学术讨论—人狂犬病暴露后处置的原则及流程概要.ppt

狂犬病暴露预防狂犬病暴露预防(yfng)(yfng)处置规范处置规范第一页，共四十七页。狂犬病狂犬病狂犬病是由狂犬病毒引起的一种人兽共患传染病狂犬病是由狂犬病毒引起的一种人兽共患传染病狂犬病毒主要通过破损的皮肤狂犬病毒主要通过破损的皮肤(p f)(p f)或粘膜侵入人体，或粘膜侵入人体，经神经末梢上行进入中枢神经系统，临床表现主要为经神经末梢上行进入中枢神经系统，临床表现主要为急性、进行性、几乎不可逆转的脑脊髓炎，急性、进行性、几乎不可逆转的脑脊髓炎，病死率病死率100100狂犬病狂犬病 可防、可控、不可治可防、可控、不可治第二页，共四十七页。狂犬病病毒狂犬病病毒(bngd)(bngd)的理化特性的理化特性对酯溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、对酯溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%75%酒精、酒精、碘制剂以及季胺类化合物、酸（碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4PH 4以下）、碱以下）、碱（PH 10PH 10以上）敏感，容易被杀灭以上）敏感，容易被杀灭对日光、紫外线和热敏感。易被巴氏消毒对日光、紫外线和热敏感。易被巴氏消毒(xio d)(xio d)法消毒法消毒(xio d)(xio d)不易被酚或来苏尔溶液杀灭不易被酚或来苏尔溶液杀灭对干燥、反复冻融有一定抵抗力对干燥、反复冻融有一定抵抗力第三页，共四十七页。人狂犬病预防人狂犬病预防(yfng)(yfng)原则原则人狂犬病预防人狂犬病预防 暴露前免疫暴露前免疫 暴露后处置（预防性治疗）暴露后处置（预防性治疗）狂犬病暴露的定义狂犬病暴露的定义 指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物抓指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液触可能感染狂犬病病毒的动物唾液(tuy)(tuy)或组织或组织第四页，共四十七页。暴露暴露(bol)(bol)前免疫前免疫定义：定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种适用人群：适用人群：n具有暴露于狂犬病风险的人群具有暴露于狂犬病风险的人群n与犬猫等动物接触较多的人员与犬猫等动物接触较多的人员n 狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理病人的医务人员护理病人的医务人员 n前往狂犬病高发前往狂犬病高发(o f)(o f)地区工作或旅游者及高发地区工作或旅游者及高发(o f)(o f)地区的地区的儿童儿童第五页，共四十七页。暴露暴露(bol)(bol)前免疫程序前免疫程序 基础免疫基础免疫 0 0、7 7、2121（或（或2828）天各接种）天各接种1 1剂狂犬疫苗剂狂犬疫苗 加强免疫加强免疫 持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫后，在没有动物致伤的持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫后，在没有动物致伤的情况情况(qngkung)(qngkung)下：下：1 1年后加强年后加强1 1针，以后每隔针，以后每隔3-53-5年加强年加强1 1针，可在体内长针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平期维持狂犬病中和抗体保护水平 whowho建议：定期测定抗体水平，低于建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml0.5IU/ml加强加强第六页，共四十七页。暴露暴露(bol)(bol)前疫苗接种禁忌症前疫苗接种禁忌症免疫缺陷病人不建议暴露免疫缺陷病人不建议暴露(bol)(bol)前免疫前免疫妊妊娠娠妇妇女女、发发热热及及各各种种疾疾病病、过过敏敏性性体体质质、使使用用类类固固醇醇和和免免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射如如处处于于高高暴暴露露风风险险中中，亦亦可可进进行行暴暴露露前前免免疫疫，但但完完成成免免疫疫接接种种程程序序后后需需进进行行中中和和抗抗体体检检测测。对对一一种种疫疫苗苗过过敏敏者者，可可更更换换另另一一种种疫疫苗苗继继续续原原有免疫程序有免疫程序第七页，共四十七页。暴露前免疫暴露前免疫(miny)(miny)的优点的优点n 保护保护 q高暴露风险的职业人群高暴露风险的职业人群 q狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护接受暴露前免疫而获得抗体保护q那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人理的人n 简化简化 q 与暴露后免疫相比，可减少与暴露后免疫相比，可减少(jinsho)(jinsho)所需疫苗的所需疫苗的针针次和次和剂剂量量q 不必使用抗狂犬免疫球蛋白不必使用抗狂犬免疫球蛋白第八页，共四十七页。暴露暴露(bol)(bol)后分级后分级 I I级暴露：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔级暴露：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔IIII级暴露：裸露皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤级暴露：裸露皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤 提示：提示：仔细观察暴露处皮肤有无破损，当肉眼难以判断时，仔细观察暴露处皮肤有无破损，当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明(biomng)(biomng)伤及真皮伤及真皮层，皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试用）层，皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试用）第九页，共四十七页。暴露暴露(bol)(bol)后分级后分级 IIIIII级暴露：级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 “贯穿性贯穿性”至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见(kjin)(kjin)出血出血破损皮肤被舔破损皮肤被舔 提示提示：皮肤皲裂、抓挠等导致的微小皮肤破损：皮肤皲裂、抓挠等导致的微小皮肤破损开放性伤口、粘膜被污染开放性伤口、粘膜被污染 提示提示：与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘膜被动：与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染物唾液、血液及其它分泌物污染第十页，共四十七页。暴露分级暴露分级(fn j)(fn j)与处置与处置疫苗注射应当在伤口疫苗注射应当在伤口(shngku)处理和注射完被动免疫制剂后进行处理和注射完被动免疫制剂后进行 级暴露级暴露级暴露级暴露级暴露级暴露接种疫苗接种疫苗注射被动注射被动免疫制剂免疫制剂伤口处理伤口处理伤口处理伤口处理如确认皮肤完好且无感染危险如确认皮肤完好且无感染危险接种疫苗接种疫苗*如不能确认如不能确认一般人群一般人群 免免疫疫功功能能低低下下或或被被可可疑疑疯疯动动物物伤伤及头面部者及头面部者完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬单处或多处贯穿性单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤皮肤咬伤或抓伤无出血的轻微无出血的轻微抓伤或擦伤抓伤或擦伤开开放放性性伤伤口口、粘粘膜膜被被污染污染破损皮肤被舔破损皮肤被舔接触或喂养动物接触或喂养动物不需处置不需处置第十一页，共四十七页。暴露暴露(bol)(bol)后处置原则后处置原则 犬伤门诊医师在判定暴露级别犬伤门诊医师在判定暴露级别(jbi)(jbi)，告知患者狂犬病危害及应，告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作 I级暴露级暴露确认病史可靠则不需处置确认病史可靠则不需处置“病史病史”特指特指“接触史接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。“接触史接触史”不能确认时，建议参照不能确认时，建议参照级暴露进行处置级暴露进行处置 第十二页，共四十七页。暴露暴露(bol)(bol)后处置原则后处置原则II级暴露级暴露立即处理伤口并接种狂犬病疫苗立即处理伤口并接种狂犬病疫苗级暴露者免疫功能低下，或级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于头面部者，级暴露位于头面部者，且致伤动物不能确定健康时，按照且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置级暴露处置(chzh)(chzh)III级暴露级暴露立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗 第十三页，共四十七页。伤口伤口(shngku)(shngku)处理处理伤口处理包括伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理彻底冲洗和消毒处理伤口处理越早伤口处理越早(yu zo)(yu zo)越好越好就诊时如伤口已结痂或愈合则不主张进行伤口处理就诊时如伤口已结痂或愈合则不主张进行伤口处理水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%75%酒精、碘制酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感剂以及季胺类化合物较为敏感 彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险第十四页，共四十七页。伤口处理伤口处理(chl)(chl)步骤步骤 首先检查受伤情况且记录：特别是受伤严重必须要详首先检查受伤情况且记录：特别是受伤严重必须要详细记录，主要是查看神经、血管、肌腱等受伤情况，细记录，主要是查看神经、血管、肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据为将来可能的纠纷提供证据伤口冲洗：用无菌敷料保护伤口、清洗伤口周围污染物；用伤口冲洗：用无菌敷料保护伤口、清洗伤口周围污染物；用无菌肥皂水清洗伤口周围、范围无菌肥皂水清洗伤口周围、范围(fnwi)(fnwi)15cm15cm最好是两遍最好是两遍消毒处理：碘酒、酒精或者碘伏消毒伤口周围，损伤较严消毒处理：碘酒、酒精或者碘伏消毒伤口周围，损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦需要麻醉重的伤口冲洗时很痛苦需要麻醉第十五页，共四十七页。伤口伤口(shngku)(shngku)冲洗冲洗l用用20%20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂和一定压力的流动清水交替彻底的肥皂水或其它弱碱性清洁剂和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少1515分钟分钟然后用生理盐水（可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处然后用生理盐水（可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或清洗剂残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或清洗剂较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底到全面彻底 20%肥皂水配制：肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用。也可用普通普通(ptng)肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染第十六页，共四十七页。消毒消毒(xio d)(xio d)处理处理l彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%2-3%碘酒、碘酒、3-5%3-5%碘伏或碘伏或75%75%酒精涂擦伤酒精涂擦伤口口如伤口碎烂坏死组织较多，应首先予以清除如伤口碎烂坏死组织较多，应首先予以清除清洗或消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉清洗或消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范(gufn)(gufn)处理处理患者拒绝必须签字患者拒绝必须签字第十七页，共四十七页。伤口伤口(shngku)(shngku)处理注意处理注意尽量避免伤口缝合，轻微的不包扎，可用透气性辅料覆盖创面尽量避免伤口缝合，轻微的不包扎，可用透气性辅料覆盖创面(chungmin)(chungmin)伤口较大或面部重伤影响面容或功能时，确需缝合，在完成伤口较大或面部重伤影响面容或功能时，确需缝合，在完成清创消毒后，应先用抗狂犬血清或狂犬病人免疫球蛋白作伤清创消毒后，应先用抗狂犬血清或狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时（不小于小时（不小于2 2小时）后再缝合和包扎小时）后再缝合和包扎伤口深而大应放置引流管，必要时酌情进行抗破伤风和使用抗菌伤口深而大应放置引流管，必要时酌情进行抗破伤风和使用抗菌素，以控制其他感染素，以控制其他感染第十八页，共四十七页。伤口伤口(shngku)(shngku)缝合顺序缝合顺序冲洗伤口冲洗伤口清创清创应用被动免疫制剂应用被动免疫制剂缝合伤口缝合伤口注射疫苗注射疫苗如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张(zhzhng)(zhzhng)拆除，应在伤拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂口周围浸润注射被动免疫制剂第十九页，共四十七页。特殊部位伤口特殊部位伤口(shngku)(shngku)处理处理头部：伤口清创前应剃去伤口局部的头发，头皮的血供丰富，容易出头部：伤口清创前应剃去伤口局部的头发，头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血，大伤口要血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血，大伤口要缝合止血缝合止血面部：伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药物，应该选用面部：伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药物，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精，伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合碘伏而不用碘酒、酒精，伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合颈部：后颈要剃去伤口周围颈部：后颈要剃去伤口周围(zhuwi)(zhuwi)头发；注意伤口深部的大血头发；注意伤口深部的大血管、神经，在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管，管、神经，在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管，处理伤口时不能误伤神经处理伤口时不能误伤神经第二十页，共四十七页。特殊特殊(tsh)(tsh)部位伤口处理部位伤口处理四肢：相对简单，特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创，四肢：相对简单，特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创，注意保护神经、肌腱、血管注意保护神经、肌腱、血管肩背部伤口处理特别是浸润注射肩背部伤口处理特别是浸润注射(zhsh)(zhsh)时要注意深度的控制时要注意深度的控制防止防止气胸气胸眼部：用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂，被动免疫制剂眼部：用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂，被动免疫制剂可以应用可以应用口腔：最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时保持低位，以免冲口腔：最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时保持低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息洗液流入咽喉部而造成窒息外生殖器或肛门部粘膜：冲洗方向要向外，避免污染深部粘膜污染，外生殖器或肛门部粘膜：冲洗方向要向外，避免污染深部粘膜污染，伤口较大时要在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合伤口，以便功伤口较大时要在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合伤口，以便功能恢复能恢复第二十一页，共四十七页。伤口处理伤口处理(chl)(chl)小结小结伤口处理非常伤口处理非常(fichng)(fichng)重要重要通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，降低发病率及延长潜伏期降低发病率及延长潜伏期第二十二页，共四十七页。被动免疫被动免疫(bi dn(bi dn min y)min y)制剂制剂被动免疫制剂理论上就是中和抗体被动免疫制剂理论上就是中和抗体种类：人源狂犬病免疫球蛋白和马源抗狂犬病血清种类：人源狂犬病免疫球蛋白和马源抗狂犬病血清被动免疫制剂适用人群：被动免疫制剂适用人群：III III级暴露者级暴露者 免疫功能低下者的免疫功能低下者的IIII级暴露者级暴露者 伤口位于头面部且致伤动物高度怀疑为疯伤口位于头面部且致伤动物高度怀疑为疯 动物时动物时IIII级暴露者级暴露者（一犬伤多人）（一犬伤多人）原理原理(yunl)(yunl)：直接中和伤口处理时残留的病毒，最大程度降低伤：直接中和伤口处理时残留的病毒，最大程度降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期第二十三页，共四十七页。被动免疫被动免疫(bi dn(bi dn min y)min y)制剂制剂人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白优点：异源性小，接种不良反应发生率低，使用较为安全，优点：异源性小，接种不良反应发生率低，使用较为安全，不需做皮试，半衰期不需做皮试，半衰期2121天左右天左右缺点：理论上存在感染缺点：理论上存在感染HIV/HCVHIV/HCV风险风险(fngxin)(fngxin)，价格较高，供，价格较高，供应量难保证应量难保证马源抗狂犬病血清马源抗狂犬病血清优点：不存在感染优点：不存在感染HIV/HCVHIV/HCV的危险，价格较低，供应量保证的危险，价格较低，供应量保证缺点：有异源性，接种不良反应发生率高，有过敏风险，必须缺点：有异源性，接种不良反应发生率高，有过敏风险，必须做皮试，半衰期做皮试，半衰期1414天左右天左右第二十四页，共四十七页。被动免疫制剂的注射方法被动免疫制剂的注射方法(fngf)(fngf)和和要求要求 应与首针疫苗接种应与首针疫苗接种(jizhng)(jizhng)同时进行（暴露后尽早实施）同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后开始疫苗接种后7 7天内注射被动免疫制剂仍有效天内注射被动免疫制剂仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射被动免疫制剂尽量避免在接种疫苗前一天以上注射被动免疫制剂尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖所有伤口均需覆盖第二十五页，共四十七页。被动免疫被动免疫(bi dn(bi dn min y)min y)制剂制剂按照体重计算一次性足量注射按照体重计算一次性足量注射狂犬人免疫球蛋白按狂犬人免疫球蛋白按20IU/20IU/计算计算抗狂犬病血清按抗狂犬病血清按40IU/40IU/计算计算如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射稀释到足够体积再进行浸润注射对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂滴对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上，如果允许可浸润涂在粘膜上，如果允许可浸润注射注射当全部伤口浸润注射后又剩余，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉，当全部伤口浸润注射后又剩余，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉，暴露于胸部以上暴露于胸部以上(yshng)(yshng)部位，注射在暴露同侧背部肌肉群，疫苗接种对侧；部位，注射在暴露同侧背部肌肉群，疫苗接种对侧；暴露于胸部以下部位，注射在暴露同侧大腿外侧肌群暴露于胸部以下部位，注射在暴露同侧大腿外侧肌群第二十六页，共四十七页。被动免疫被动免疫(bi dn(bi dn min y)min y)制剂的注射具制剂的注射具体方法体方法在伤口内滴数滴被动免疫制剂在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约距伤口缘约0.50.51cm1cm沿伤口纵轴进针沿伤口纵轴进针(jn zhn)(jn zhn)，作环形全层，作环形全层注射注射第二十七页，共四十七页。注射注射(zhsh)(zhsh)注意事项（一）注意事项（一）避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织(zzh)(zzh)进针深度应超过伤口的深度进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量体液而使手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量体液而使血液循环受损，引起缺血血液循环受损，引起缺血当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉，可减少抗原抗体中和反应及相互间效价的疫苗注射部位的深部肌肉，可减少抗原抗体中和反应及相互间效价的影响影响对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上，剩余的免疫制剂，对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上，剩余的免疫制剂，应将其注射到远离疫苗注射部位深部肌肉内应将其注射到远离疫苗注射部位深部肌肉内第二十八页，共四十七页。注射注射(zhsh)(zhsh)注意事项（二）注意事项（二）深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可头面部、上肢及胸部头面部、上肢及胸部(xin b)(xin b)以上躯干：注射在同侧背部肌肉以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如：斜方肌，疫苗接种于对侧群，如：斜方肌，疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群被动免疫制剂可与麻醉剂联用被动免疫制剂可与麻醉剂联用伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射行浸润注射当被动免疫制剂不足时，先保证头面部应用，其次是保证深、大当被动免疫制剂不足时，先保证头面部应用，其次是保证深、大伤口。伤口处理要更加彻底，必要时延长伤口冲洗伤口。伤口处理要更加彻底，必要时延长伤口冲洗第二十九页，共四十七页。注射注射(zhsh)(zhsh)注意事项（三）注意事项（三）高度怀疑是疯狗时首次在双侧三角肌各注射合格疫苗高度怀疑是疯狗时首次在双侧三角肌各注射合格疫苗马源抗狂犬病血清应做过敏试验，反应阴性者，可一次性全量注射，马源抗狂犬病血清应做过敏试验，反应阴性者，可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察3030分钟分钟皮试反应结果阳性者，建议皮试反应结果阳性者，建议(jiny)(jiny)改用狂犬病免疫球蛋白，改用狂犬病免疫球蛋白，如无法实施者，则采用脱敏注射法，并做好抢救准备，以防如无法实施者，则采用脱敏注射法，并做好抢救准备，以防发生过敏性休克发生过敏性休克实施动物源抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的实施动物源抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力抢救能力第三十页，共四十七页。马源抗狂犬病血清马源抗狂犬病血清(xuqng)(xuqng)如何做皮如何做皮试？试？抽取抗血清原液抽取抗血清原液0.1ml,0.1ml,加加0.9ml0.9ml生理盐水生理盐水(shnglynshu)(shnglynshu)抽取抽取0.1ml0.1ml前臂掌侧皮内注射前臂掌侧皮内注射0.05ml0.05ml观察观察3030分钟分钟第三十一页，共四十七页。皮试结果皮试结果(ji gu)(ji gu)判定（一）判定（一）阴性阴性 皮丘小于皮丘小于1cm1cm，红晕小于，红晕小于2cm2cm，同时无其他不适，同时无其他不适(bsh)(bsh)反应反应 阴性反应：先注射阴性反应：先注射0.3ml0.3ml原液，观察原液，观察3030分钟无反应分钟无反应 可一次性全量注射，但在注射期间严密观察接种者反应，注射可一次性全量注射，但在注射期间严密观察接种者反应，注射后还须观察后还须观察3030分钟分钟弱阳性弱阳性 如注射部位出现皮丘大于如注射部位出现皮丘大于1cm1cm或红晕大于或红晕大于2cm2cm，特别是形似伪，特别是形似伪足或有痒感者足或有痒感者必须用脱敏注射法必须用脱敏注射法第三十二页，共四十七页。皮试结果皮试结果(ji gu)(ji gu)判定（二）判定（二）强阳性强阳性 局部反应特别严重：皮丘大于局部反应特别严重：皮丘大于1.5cm1.5cm，伴有全身症状，如荨麻，伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒疹、鼻咽刺痒(c yng)(c yng)、喷嚏等喷嚏等 建议：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实建议：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实 施时则采用脱敏注施时则采用脱敏注射法，并做好抢救准射法，并做好抢救准 备，以防发生过敏性休克备，以防发生过敏性休克第三十三页，共四十七页。脱敏注射法脱敏注射法将剩余将剩余(shngy)(shngy)的的0.9ml0.9ml原液加到原液加到9.1ml9.1ml生理盐水，配成生理盐水，配成10ml10ml脱敏夜，分脱敏夜，分数次做皮下注射数次做皮下注射第一次第一次1ml1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次反应则第二次2ml2ml直至第四次直至第四次4ml4ml，仍然无反应可缓慢全量注射，仍然无反应可缓慢全量注射每次注射后观察每次注射后观察3030分钟分钟有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备第三十四页，共四十七页。过敏性休克过敏性休克(xik)(xik)抢救抢救立即停用引起过敏的药物，平卧、吸氧、抬高下肢，以保证脑和重要脏器供血立即停用引起过敏的药物，平卧、吸氧、抬高下肢，以保证脑和重要脏器供血保持呼吸道通常，以防窒息，紧急情况时可用插管，环甲膜穿刺或者气管切保持呼吸道通常，以防窒息，紧急情况时可用插管，环甲膜穿刺或者气管切开开心电监测，注意观察生命体征变化心电监测，注意观察生命体征变化药物抢救药物抢救 ：首选肾上腺素而不是激素，立即皮下或肌肉注射肾上腺素：首选肾上腺素而不是激素，立即皮下或肌肉注射肾上腺素0.3-0.5mg0.3-0.5mg，必要时每，必要时每1515分钟重复，分钟重复，2-32-3次，严重者肾上腺素次，严重者肾上腺素0.1mg0.1mg，5 5分分钟内静脉缓慢注入（钟内静脉缓慢注入（1 1：1000010000）及及5%GS250ml+1mg5%GS250ml+1mg，以，以1-4ug/1-4ug/分持续静分持续静脉滴注脉滴注盐酸异丙嗪或苯海拉明盐酸异丙嗪或苯海拉明50mg50mg肌注肌注肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用:地塞米松地塞米松10-20mg10-20mg静脉注射，氢化考的松静脉注射，氢化考的松200-200-400mg/400mg/次次 静脉滴注静脉滴注无心跳，参照无心跳，参照(cnzho)(cnzho)心肺复苏指南心肺复苏指南第三十五页，共四十七页。狂犬病疫苗狂犬病疫苗(ymio)(ymio)狂犬病疫苗内含一定量的灭活狂犬病病毒，可刺激机体产生抗狂犬病疫苗内含一定量的灭活狂犬病病毒，可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力，从而达到预防狂犬病病毒的免疫力，从而达到预防(yfng)(yfng)狂犬病发生的目的。狂犬病发生的目的。这种免疫力主要为体液免疫，即病毒糖蛋白诱导产生抗狂犬病这种免疫力主要为体液免疫，即病毒糖蛋白诱导产生抗狂犬病病毒的中和抗体，此外也包括如病毒核蛋白诱导的细胞免疫的病毒的中和抗体，此外也包括如病毒核蛋白诱导的细胞免疫的作用作用第三十六页，共四十七页。疫苗疫苗(ymio)(ymio)的使用的使用l应用人群：应用人群：、级暴露者，及需接种疫苗的级暴露者，及需接种疫苗的级暴露者狂犬病是级暴露者狂犬病是100%100%致死性疾致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病，并不成为接种疫苗的禁忌症，无论伤人动物是否为狂犬病动物，均应尽早疾病，并不成为接种疫苗的禁忌症，无论伤人动物是否为狂犬病动物，均应尽早接种狂犬病疫苗接种狂犬病疫苗l接种时间：首次暴露后疫苗接种越早越好接种时间：首次暴露后疫苗接种越早越好 人狂犬病潜伏期较长人狂犬病潜伏期较长(一般为一般为2-82-8周，长的可达周，长的可达1 1年以上，平均约为年以上，平均约为66.966.9天，多数天，多数病例的潜伏期集中于病例的潜伏期集中于30-9030-90天天)，暴露者只要，暴露者只要(zhyo)(zhyo)未发病，不管距暴露时间多未发病，不管距暴露时间多久仍应尽快接种疫苗，将发生狂犬病的可能性降至最低久仍应尽快接种疫苗，将发生狂犬病的可能性降至最低第三十七页，共四十七页。疫苗疫苗(ymio)(ymio)的接种的接种接种程序接种程序(chngx)(chngx)：暴露后按照：暴露后按照“0“0、3 3、7 7、1414、2828天天”的程序的程序(chngx)(chngx)进行接种进行接种狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1 1个剂量个剂量注射部位：上臂三角肌肌内注射注射部位：上臂三角肌肌内注射2 2岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射可选择大腿前外侧肌肉内注射由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，影响抗狂犬病免疫效果，因此影响抗狂犬病免疫效果，因此禁止臀部注射禁止臀部注射第三十八页，共四十七页。疫苗疫苗(ymio)(ymio)的接种的接种成人：上臂三角肌成人：上臂三角肌成人：上臂三角肌成人：上臂三角肌(咬伤咬伤咬伤咬伤部位对侧部位对侧部位对侧部位对侧)幼儿：大腿前外侧肌幼儿：大腿前外侧肌幼儿：大腿前外侧肌幼儿：大腿前外侧肌 绝对不应注射于臀部绝对不应注射于臀部绝对不应注射于臀部绝对不应注射于臀部第三十九页，共四十七页。特殊情况特殊情况(qngkung)(qngkung)下的免疫下的免疫伤后延误处理伤后延误处理(chl)(chl)时间如何处置？时间如何处置？WHOWHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。当某一针次出疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。当某一针次出现延迟，起后续针次按延迟后免疫程序间隔时间相应顺现延迟，起后续针次按延迟后免疫程序间隔时间相应顺延延延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？犬病血清？注射第一针疫苗超过伤后注射第一针疫苗超过伤后7 7天者，无必要使用抗狂犬病天者，无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清免疫球蛋白或抗狂犬病血清第四十页，共四十七页。注意事项注意事项不得把被动免疫制剂和狂犬疫苗注射不得把被动免疫制剂和狂犬疫苗注射(zhsh)(zhsh)在同一部位在同一部位禁止用同一注射器注射狂犬疫苗和被动免疫制剂禁止用同一注射器注射狂犬疫苗和被动免疫制剂注射抗狂犬血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验注射抗狂犬血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验第四十一页，共四十七页。再次暴露再次暴露(bol)(bol)后处置后处置再次暴露后的伤口处理再次暴露后的伤口处理 无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距离前次免疫时间无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时长短，任何一次暴露后均应首先及时(jsh)(jsh)彻底地进行伤口处理彻底地进行伤口处理再次暴露后的疫苗接种再次暴露后的疫苗接种 一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1 1年，年，如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完成全程接种，如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完成全程接种，不需加大剂量。不需加大剂量。第四十二页，共四十七页。再次再次(zi c)(zi c)暴露后处置暴露后处置重新全程接种重新全程接种及时彻底进行伤口处理及时彻底进行伤口处理0、3天各接种天各接种1剂剂无需接种疫苗无需接种疫苗0、3、7天各接种天各接种(jizhng)1剂剂半年内半年内半年半年-1年年 1-3年年3年后年后任何任何(rnh)时间时间完成全程接种狂犬疫苗者，不在需要使用被动免疫制剂完成全程接种狂犬疫苗者，不在需要使用被动免疫制剂第四十三页，共四十七页。特殊人群免疫特殊人群免疫(miny)(miny)l孕妇：合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿孕妇：合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿l哺乳期妇女：哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常哺乳期妇女：哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育发育l新生儿和婴幼儿：新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，新生儿和婴幼儿：新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射(zhsh)(zhsh)被动免被动免疫制剂疫制剂l计划免疫接种期的儿童：正在进行计划免疫接种的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病计划免疫接种期的儿童：正在进行计划免疫接种的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗苗第四十四页，共四十七页。疫苗疫苗(ymio)(ymio)的禁忌症的禁忌症l由于狂犬病几乎是由于狂犬病几乎是100%100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接种致死性疾病，所以暴露后疫苗接种无无禁忌症禁忌症l过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反应应(fnyng)(fnyng)，所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。在此，所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。在此期间，还应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟期间，还应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药药第四十五页，共四十七页。谢谢(xi xie)！第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结狂犬病暴露预防处置规范。前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童。“病史”特指“接触史”。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染。通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，降低发病率及延长潜伏期。进针深度应超过伤口的深度。孕妇：合格(hg)的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿。谢谢第四十七页，共四十七页。