精神病学(第七版)第八章-心境障碍.ppt

第八章第八章 心境障碍心境障碍精神病学精神病学(jn shn bn xu)(jn shn bn xu)第七版第七版第一页，共一百三十一页。心境障碍心境障碍（mood disorder）又称情感性精神障碍(affective disorder)是指各种原因引起的、以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病。其临床特征临床特征是:以情感高涨或低落为主要的、基本的或原发的症状(zhngzhung)，常伴有相应的认知和行为改变;可有幻觉、妄想等精神病性症状(zhngzhung);多数患者反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分患者可有残留症状(zhngzhung)或转为慢性。第二页，共一百三十一页。心境障碍还包括以心境高低波动、但幅度(fd)不高为特征的环性心境障碍环性心境障碍(cyclothymia)和以持久的慢性抑郁为主要特点的恶劣心境恶劣心境（dysthymia）两种持续性心境障碍。心境障碍可分为抑郁障碍抑郁障碍(major depressive disorder,MDD)和双相障碍双相障碍(bipolar disorder，BPD)两个主要疾病亚型。第三页，共一百三十一页。抑郁障碍抑郁障碍可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床待征，重者可发生抑郁性木僵;部分病例有明显的焦虑和运动性激越;严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复(fnf)发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分有残留症状或转为慢性。第四页，共一百三十一页。双相障碍双相障碍一般是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，包括至少一次轻躁狂、躁狂或混合发作。躁狂发作时，表现为情感高涨、思维奔逸、活动(hu dng)增多;而抑郁发作时，则表现为情绪低落、思维迟缓、活动(hu dng)减少等症状。病情严重在发作急性期可出现幻觉、妄想或紧张症状群等精神病性症状。双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁反复循环或交替出现，也可以混合方式存在，每次发作症状往往持续一段时间，并对患者的日常生活和社会功能等产生不良影响。第五页，共一百三十一页。由于(yuy)疾病定义、诊断标准、流行病学调查方法和调查工具的不同，全球不同国家和地区所报道的患病率相差甚远。1982年我国12个地区精神疾病流行病学调查显示，心境障碍终生患病率为0.76，时点患病率为0.37。1993年对其中7个地区进行的复查显示，心境障碍终生患病率为0.83，时点患病率为0.52。一、流行病学一、流行病学(li(li xn bn xu)xn bn xu)第六页，共一百三十一页。西方国家心境障碍的终生患病率一般20-250之间，远高于我国报道的数字，主要原因可能与调查方法及采用的诊断标准不同有关。2009年费立鹏等对中国4个省6万余名受试者的一项大型(dxng)分析研究显示，各种精神疾病总的患病率高达17%，其中心境障碍的现患率6.1%，总体看来，患病率似有增加的趋势。抑郁障碍的患病率女性高于男性1倍以上，而双相情感障碍患病率男女比例为1:1.2。这一趋势在各种文化和各种族人群中是一致的。第七页，共一百三十一页。研究显示，这种差异可能与激素水平的差异，妊娠、分娩和哺乳，心理社会应激事件及应对方式等有关。世界卫生组织(WHO)有关全球疾病总负担的统计(tngj)显示，1990年抑郁障碍和双相情感障碍分别排在第5位和第18位，抑郁障碍与自杀加在一起占5.9%,列第2位。预计到2020年抑郁障碍的疾病负担将上升到第2位，列在冠心病之后。在我国，1990年抑郁障碍和双相障碍分别排在第2位和第12位。第八页，共一百三十一页。本病病因和发病机制尚不清楚，大量研究资料提示遗传遗传(ychun)(ychun)因素、神经生化因素和心因素、神经生化因素和心理社会因素理社会因素等对本病的发生有明显影响。二、病因二、病因(bngyn)(bngyn)和发病机制和发病机制第九页，共一百三十一页。1.1.家系研究家系研究 心境障碍患者的生物学亲属的患病风险明显增加，同病率为一般人群的10-30倍，血缘关系越近，患病几率也越高。在双相障碍中，这种趋势尤为明显。2.2.双生子与寄养子研究双生子与寄养子研究 研究发现心境障碍的单卵双生子(MZ)的同病率明显高于异卵双生子，其中(qzhng)双相障碍的单卵双生子同病一致率为60%-70%，而双卵双生子为20%。单相抑郁患者的单卵双生子同病一致率(46%)也明显高于双卵双生子(20%)。(一一)遗传遗传(ychun)(ychun)因素因素第十页，共一百三十一页。寄养(jyng)子研究也显示，患有心境障碍的亲生父母所生寄养(jyng)子的患病率高于正常亲生父母所生寄养(jyng)子的患病率。这些研究充分说明遗传因素在心境障碍发病中占有重要地位，其影响远甚于环境因素。关于本病的遗传方式，有单基因常染色体显单基因常染色体显性遗传、性连锁显性遗传、多基因遗传和异性遗传、性连锁显性遗传、多基因遗传和异质性遗传质性遗传等假说，但均未获得证实。目前多倾向于多基因遗传模式。第十一页，共一百三十一页。3.3.分子遗传学研究分子遗传学研究 心境障碍的疾病基因或易感基因尚需深人研究。分子遗传学研究涉及多条染色体和基因，虽然有不少阳性发现，但目前尚缺乏(quf)肯定的研究证据。候选基因研究也未能证实酪氨酸羚化酶基因、DA受体基因、多巴胺转运体基因、多巴胺羟化酶基因、5-HT受体基因、MAO基因等与本病的明确相关性。第十二页，共一百三十一页。一些研究初步证实了中枢神经递质代谢异常及相应受体功能改变，可能与心境障碍的发生有关，证据(zhngj)主要来源于精神药理学研精神药理学研究资料和神经递质代谢研究究资料和神经递质代谢研究。(二二)神经生化神经生化(shn hu)(shn hu)因素因素第十三页，共一百三十一页。1.5-1.5-羟色胺羟色胺(5-HT)(5-HT)假说假说 该假说认为5-HT功能活动降低可能与抑郁发作有关，5-HT功能活动增高可能与躁狂(zo kun)发作有关。阻滞5-HT回收的药物(如选择性5-HT再摄取抑制剂)、抑制5-HT降解的药物(如单胺氧化酶抑制剂)、5-HT的前体色氨酸和5-经色氨酸均具有抗抑郁作用;而选择性或非选择性5-HT耗竭剂(对氯苯丙氨酸与利血平)可导致抑郁。第十四页，共一百三十一页。一些抑郁发作患者脑脊液中5-HT的代谢产物5-羟吲哚乙酸5-HIAA)含量降低，浓度越低，抑郁程度越重，伴自杀行为(xngwi)者比无自杀企图者更低;抑郁发作患者和自杀患者的尸脑研究也发现5-HT或5-HIAA的含量降低。第十五页，共一百三十一页。2.2.去甲肾上腺素去甲肾上腺素(NE)(NE)假说假说 该假说认为NE功能活动降低可能与抑郁发作有关，NE功能活动增高可能与躁狂发作有关。阻滞NE回收(hushu)的药物(如选择性NE再摄取抑制剂等)具有抗抑郁作用;酪氨酸羟化酶(NE生物合成的限速酶)抑制剂a-甲基酪氨酸可以控制躁狂发作，并可导致轻度抑郁或抑郁障碍症状恶化;第十六页，共一百三十一页。利血平可以耗竭突触间隙的NE而导致抑郁。抑郁发患者尿中DA主要降解产物高香草酸(HVA)水平降低。有研究显示上述(shngsh)神经递质相应受体功能的改变以及受体后信号转导系统(如第二信使cAMP和PI)的改变也参与心境障碍的发病。第十七页，共一百三十一页。许多研究发现，心境障碍患者有下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)、下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)、下丘脑-垂体-生长素轴(HPGH)的功能异常，尤其是HPA功能异常。研究发现，部分抑郁发作患者血浆皮质醇分泌过多，分泌昼夜节律改变，无晚间(wnjin)自发性皮质醇分泌抑制，地塞米松不能抑制皮质醇分泌;重度抑郁发作患者脑脊液中促皮质激素释放激素(CRH)含量增加:提示抑郁发作HPA功能异常的基础是CRH分泌过多。(三三)神经神经(shnjng)(shnjng)内分泌功能内分泌功能异常异常第十八页，共一百三十一页。脑电图研究(ynji)发现:抑郁发作时多倾向于低频率，躁狂发作时多为高频率或出现高幅慢波。睡眠脑电图研究发现:抑郁发作患者总睡眠时间减少，觉醒次数增多，快眼动睡眠(REM)潜伏期缩短(与抑郁严重程度正相关)。(四四)脑电生理脑电生理(shngl)(shngl)变化变化第十九页，共一百三十一页。CT研究发现心境障碍患者脑室(nosh)较正常对照组为大。MRI发现抑郁发作患者海马、额叶皮质、杏仁核、腹侧纹状体等脑区萎缩。功能影像学研究发现抑郁发作患者左额叶及左前扣带回局部脑血流量(rCBF)降低。应激所致抑郁模型动物神经病理研究显示海马神经元萎缩以及海马神经再生受损，并且抗抑郁药可以激活促进神经可塑性的胞内信号转导途径，逆转该种病理改变。(五五)神经影像神经影像(yn xin)(yn xin)改变改变第二十页，共一百三十一页。应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁发作的关系较为密切。抑郁发作前92%有促发生活事件;女性抑郁发作患者在发病(f bng)前1年所经历的生活事件频度是正常人的3倍;个体经历一些可能危及生命的生活事件后6个月内，抑郁发作危险系数增加6倍。常见负性生活事件，如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故，均可导致抑郁发作。另外经济状况差、社会阶层低下者易患本病。(六六)心理心理(xnl)(xnl)社会因素社会因素第二十一页，共一百三十一页。心境障碍典型(dinxng)临床表现可有抑郁发作、抑郁发作、躁狂躁狂发作和混合发作。发作和混合发作。三、临床表现三、临床表现第二十二页，共一百三十一页。抑郁发作（depressive）概括为情绪低落、思维迟缓、意志活动减退“泣低”症状，但这些(zhxi)重度抑郁发作时典型症状不一定出现在所有的抑郁障碍患者中。目前认为，抑郁发作的表现可分为核心症状、心理症状群和躯体症状群。发作应至少持续2周，并且不同程度地损害社会功能。或给本人造成痛苦或不良后果。(一一)抑郁抑郁(yy)(yy)发作发作第二十三页，共一百三十一页。患者自觉情绪低沉、苦恼忧伤，情绪的基调是低沉、灰暗的抑郁障碍患者常自觉兴趣索然、痛苦难熬，优心忡忡(chngchng)、郁郁寡欢，有度日如年、生不如死之感，自称“高兴不起来”、“活着没意思”等。愁眉苦脸、唉声叹气。典型病例常有晨重夜轻节律改变的特点，即情绪低落在早晨较为严重，而傍晚时可有所减轻，如出现则有助于诊断。1.1.情绪低落情绪低落第二十四页，共一百三十一页。常有“三无”症状，即无望、无助和无用。无望无望(hopelessness):想到将来,感到前途渺茫，悲观失望，预见自己的将来要出现不幸,包括工作、财政、家庭、健康等，认为自己无出路。无助无助(helplessness):在悲观失望的基础上，常产生孤立无援的感觉，对自己的现状缺乏改变的信心扣决心，认为治疗是无用的。无用无用(worthlessness):认为自己生活的毫无价值，充满了失败，一无是处。觉得自己连累了家庭和社会，给别人带来的只有麻烦(m fan)，不会对任何人有用。2.2.抑郁抑郁(yy)(yy)性认知性认知第二十五页，共一百三十一页。自杀观念和行为自杀观念和行为:患者感到生活中的一切，甚至生活本身都没意义，以为死是最好的归宿，但同时又想到自己的家庭离不开自己，或自己的离开会使亲人感到伤心，难受或觉得世上还有值得留意的东西，下不了死的决心(juxn)，这种这种称为自杀观念自杀观念(idea of suicide)。部分严重的抑郁障碍患者会认为“结束自己的生命是一种解脱”或”活在世上是多余的人“，可有自杀计划和行动，反复寻求自杀。自杀行为是严重抑郁的一个标志，抑郁发作中至少有25%的人有自杀企图或自杀行为。有的患者会出现“扩大性自杀”，患者会认为活着的亲人也非常痛苦，可在杀死亲人后再自杀导致极其严重的后果。第二十六页，共一百三十一页。凡事缺乏兴趣，任何事都提不起劲。患者对以前喜欢的各种活动兴趣显著减退甚至丧失(sngsh)，如患者以前是很爱打球的人，现在却对球一点兴趣都没有。3.3.兴趣兴趣(xngq)(xngq)缺乏缺乏第二十七页，共一百三十一页。患者(hunzh)丧失了体验快乐的能力，不能从平日从事的活动中获得乐趣。部分患者(hunzh)也能参与一些看书、看电视等活动，目的主要是为了消磨时间，或希望能从悲观失望中摆脱出来，但进一步询问可发现，患者(hunzh)无法在这些活动中获得乐趣，毫无快乐而言。以上症状可以在一个患者身上同时出现，但也有不少患者只以其中一或两种突出。4.4.快感快感(kuign)(kuign)缺失缺失第二十八页，共一百三十一页。患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉愚笨，思考问题困难。表现为主动言语减少，语速慢，语音低，严重者应答及交流(jioli)困难。自觉“脑子好像是生了锈的机器”。5.5.思维思维(swi)(swi)迟缓迟缓 第二十九页，共一百三十一页。患者意志活动呈显著持久的抑制。表现为行动缓慢，生活被动、懒散，不想做事不愿与周围人交网，常独坐一旁或整日卧床，少出门或不出门，回避社交。严重时不修边幅(b xi bin f)，甚至发展为不语、不动、不食，可达木僵状态，即“抑郁性木僵”。6.6.意志活动意志活动(hu dng)(hu dng)减退减退第三十页，共一百三十一页。(1)(1)焦虑焦虑:焦虑与抑郁常常伴发，表现为莫名其妙的紧张、担心、坐立不安，甚至恐惧。可伴发一些躯体症状，如:心跳加快、尿频、出汗等。(2)(2)运动性迟滞或激越运动性迟滞或激越:迟滞表现为活动减少，动作缓慢，工作效率下降，严重者可表现为木僵或亚木僵状态。激越患者则与之相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思维内容无条理(tiol)，大脑持续处于紧张状态。由于无法集中注意力来思考一个问题，实际上，思维效率下降，表现为紧张，烦躁不安，难以控制自己，甚至出现攻击行为。7.7.精神精神(jngshn)(jngshn)运动性改变运动性改变第三十一页，共一百三十一页。(1)(1)睡眠障碍睡眠障碍:睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒2-3小时，早醒后不能再人睡，并发愁一天怎么熬过去，想许多不愉快的事;有的表现为人睡困难，辗转反侧，即使(jsh)睡着了也感到睡眠不深;少数患者表现为睡眠过多。(2)(2)食欲下降、性欲减退食欲下降、性欲减退:抑郁障碍对食欲的影响尤为明显。许多抑郁障碍患者进食很少，自己过去爱吃的饭菜也不吃或只吃几口，食之无味，严重者甚至不愿听到吃饭这些词语，完全丧失进食欲望，体重明显下降。也有的抑郁障碍患者可出现食欲异常增加等情况，过度饮食8.8.生物学症状生物学症状(zhngzhung)(zhngzhung)第三十二页，共一百三十一页。而导致体重增加；也有两者兼有的情况。相当一部分抑郁障碍患者性欲减退、阳痿、闭经等，有些患者勉强维持性行为，但无法从中体验到乐趣。(3)(3)精力缺失精力缺失:抑郁障碍患者常诉说“人累了”或“完不成任务”、“缺乏(quf)动力”，人也撇得十分技劳，常感到精力不足，体力耗蝎，能力下降。(4)(4)其他躯体不适其他躯体不适:在抑郁发作时很常见。可有非特异性的疼痛，头痛或全身疼痛，这些疼痛可以使固定的，也可以是游走的，有的疼痛较轻，有的难以忍受，相当一部分患者因疼痛而就诊于综合医院。第三十三页，共一百三十一页。躯体不适的主诉可涉及各脏器，如恶心、呕吐、心慌、胸闷、出汗、尿频、尿急、便秘、性欲减退、阳痿、闭经等。这类非特异性症状常在综合医院被诊为各种自主神经功能紊乱。一般认为躯体不适主诉可能与文化背景、受教育程度和经济状况等有关(yugun)，主诉较多的患者，社会阶层、受教育程度及经济状况均较低。有的抑郁障碍患者其抑郁障碍症状为躯体症状所掩盖，而使用抗抑郁药物治疗有效，有人称之为“隐匿性抑郁障碍”。这类患者长期在综合医院各科就诊，虽然大多无阳性发现，但容易造成误诊。第三十四页，共一百三十一页。患者可以在一段时期出现幻觉和妄想。内容可与抑郁心境(xnjng)相协调，如罪恶妄想，伴嘲弄性或谴责性的幻听;也可与抑郁心境(xnjng)不协调，如关系、贫穷、被害妄想，没有情感色彩的幻听等。儿童和老年患者的抑郁障碍症状常不典型。儿童患者多表现为兴趣减退，不愿参加游戏，退缩，学习成绩下降等。老年患者除抑郁心境外，焦虑、易激惹、敌意、精神运动性迟缓、躯体不适主诉等较为突出，病程较冗长，易发展成为慢性。9.9.精神病性症状精神病性症状(zhngzhung)(zhngzhung)第三十五页，共一百三十一页。躁狂发作(manic episode)的典型临床表现是情感高涨、思维奔逸、活动增多情感高涨、思维奔逸、活动增多(zn du)(zn du)“三高”症状，可伴有夸大现念或妄想、冲动行为等。发作应至少持续1周、并有不同程度的社会功能损害，可给自已或他人造成危险或不良后果。躁狂可一生仅发作一次，也可反复发作。(二二)躁狂躁狂(zo kun)(zo kun)发作发作第三十六页，共一百三十一页。情感高涨是躁狂发作的主要原发症状。典型表现为患者自我感觉良好，主观体验特别愉快，生活快乐、幸福(xngf);整日兴高采烈，得意洋洋，笑逐颜开。其高涨的情感具有一定的感染力，言语诙谐风趣，常博得周围人的共鸣，引起阵阵欢笑。1.1.情感高涨情感高涨第三十七页，共一百三十一页。症状轻时可能不被视为异常，但了解他(她)的人可以看出这种表现的异常性。有的患者情绪不稳，时而欢乐愉悦，时而激动易怒。部分患者可表现为易激惹、愤怒、敌意为特征，尤其当有人指责(zhz)其不切实际的想法时，动辄暴跳如雷、怒不可遏，甚至可出现破坏及攻击行为，但持续时间较短，易转怒为喜或赔礼道歉。第三十八页，共一百三十一页。患者联想速度明显加快，思维内容丰富多变，自觉脑子聪明，反应敏捷。语量大、语速快，日若悬河(xun h)，有些自感语言表达跟不上思维速度。联想丰富，概念一个接一个地产生，或引经据典，或高谈阔论，信口开河，由于患者注意力随境转移，思维活动常受周围环境变化的影响致使话题突然改变，讲话的内容常从一个主题很快转到另一个主题，即意念飘忽意念飘忽(flight of ideas)，严重时可出现“音联”和“意联”。患者讲话时眉飞色舞或手舞足蹈，常因说话过多口干舌燥，甚至声音嘶哑。2.2.思维思维(swi)(swi)奔逸奔逸 第三十九页，共一百三十一页。多为协调性精神运动性兴奋，即内心体验、行为方式与外界环境相协调患者自觉精力旺盛，能力强，兴趣范围广，想多做事，做大事，想有所作为，因而活动明显(mngxin)增多，整口忙碌不停，但多虎头蛇尾，有始无终。有的表现为喜交往，爱凑热闹，与人一见如故，爱管闲事，爱打抱不平，爱与人开玩笑，爱接近异性;注重打扮装饰，但并不得体，行为轻率或鲁莽(如挥霍、不负责任或不计后果等)，自控能力差。患者无疲倦感，声称“全身有使不完的劲”。病情严重时，自我控制能力下降，举止粗鲁，可出现攻击和破坏行为。3.3.活动增多活动增多(zn du)(zn du)、意志行为增强、意志行为增强第四十页，共一百三十一页。患者的思维内容多与心境高涨一致。在心境高涨的背景上，常出现夸大观念(常涉及(shj)健康、容貌、能力、地位和财富等)，自我评价过高，言语内容夸大，说话漫无达际，认为自己才华出众，出身名门、腰缠万贯、神通广大等，自命不凡，盛气凌人。严重时可达到妄想的程度。有时也可出现关系妄想、被害妄想等，但内容多与现实接近，持续时间也较短。4.4.夸大观念夸大观念(gunnin)(gunnin)及夸大妄想及夸大妄想第四十一页，共一百三十一页。睡眠明显减少，患者常诉“我的睡眠质量非常高，不愿把有限(yuxin)的时间浪费在睡眠上”，终日奔波但无困倦感，是躁狂发作特征之一。5.5.睡眠睡眠(shumin)(shumin)需求减少需求减少第四十二页，共一百三十一页。可有食欲增加、性欲亢进，有时则可在不适当的场合(chng h)出现与人过分亲热而不顾别人的感受体格检查可发现瞳孔轻度扩大，心率加快，且有交感神经兴奋症状等。多数患者在疾病的早期即丧失自知力。6.6.其他其他(qt)(qt)症状症状第四十三页，共一百三十一页。躁狂发作可以有不同的严重程度，临床表现较轻的称为轻躁狂(hypomania)，患者可存在持续数天的心境高涨、精力充沛、活动增多，有显著(xinzh)的自我感觉良好，注意力不集中、不持久，轻度挥霍，社交活动增多。有时表现为易激惹，行为较鲁莽，但不伴有幻觉妄想等精神病性症状。部分患者有时达不到影响社会功能的程度，一般人常不易觉察。若躁狂发作较重，可伴有精神病性症状(多与心境协调，但也可不协调)，明显影响社会功能者称为伴精神病性症状的躁狂。第四十四页，共一百三十一页。儿童、老年患者常不典型。儿童患者思维活动较简单，情绪和行为症状较单调，多表现为活动和要求增多。老年患者多表现为夸大、狂傲、倚老卖老和易激惹，有夸大观念及妄想，言语多但较哆嗦而情感高涨、意念飘忽及活动增多不明显，病程较为迁延。在心境障碍的长期自然病程中，始终仅有躁狂或躁狂发作者很少见，以这些患者的家族史、病情性格、生物学特征、治疗原则及预后等与兼有抑郁发作的双相障碍相似，故ICD和DSM两大系统均未将单相(dn xin)躁狂单独分类，而是把所有的躁狂和轻躁狂，即使无抑郁发作都视为双相障碍。第四十五页，共一百三十一页。躁狂症状和抑郁症状可在一次发作中同时出现，如抑郁心境伴以连续数日至数周的活动过度和言语迫促，躁狂心境伴有激越、精力和体能活动降低等。抑郁症状和躁狂症状也可快速转换，因日而已，甚至(shnzh)因时而异。如果在目前的疾病发作中，两类症状在大部分时间里都很突出，则应归为混合性发作。(三三)混合混合(hnh)(hnh)发作发作第四十六页，共一百三十一页。抑郁障碍(zhng i)以显著而持久的心境低落为主要临床特征，临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。抑郁症是最常见的抑郁障碍，表现为单次发作或反复发作，病程迁延。约四分之三的患者有终复发的风脸，发作间歇期有不同程度的残留症状。四、临床四、临床(ln chun)(ln chun)分型分型(一一)抑郁抑郁(yy)(yy)障碍障碍第四十七页，共一百三十一页。根据症状的数量、类型以及严重度分为轻度(qn d)、中度、重度抑郁。不同程度之间的区分有赖于复杂的临床判断，包括日常工作和社交活动的表现。轻度和中度抑郁通常不会出现幻觉和妄想等精神病性症状，但常伴有躯体症状，工作、社交或家务活动有一定程度的困难。严重抑郁常伴有精神病性症状，精神病性症状多与抑郁心境相协调，但也可不协调，此时工作、社交或家务活动几乎不可能。第四十八页，共一百三十一页。既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，称为双相障碍双相障碍(bipolar disorder,BPD)。双相障碍临床特点是反复(至少两次)出现心境和活动水平的明显改变，有时表现为心境高涨(gozhng)、精力充沛和活动增加，有时表现为心境低落、精力减退和活动减少。发作间期通常完全缓解。最典型的形式是操狂和抑郁交替发作。操狂和抑郁交替发作。(二二)双相障碍双相障碍(zhng i)(zhng i)第四十九页，共一百三十一页。双相障碍的特殊类型双相障碍的特殊类型:DSM-4将双相障碍分为两个亚型。双相1型(BP-1)：只有一次或多次躁狂发作或混合发作，又有重性抑郁发作，这是临床上最常见的情感障碍。双相2型(BP-2)指有明显的抑郁发作，同时有一次或多次轻躁狂发作，但无躁狂发作。快速循环型快速循环型:指双相障碍患者频繁发作(每年发作4次以上)，发作可以(ky)是躁狂、轻躁狂，抑郁或混合发作，可见于BP-I和BP-II患者。据估计双相障碍中有10%-30%为快速循环型，该类型治疗较为困难，预后较差。第五十页，共一百三十一页。1.1.环性心境障碍环性心境障碍(cyclothymia)主要特征是持续性心境不稳定。心境高涨与低落反复交替出现。但程度都较轻，心境波动通常与生活事件无明显关系(gun x)，与患者的人格特征有密切关系(gun x)。波动幅度较小，每次波动均不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准。这种心境不稳定一般开始于成年早期，呈慢性病程，可一次持续数年，有时甚至占据个体一生中的大部分时间，不过有时也可有正常心境，且一次稳定数月如果没有相当长时间的观察或是对个体既往行为较充分的了解，很难做出诊断。(三三)持续性心境障碍持续性心境障碍第五十一页，共一百三十一页。2.2.恶劣心境恶劣心境(dysthymia)原称抑郁性神经症，是一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不(cn b)出现躁狂。躯体不适症状较常见。睡眠障碍以入睡困难、噩梦、睡眠较浅为特点。可有头痛、背痛、四肢痛等慢州疼痛症状，尚有自主神经功能失调症状，如胃部不适、腹泻或便秘等。第五十二页，共一百三十一页。但无明显早醒、昼夜节律改变及体重减轻等生物学方面改变的症状，且无明显的精神运动性抑制或精神病性症状。抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月。患者有求治要求，生活不受严重影响。它通常始于成年早期，持续数年，有时终生(zhngshng)。恶劣心境与生活事件和性格都有较大关系。第五十三页，共一百三十一页。多数心境障碍患者预后较好，经治疗临床症状可基本上或完全消失，社会功能恢复。但情感障碍具有明显的复发倾向或趋于慢性化。有15%20%的患者可慢性化，残留(cnli)有易激惹、心情不好和躯体不适等症状，社会功能不能恢复至病前水平。五、病程五、病程(bngchng)(bngchng)和预后和预后第五十四页，共一百三十一页。首次心境障碍发作之前常常可以发现有明显的生活事件发生，而在以后的复发之前却常常找不到这种“诱因”，说明首发之前的应激事件所导致的的生物学改变在发作缓解后可能依然存在，致使患者处于一种“易感”状态，导致此后的复发乃至慢性化。其预后与反复发作、慢性化病史、阳性家族史、病前适应不良(bling)、合并躯体疾病、缺乏社会支持和治疗不恰当等因素有关。第五十五页，共一百三十一页。抑郁障碍大多数为急性或亚急性起病，好发于秋冬季。单相抑郁发病年龄较双相障碍晚，几乎每个年龄段都有罹患抑郁障碍的可能，以30-40岁居多;每次发作时间比躁狂(zo kun)发作长，但也有短至几天的，长者可以超过l0年。病程的长短与年龄、病情严重程度以及发病次数有关。一般认为发作次数越多，病情越严重，伴有精神病性症状，年龄越大的病程持续时间就越长，缓解期也相应缩短。(一一)抑郁抑郁(yy)(yy)障碍障碍第五十六页，共一百三十一页。首发抑郁后约半数以上会在未来5年以内出现再次的复发。在抗抑郁药物出现之前，这一数字高达75%-80%。有1/3的患者甚至在第一年内复发。未经治疗的抑郁发作病程一般持续6-13个月，通过药物治疗可将此病程缩短到3个月左右，治疗开始(kish)越早病程缩短越显著。研究发现，抗抑郁治疗如不足3个月，几乎所有的患者都可能出现抑郁障碍的复燃(relapse)。这实际上并非另一次发作而是本次发作的复燃。随着抑郁发作次数的增加和病程的延长，抑郁发作次数越来越频繁，而发作的持续时间也越来越长。第五十七页，共一百三十一页。抑郁障碍的自杀率为10%-15%，首次发作后的5年间自杀率最高抑郁障碍与心血管疾病、糖尿病、癌症等躯体疾病的发生发展密切相关。抑郁障碍常反复发作，有过1次发作的患者(hunzh)复发可能性为50%，有过2次抑郁发作的患者(hunzh)复发可能性为70%，有过3次抑郁发作的患者(hunzh)几乎100%会复发。发作间期一般缓解完全，多次发作后可慢性化对每次抑郁发作而言，显著和完全缓解率为60%-80%。第五十八页，共一百三十一页。有关影响复发的因素主要有有关影响复发的因素主要有:维持治疗(zhlio)的抗抑郁药剂量及时间不足;生活活事件和应激;社会适应不良;慢性躯体疾病;缺乏社会和家庭的支持;阳性心境障碍家族史。随访研究还发现，单相抑郁障碍的预后较双相抑郁好。第五十九页，共一百三十一页。双相障碍也多为急性或亚急性起病，一般呈发作性病程，好发于春末夏初。多数患者具有躁狂和抑郁反复循环(xnhun)或交替出现，只有10%-20%的患者仅出现躁狂发作。躁狂发作和混合发作的自然病程是数周到数月，平均3个月左右，因此抗躁狂治疗应至少持续3个月。有的发作只持续数天，个别可达10年以上。(二二)双相障碍双相障碍(zhng i)(zhng i)第六十页，共一百三十一页。部分患者的病程可呈自限性，轻度发作即便不加治疗(zhlio)也可能在一段时间后自发缓解躁狂和抑郁的发作没有固定的顺序，可连续多次躁狂发作后有一次抑郁发作也可能反过来，或躁狂和抑郁交替发作。发作间歇期症状可完全缓解，也20%-30%的双相1型和15%的双相2型患者持续存在情绪不稳。间歇期的长短不一，可从数月到数年随着年龄增长和发作次数的增加，正常间歇期有逐渐缩短的趋势。首次发作通常继之于应激性生活事件，但以后的发作与精神应激的关系不大。第六十一页，共一百三十一页。首次发病起病年龄较早，平均发病年龄一般不到30岁，可见于任何年龄，但大多起病于50岁以前。发作频率、复发与缓解的形式均有很大变异。中年之后，抑郁变得更为常见，持续时间也更长。双相情感障碍的治疗效果和预后不如抑郁发作或躁狂(zo kun)发作。虽然双相障碍有自限性，但如果不加治疗或治疗不当，复发率是相当高的未经治疗的患者中，50%能够在首次发作后的第一年内自发缓解，其余的在以后的时间里缓解的不足1/3，终身复发率达90%以上，约15%的患者自杀死亡，10%转为慢性状态，而长期的反复发作可导致人格改变和社会功能受损。第六十二页，共一百三十一页。过去一般认为几乎所有躁狂症患者都能恢复，现代治疗最终能使完全恢复，但仍有少数患者残留轻度情感症状，社会功能(gngnng)也未完全恢复至病前水平。再最初的3次发作，每次发作间歇期会越来越短，以后发作的间歇期持续时间不再改变。对于每次发作而言，显著和完全缓解率约为70%。第六十三页，共一百三十一页。心境障碍的诊断主要应根据病史、临床症状、病程及体格检查和实验室检查，典型病例诊断一般不困难。密切的临床观察，把握疾病横断面的主要症状及纵向病程的特点，进行科学的分析(fnx)是临床诊断的可靠基础。为了提高诊断的一致性，国内外都制定了诊断标准供参照，如ICD-10、CCMD-3、DSM-4。六、诊断六、诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊与鉴别诊断断(zhndun)(zhndun)(一一)诊断诊断(zhndun)(zhndun)要点要点第六十四页，共一百三十一页。躁狂发作以显著而持久的情感高涨为主要表现，伴有思维奔逸、活动增多，夸大观念及夸大妄想、睡眠需求减少、性欲亢进、食欲增加等。抑郁(yy)发作以显著而持久的情感低落为主要表现，伴有兴趣缺乏、快感缺失、思维迟缓、意志活动减少、精神运动性迟滞或激越、自责、自罪、自杀观念和行为、早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退、抑郁(yy)心境晨重晚轻的节律改变等。、多数患者的思维和行为异常与高涨或低落的心境相协调。1.1.症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)特征特征第六十五页，共一百三十一页。多数为发作性病程，发作间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似的发作，或病程中出现(chxin)躁狂与抑郁的交替发作，对诊断均有帮助。2.2.病程病程(bngchng)(bngchng)特征特征第六十六页，共一百三十一页。一般无阳性(yngxng)发现，脑影像学检查结果仅供参考。家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性(yngxng)家族史。3.3.躯体和神经系统躯体和神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)检查以及实验检查以及实验室检查室检查 第六十七页，共一百三十一页。在ICD-10中，抑郁发作是指首次发作的抑郁障碍和复发的抑郁障碍,不包括双相抑郁。通常具有(jyu)心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等典型症状。(二二)诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准标准1.1.抑郁抑郁(yy)(yy)发作发作 第六十八页，共一百三十一页。其他常见症状有：其他常见症状有：1）集中注意和注意的的能力降低;2）自我评价降低;3）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；4)认为前途暗淡悲观;5)自伤或自杀的观念或行为;6）睡眠(shumin)障碍;7）食欲下降。病程持续至少2周。根据抑郁发作的严重程度，将其分为轻度、中度和重度三种类型。第六十九页，共一百三十一页。(1)(1)轻度抑郁轻度抑郁:是指具有至少2条典型症状，再加上至少2条其他症状，且患者(hunzh)的日常工作和社交活动有一定困难。患者(hunzh)的社会功能受到影响。(2)(2)中度抑郁中度抑郁:是指具有至少2条典型症状，再加上至少3条(最好4条)其他症状，且患者工作、社交或家务活动有相当困难。(3)(3)重度抑郁：重度抑郁：是指3条典型症状都应存在、并加上至少4条其他症状，其中某些症状应达到严重的程度；症状极为严重或起病非常急骤时，依据不足2周的病程作出诊断也是合理的。除了在极有限的范围内，几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动作出诊断前，应明确排除器质性精神障碍、或精神活性物质和非成瘾物质所致的继发性抑郁障碍。第七十页，共一百三十一页。在ICD-10中，临床亚型为:(1)(1)轻躁狂轻躁狂(zo kun)(zo kun):心境高涨或易激惹。对于个体来讲已达到肯定异常程度，且至少持续4天必须具备以下3条，且对个人日常的工作及生活有一定的影响:活动增加或坐卧不宁;语量增多;注意集中困难或随境转移;睡眠需要减少;性功能增强;轻度挥霍或行为轻率、不负责任；社交活动增多或过分亲昵。2.2.躁狂躁狂(zo kun)(zo kun)发作发作第七十一页，共一百三十一页。(2)(2)躁狂发作躁狂发作:心境明显高涨，易激惹，与个体所处环境不协调至少具有以下3条(若仅为易激惹，需4条):活动增加，丧失社会约束力以致行为出格;言语增多;意念飘忽或思维奔逸(语速增快、言语迫促)的主观(zhgun)体验;注意力不集中或随境转移;自我评价过高或夸大;睡眠需要减少；鲁莽行为(如挥霍、不负责任或不计后果的行为等);性欲亢进。第七十二页，共一百三十一页。严重者可出现妄想等精神病性症状严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果病程至少病程已持续1周。排除器质性精神障碍或精神活性物质(wzh)和非成瘾物质(wzh)所致的类躁狂发作。第七十三页，共一百三十一页。在ICD-10中，临床上以目前发作类型确定双相障碍的亚型：目前为轻躁狂;目前为不伴精神病性症状的躁狂发作;目前为伴有精神病性症状的躁狂发作;目前为轻度或中度抑郁；目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作;目前为伴精神病性症状的重度抑郁发作;目前为混合性发作;目前为缓解(hun ji)状态。3.3.双相障碍双相障碍(zhng i)(zhng i)第七十四页，共一百三十一页。环性心境障碍是指反复出现轻度心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。心境不稳定至少2年，其间有轻度躁狂或轻度抑郁的周期，可伴有或不伴有心境正常间歇期，社会功能受损较轻。需排除(pich)：心境变化并非躯体疾病或精神活性物质的直接后果，也非精神分裂症及其他精神病性障碍的附加症状;排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型心境障碍。4.4.环性心境环性心境(xnjng)(xnjng)第七十五页，共一百三十一页。恶劣心境是慢性的心境低落，无论从严重程度还是1次发作的持续时间，目前均不符合轻度或中度复发性抑郁标准，同时无躁狂症状。至少2年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的正常心境很少持续几周。社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。排除:心境变化并非躯体疾病(如甲状腺功能亢进症)，或精神活性物质导致的直接后果，也非精神分裂症及其他精神病性障碍的附加状;排除各型抑郁(包括慢性抑郁或环性心境障碍)，一旦(ydn)符合相应的其他类型心境障碍标准，则作出相应的其他