的回声区。可见小的回声区。第五十六页，共九十八页。肝内外的血管肝内外的血管肝内外的血管肝内外的血管早期肝硬化门早期肝硬化门早期肝硬化门早期肝硬化门v v v v、肝、肝、肝、肝v v v v 改变不显著，肝硬化后期由于纤维结缔组改变不显著，肝硬化后期由于纤维结缔组改变不显著，肝硬化后期由于纤维结缔组改变不显著，肝硬化后期由于纤维结缔组织牵拉，肝内血管粗细不均、或扭曲、闭塞而看不到，尤以织牵拉，肝内血管粗细不均、或扭曲、闭塞而看不到，尤以织牵拉，肝内血管粗细不均、或扭曲、闭塞而看不到，尤以织牵拉，肝内血管粗细不均、或扭曲、闭塞而看不到，尤以肝静肝静肝静肝静脉脉脉脉明显明显明显明显(mngxin)(mngxin)(mngxin)(mngxin)，其主干变细，分支狭窄。，其主干变细，分支狭窄。，其主干变细，分支狭窄。，其主干变细，分支狭窄。门门门门v v v v系统血管系统血管系统血管系统血管增宽，门增宽，门增宽，门增宽，门v v v v主干主干主干主干 15mm,15mm,15mm,15mm,门脉左右干门脉左右干门脉左右干门脉左右干 13mm 13mm 13mm 13mm,肝肝肝肝v v v v变细平均直径变细平均直径变细平均直径变细平均直径0.56cm(0.56cm(0.56cm(0.56cm(正常正常正常正常0.770.770.770.77），肝），肝），肝），肝A A A A增宽直径达增宽直径达增宽直径达增宽直径达4-4-4-4-10mm,10mm,10mm,10mm,（正常（正常（正常（正常2-5mm2-5mm2-5mm2-5mm）。）。）。）。肝硬化的超声表现肝硬化的超声表现肝硬化的超声表现肝硬化的超声表现(bioxin)(bioxin)第五十七页，共九十八页。重重重重度食管度食管度食管度食管静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张：食管明显食管明显食管明显食管明显(mngxin)(mngxin)扩张，管腔扩张，管腔扩张，管腔扩张，管腔内可见形态、内可见形态、内可见形态、内可见形态、大小不一的大小不一的大小不一的大小不一的圆形，环圆形，环圆形，环圆形，环形充盈缺形充盈缺形充盈缺形充盈缺损损损损、且相、且相、且相、且相互衔接，轮互衔接，轮互衔接，轮互衔接，轮廓高低不平，廓高低不平，廓高低不平，廓高低不平，管壁蠕动明管壁蠕动明管壁蠕动明管壁蠕动明显减弱，排显减弱，排显减弱，排显减弱，排空延迟。空延迟。空延迟。空延迟。第五十八页，共九十八页。食食食食 管管管管 距距距距 门门门门 齿齿齿齿10cm10cm10cm10cm可可可可见见见见4 4 4 4条条条条曲曲曲曲张张张张静静静静脉脉脉脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)，直直直直径径径径1cm1cm1cm1cm，呈呈呈呈明明明明显显显显隆隆隆隆起起起起，蓝蓝蓝蓝色色色色表表表表面面面面，呈呈呈呈串串串串珠珠珠珠状状状状，重重重重度度度度扭扭扭扭曲曲曲曲，下下下下段段段段红红红红色色色色征征征征阳阳阳阳性性性性，表面有糜烂面。表面有糜烂面。表面有糜烂面。表面有糜烂面。六、内镜检查：可直接六、内镜检查：可直接六、内镜检查：可直接六、内镜检查：可直接(zhji)(zhji)(zhji)(zhji)见到静脉曲张及其部位和程度见到静脉曲张及其部位和程度见到静脉曲张及其部位和程度见到静脉曲张及其部位和程度 第五十九页，共九十八页。第六十页，共九十八页。【诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)】1 1 1 1、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；2 2 2 2、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；3 3 3 3、肝脏质地、肝脏质地、肝脏质地、肝脏质地(zhd)(zhd)(zhd)(zhd)坚硬有结节感；坚硬有结节感；坚硬有结节感；坚硬有结节感；4 4 4 4、肝功能试验常有阳性发现；、肝功能试验常有阳性发现；、肝功能试验常有阳性发现；、肝功能试验常有阳性发现；5 5 5 5、影像学及内镜检查、影像学及内镜检查、影像学及内镜检查、影像学及内镜检查6 6 6 6、肝活组织检查见假小叶形成、肝活组织检查见假小叶形成、肝活组织检查见假小叶形成、肝活组织检查见假小叶形成。第六十一页，共九十八页。原则和目的：原则和目的：原则和目的：原则和目的：代偿期：早期诊断，针对病因代偿期：早期诊断，针对病因代偿期：早期诊断，针对病因代偿期：早期诊断，针对病因 加强一般治疗加强一般治疗加强一般治疗加强一般治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)失代偿期：失代偿期：失代偿期：失代偿期：对症治疗、改善肝功能对症治疗、改善肝功能对症治疗、改善肝功能对症治疗、改善肝功能 抢救并发症抢救并发症抢救并发症抢救并发症【治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)】-无特效治疗无特效治疗无特效治疗无特效治疗第六十二页，共九十八页。一、一般治疗一、一般治疗一、一般治疗一、一般治疗（一）休息（一）休息（一）休息（一）休息（二二二二）饮饮饮饮食食食食：以以以以高高高高热热热热量量量量、高高高高蛋蛋蛋蛋白白白白和和和和维维维维生生生生素素素素丰丰丰丰富富富富而而而而易易易易消消消消化化化化的的的的食食食食物物物物(shw)(shw)(shw)(shw)为为为为宜宜宜宜。肝肝肝肝功功功功能能能能显显显显著著著著损损损损害害害害或或或或有有有有肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病时时时时，应应应应限限限限制制制制或或或或禁禁禁禁食食食食蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质，有有有有腹腹腹腹水水水水者者者者应应应应少少少少盐盐盐盐或或或或无无无无盐盐盐盐。禁禁禁禁酒酒酒酒及及及及避避避避免免免免进进进进食食食食粗粗粗粗糙糙糙糙、坚坚坚坚硬的食物，禁用损害肝脏的药物。硬的食物，禁用损害肝脏的药物。硬的食物，禁用损害肝脏的药物。硬的食物，禁用损害肝脏的药物。（三）（三）（三）（三）支持治疗：复方氨基酸、白蛋白、或鲜血等。支持治疗：复方氨基酸、白蛋白、或鲜血等。支持治疗：复方氨基酸、白蛋白、或鲜血等。支持治疗：复方氨基酸、白蛋白、或鲜血等。【治疗治疗(zhlio)(zhlio)】第六十三页，共九十八页。二二二二、药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗：目目目目前前前前尚尚尚尚无无无无特特特特效效效效药药药药。平平平平日日日日(pngr)(pngr)(pngr)(pngr)可可可可用用用用维维维维生生生生素素素素和和和和消消消消化化化化酶酶酶酶。水水水水飞飞飞飞蓟蓟蓟蓟素素素素有有有有保保保保护护护护肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜的的的的作作作作用用用用，2 2 2 2片片片片，3 3 3 3次次次次/日日日日；秋秋秋秋水水水水仙仙仙仙碱碱碱碱有有有有抗抗抗抗炎炎炎炎症症症症和和和和抗抗抗抗纤纤纤纤维维维维化化化化作作作作用用用用，对对对对肝肝肝肝储储储储备备备备功功功功能能能能尚尚尚尚好好好好的的的的代代代代偿偿偿偿期期期期肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化有有有有一一一一定定定定疗疗疗疗效效效效，1mg/d,1mg/d,1mg/d,1mg/d,分分分分2 2 2 2次次次次服服服服，每每每每周周周周服服服服药药药药5 5 5 5天天天天（服服服服药药药药期期期期间应注意胃肠道反应及粒细胞减少的不良反应）；中药。间应注意胃肠道反应及粒细胞减少的不良反应）；中药。间应注意胃肠道反应及粒细胞减少的不良反应）；中药。间应注意胃肠道反应及粒细胞减少的不良反应）；中药。【治疗治疗(zhlio)(zhlio)】第六十四页，共九十八页。三、腹水治疗三、腹水治疗三、腹水治疗三、腹水治疗 1 1、限限限限制制制制钠钠钠钠、水水水水的的的的摄摄摄摄入入入入：低低低低盐盐盐盐、无无无无盐盐盐盐饮饮饮饮食食食食(NaCL1.22.0g/NaCL1.22.0g/日日日日)，进进进进水水水水量量量量1000ml/1000ml/日，如有显著日，如有显著日，如有显著日，如有显著(xinzh)(xinzh)的低钠血症，则的低钠血症，则的低钠血症，则的低钠血症，则500ml/500ml/日；日；日；日；2 2、放放放放腹腹腹腹水水水水加加加加输输输输注注注注白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白：治治治治疗疗疗疗难难难难治治治治性性性性腹腹腹腹水水水水。400040006000ml/6000ml/次次次次或或或或10000ml/10000ml/次，同时输注白蛋白次，同时输注白蛋白次，同时输注白蛋白次，同时输注白蛋白40g40g，比大剂量利尿效果好；，比大剂量利尿效果好；，比大剂量利尿效果好；，比大剂量利尿效果好；3 3、提高胶体渗透压提高胶体渗透压提高胶体渗透压提高胶体渗透压：定期、少量输注鲜血、血浆：定期、少量输注鲜血、血浆：定期、少量输注鲜血、血浆：定期、少量输注鲜血、血浆/白蛋白等白蛋白等白蛋白等白蛋白等 4 4、腹腹腹腹水水水水浓浓浓浓缩缩缩缩回回回回输输输输：是是是是治治治治疗疗疗疗难难难难治治治治性性性性腹腹腹腹水水水水的的的的较较较较好好好好办办办办法法法法。放放放放腹腹腹腹水水水水5000-10000ml5000-10000ml浓缩处理（超滤或透析浓缩处理（超滤或透析浓缩处理（超滤或透析浓缩处理（超滤或透析)成成成成500ml500ml静脉回输静脉回输静脉回输静脉回输 注：感染的腹水不能回输注：感染的腹水不能回输注：感染的腹水不能回输注：感染的腹水不能回输【治疗治疗(zhlio)(zhlio)】自体干细胞移植自体干细胞移植自体干细胞移植自体干细胞移植(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)治疗顽固性腹水治疗顽固性腹水治疗顽固性腹水治疗顽固性腹水第六十五页，共九十八页。三、腹水治疗三、腹水治疗三、腹水治疗三、腹水治疗 5 5 5 5、利尿剂：、利尿剂：、利尿剂：、利尿剂：vv 原则原则原则原则(yunz)(yunz)(yunz)(yunz)：个体化、联合、间歇、交替使用。：个体化、联合、间歇、交替使用。：个体化、联合、间歇、交替使用。：个体化、联合、间歇、交替使用。vv 目目目目前前前前主主主主张张张张螺螺螺螺内内内内酯酯酯酯和和和和呋呋呋呋塞塞塞塞米米米米（速速速速尿尿尿尿）联联联联合合合合运运运运用用用用。螺螺螺螺内内内内酯酯酯酯：速速速速尿尿尿尿100mg100mg100mg100mg：40mg40mg40mg40mg；最最最最大大大大剂剂剂剂量量量量：安安安安体体体体舒舒舒舒通通通通（400mg/d400mg/d400mg/d400mg/d）和和和和呋呋呋呋塞米（塞米（塞米（塞米（160mg/d160mg/d160mg/d160mg/d）。）。）。）。vv体重减轻体重减轻体重减轻体重减轻0.5kg/0.5kg/0.5kg/0.5kg/日为宜日为宜日为宜日为宜。6 6 6 6、经经经经颈颈颈颈静静静静脉脉脉脉肝肝肝肝内内内内门门门门体体体体分分分分流流流流术术术术（TIPSTIPSTIPSTIPS）：能能能能有有有有效效效效降降降降低低低低门门门门脉脉脉脉压压压压，创创创创伤伤伤伤小小小小，安安安安全全全全性性性性高高高高，适适适适用用用用于于于于食食食食道道道道静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张破破破破裂裂裂裂大大大大出出出出血血血血和难治性腹水。和难治性腹水。和难治性腹水。和难治性腹水。易诱发肝性脑病。易诱发肝性脑病。易诱发肝性脑病。易诱发肝性脑病。【治疗治疗(zhlio)(zhlio)】第六十六页，共九十八页。四、门静脉高压的手术治疗：四、门静脉高压的手术治疗：四、门静脉高压的手术治疗：四、门静脉高压的手术治疗：vv目的：降低门静脉压力、消除脾功能亢进。目的：降低门静脉压力、消除脾功能亢进。目的：降低门静脉压力、消除脾功能亢进。目的：降低门静脉压力、消除脾功能亢进。vv根据病人不同情况根据病人不同情况根据病人不同情况根据病人不同情况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)选择手术方式；如各种分流、选择手术方式；如各种分流、选择手术方式；如各种分流、选择手术方式；如各种分流、断流术和脾切除术等断流术和脾切除术等断流术和脾切除术等断流术和脾切除术等vv禁忌症：黄疸、腹水、肝功能极差禁忌症：黄疸、腹水、肝功能极差禁忌症：黄疸、腹水、肝功能极差禁忌症：黄疸、腹水、肝功能极差 【治疗治疗(zhlio)(zhlio)】第六十七页，共九十八页。门体分流术门体分流术门体分流术门体分流术降低门降低门降低门降低门V V V V压力压力压力压力 手术方式手术方式手术方式手术方式(fngsh)(fngsh)(fngsh)(fngsh)门奇断流术门奇断流术门奇断流术门奇断流术阻断门奇阻断门奇阻断门奇阻断门奇V V V V间的反常血流间的反常血流间的反常血流间的反常血流手术手术(shush)(shush)治疗治疗第六十八页，共九十八页。手术方式手术方式分流分流(fnli)(fnli)术术+断流术断流术门腔分流术门腔分流术门腔分流术门腔分流术非选择性门体分流术非选择性门体分流术非选择性门体分流术非选择性门体分流术 肠系膜上肠系膜上肠系膜上肠系膜上-下腔下腔下腔下腔V V分流术分流术分流术分流术中心性脾中心性脾中心性脾中心性脾-肾分流术肾分流术肾分流术肾分流术分流术分流术分流术分流术远端脾肾远端脾肾远端脾肾远端脾肾V V分流术分流术分流术分流术WarrenWarren选择性门体分流术选择性门体分流术选择性门体分流术选择性门体分流术限制性门限制性门限制性门限制性门-腔腔腔腔V V分流术分流术分流术分流术断流术断流术断流术断流术贲周血管离断术贲周血管离断术第六十九页，共九十八页。断流手术断流手术(shush)(shush)贲周血管离断术贲周血管离断术 1 1胃支胃支胃支胃支22食管支食管支食管支食管支33高位食管支高位食管支高位食管支高位食管支44异位异位异位异位(ywi)(ywi)高位食管支高位食管支高位食管支高位食管支55胃短胃短胃短胃短V6V6胃后胃后胃后胃后V V77左膈下左膈下左膈下左膈下VV离断术后压力离断术后压力离断术后压力离断术后压力贲周血管贲周血管贲周血管贲周血管(xugun)(xugun)分分分分4 4组组组组冠状冠状冠状冠状V V胃短胃短胃短胃短V V胃后胃后胃后胃后V V左膈下左膈下左膈下左膈下V V第七十页，共九十八页。非选择性分流非选择性分流非选择性分流非选择性分流选择性分流选择性分流选择性分流选择性分流断流断流断流断流(dunli)(dunli)术术术术术后门术后门术后门术后门V V压压压压（降低降低降低降低10-16cmH10-16cmH2 2OO）（降低（降低（降低（降低8-10cmH8-10cmH2 2OO）入肝血流入肝血流入肝血流入肝血流完全阻断完全阻断完全阻断完全阻断未改变未改变未改变未改变术后肝功能术后肝功能术后肝功能术后肝功能 稍改善稍改善稍改善稍改善术后肝性脑病术后肝性脑病术后肝性脑病术后肝性脑病发生率高发生率高发生率高发生率高低低低低极少极少极少极少血栓形成率血栓形成率血栓形成率血栓形成率低低低低高高高高第七十一页，共九十八页。贲周血管贲周血管贲周血管贲周血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)离断术的关键所在是离断术的关键所在是离断术的关键所在是离断术的关键所在是 A A A A 胃后胃后胃后胃后V V V V及左膈下及左膈下及左膈下及左膈下V V V V的离断的离断的离断的离断 B B B B 冠状冠状冠状冠状V V V V胃支的离断胃支的离断胃支的离断胃支的离断 C C C C 冠状冠状冠状冠状V V V V食管支的离断食管支的离断食管