腰椎间盘突出症的康复.ppt

腰椎间盘突出(t ch)(t ch)症的康复 腰椎间盘突出症（lumbar disc inter dis herniation，LDH）为腰腿痛最常见的原因之一，是因腰椎间盘的纤维环退变破裂，髓核组织突出，刺激或压迫硬膜囊和神经根引起腰腿痛和神经功能障碍；有马尾神经损害者，出现马鞍(m n)(m n)区感觉异常和大小便功能障碍，严重者可致截瘫。第一页，共三十三页。一、病因(bngyn)(bngyn)与分型（一）病因（一）病因 1 1、椎间盘退行性变是腰椎间盘突出的基本因素，、椎间盘退行性变是腰椎间盘突出的基本因素，始自始自2020岁以后，主要是纤维环和髓核的含水量、蛋白岁以后，主要是纤维环和髓核的含水量、蛋白多糖和胶原等逐渐减少、弹性和韧性降低、张力下降、多糖和胶原等逐渐减少、弹性和韧性降低、张力下降、椎间隙变窄等。椎间隙变窄等。2 2、腰部的急慢性损伤，特别是积累性劳损和弯、腰部的急慢性损伤，特别是积累性劳损和弯腰负重是腰椎间盘突出症的重要因素。腰负重是腰椎间盘突出症的重要因素。3 3、与发病、与发病(f bng)(f bng)有关的其它因素有：遗传因素、长有关的其它因素有：遗传因素、长期受风寒、潮湿影响、吸烟、腰骶部持续震动期受风寒、潮湿影响、吸烟、腰骶部持续震动(如拖拉机、如拖拉机、汽车司机等汽车司机等)、妊娠等。、妊娠等。第二页，共三十三页。上腰段椎间盘突出症少见，其发生常存在下列因素：1、椎间隙异常，如终板缺损，scheuermann病等。2、腰椎滑脱症。3、脊柱(jzh)(jzh)骨折或脊柱(jzh)(jzh)融合术史。第三页，共三十三页。（二）分型 腰椎间盘突出症分型方法很多，各有其根据和侧重点。1、国际腰椎研究会和美国矫形外科学会将其分为(fn wi)(fn wi)6型：(1)退变型；(2)膨出型；(3)突出型；(4)后纵韧带下型；(5)后纵韧带后型；(6)游离型。前三型为未破裂型，后三型属破裂型。型。第四页，共三十三页。2、解剖分型 (1)旁侧型：又分为：根肩型、根腋型、根前型；(2)中央型；(3)外侧(椎间孔)型：可压迫同侧一条或两条神经根；(4)极外侧(椎间孔外)型：少见。3、病理分型 (1)膨隆型；(2)突出型；(3)脱出型；(4)游离(yul)(yul)型；(5)schmorl结节及经骨突出第五页，共三十三页。二、腰腿痛产生(chnshng)(chnshng)的机制（一）神经根受压：牵张机制：当腰椎间盘突出时突出的椎间盘将神经根顶起，接触部位的远近端之间的张力增加，引起损害(snhi)(snhi)，出现疼痛。压迫机制：突出物较大或神经管狭窄，突出物压迫神经根或马尾神经至椎管或神经管的后壁，引起损害(snhi)(snhi)。第六页，共三十三页。（二）炎症疼痛与炎症密切相关，炎症是椎间盘突出征引起的一系列病理过程的启动环节。1、神经根的机械性炎症损伤：2、化学性刺激3、自体免疫(miny)(miny)反应第七页，共三十三页。三、诊断(zhndun)(zhndun)（一）症状1、病史(bn sh)(bn sh)：有腰部急慢性损伤、劳损。2、痛腰：早期症状，疼痛位于下腰部或（和）骶髂部，是一种局限性或较广泛的钝痛，活动或腹压增加时加重，卧床休息后减轻；重时则发生剧痛，伴根性下肢痛。第八页，共三十三页。3、下肢放射(fngsh)(fngsh)痛：高位腰椎间盘突出症(12、23、34)可引起股神经疼痛，其发生率不到5%，而45和51椎间盘突出却占90%96%(国内则以45椎间盘突出为最多)。常在腰痛后68周出现，常伴麻木感。第九页，共三十三页。4、间歇性跛行：约1/3病人有间歇性跛行(周围神经性跛行)，随着病人步行距离的增加(zngji)(zngji)，出现下肢疼痛、麻木和无力，停步休息或弯腰下蹲疼痛即减轻或缓解，仍能继续行走，但症状可重复出现；步行距离可为数十公尺至数百公尺，病人骑自行车则毫无妨碍。若并发腰椎管狭窄症，更易出现间歇性跛行或使其加重。间歇性跛行应与血管源性间歇性和脊髓源性跛行相鉴别。第十页，共三十三页。5、马尾神经综合征：中央型或游离型腰椎间盘突出，可引起马尾神经综合征。表现为：腰痛伴两侧或一侧下肢根性痛，感觉障碍区广泛，可累及臀部、大腿外侧、小腿、足部和鞍区。括约肌功能和性功能障碍。小腿和足部肌肉萎缩，肌力减退，肌肉发生不完全瘫痪或全瘫时，根性下肢痛减轻(jinqng)(jinqng)或消失。Babinski征阳性。第十一页，共三十三页。6、多间隙腰椎间盘突出症：本病既可是单侧多间隙病变，也可能是双侧多间隙病变，其发生率约为3%8.8%，特点是：(1)病程较长，有多处神经根受压，病变过程复杂多样，其症状、体征因节段不同而表现各异；(2)因多节段的椎间盘突出，常伴有硬膜囊或神经根广泛粘连、黄韧带(rndi)(rndi)肥厚等，使腰椎管容量相对减少，产生腰椎管狭窄症，从而出现间歇性跛行；第十二页，共三十三页。(3)有多处而不规则的皮肤感觉障碍，双侧膝腱反射和跟腱反射异常，趾背伸力减弱或消失；(4)腰背部(bi b)(bi b)和下肢有压痛点，而且与相应的神经根支配区一致；(5)影像学检查：线平片显示腰椎间隙多处狭窄，椎体后缘骨质增生；(6)、扫描或椎管造影检查可明确诊断。第十三页，共三十三页。（二）体征1、腰背肌痉挛，脊柱活动受限。腰椎生理前凸减小，甚至产生后凸畸形。约65%的病人有脊柱侧凸畸形，侧凸的方向取决于突出的髓核的位置(wi zhi)(wi zhi)与神经根的关系。步态姿势异常。压痛与放射痛。在病变的椎板间隙、棘突间隙或棘突上有压痛，其中椎板间隙压痛点常表示病变的所在，在急性期可引起根性下肢痛。在腰骶部和下肢有局限性压点，若俯卧位检查压痛点不明显时，可嘱病人站立位，在伸腰挺腹姿势下检查，易于查明压痛点。第十四页，共三十三页。2、运动功能 运动功能损害可分为肌肉萎缩、肌力(j(j l)l)减退，严重者瘫痪(少见)。51椎间盘突出，发生小腿三头肌、第3、4、5伸趾肌肌力(j l)(j l)减退或足跖屈无力，瘫痪者极少见。45椎间盘突出症，出现胫前肌、腓骨长、短肌、伸肌和第二伸趾肌肌力(j l)(j l)减弱。可出现伸长肌瘫痪，严重者偶有足下垂。34椎间盘突出症，主要是股四头肌萎缩，伸膝无力，瘫痪者极少见。第十五页，共三十三页。3 3、感觉功能、感觉功能 感觉损害分为：感觉过敏、麻木迟钝，减弱或消失。感觉损害分为：感觉过敏、麻木迟钝，减弱或消失。5 51 1，椎间盘突出症，感觉损害位于小腿后外侧、，椎间盘突出症，感觉损害位于小腿后外侧、外踝、足跟外侧、足背外侧、第外踝、足跟外侧、足背外侧、第4 4、5 5趾。趾。4 45 5椎间椎间盘突出症，感觉损害位于小腿前外侧、足背内侧、拇趾；盘突出症，感觉损害位于小腿前外侧、足背内侧、拇趾；3 34 4腰椎间盘突出症，感觉损害位于大腿前内侧、膝腰椎间盘突出症，感觉损害位于大腿前内侧、膝前。前。4 4、反射功能、反射功能 反射功能障碍分为反射亢进、反射减弱或消失，反射功能障碍分为反射亢进、反射减弱或消失，5 51 1椎间盘突出症，累及椎间盘突出症，累及(lij)(lij)跟腱反射。跟腱反射。4 45 5椎椎间盘突出症累及间盘突出症累及(lij)(lij)胫后肌腱反射胫后肌腱反射(难引出难引出)，3 34 4椎椎间盘突出症，累及间盘突出症，累及(lij)(lij)膝腱反射。膝腱反射。第十六页，共三十三页。5、特殊检查 （1）拉塞克(Laseque)征 病人仰卧，检查者将病人髋关节、膝关节均屈曲90，然后在髋关节屈曲的体位下，将膝关节缓慢伸直，若出现下肢放射痛为阳性。（2）直腿抬高试验(shyn)(shyn)(Straight Leg Raising Test)病人仰卧位，两下肢伸直。检查者一手保持膝关节伸直，另一手缓慢抬起下肢，若在90范围内，产生下肢放射痛为阳性，应记录其角度。第十七页，共三十三页。（3）直腿抬高加强试验(Bragard征)直腿抬高试验阳性时，将患肢下落约5，疼痛消失后，将足快速背伸，若出现下肢放射痛为阳性。本试验仅是增加坐骨神经和腓肠肌的张力，故有坐骨神经病变(椎管内因素)者，可引起下肢放射痛，而对椎管外因素，如阔筋膜张肌、绳肌等肌肉损伤(snshng)(snshng)和病变则毫无影响，故直腿抬高加强试验一定是阴性。第十八页，共三十三页。（4 4）仰卧挺腹试验）仰卧挺腹试验 病人仰卧，嘱病人用力挺起腹部，若发生下肢放射病人仰卧，嘱病人用力挺起腹部，若发生下肢放射(fngsh)(fngsh)痛为阳性。若疼痛不明显，可嘱病人在挺腹时深痛为阳性。若疼痛不明显，可嘱病人在挺腹时深吸气、用力咳嗽或检查者用手按压腹部，若出现疼痛亦吸气、用力咳嗽或检查者用手按压腹部，若出现疼痛亦为阳性。为阳性。（5 5）股神经牵拉试验）股神经牵拉试验(Femoral Never Streth Test(Femoral Never Streth Test）病人俯卧位，检查者一手按压骨盆，另一手将一侧下病人俯卧位，检查者一手按压骨盆，另一手将一侧下肢抬高，使膝关节屈曲，髋关节过伸，若出现腹股沟或大肢抬高，使膝关节屈曲，髋关节过伸，若出现腹股沟或大腿前方和腿前方和(或或)小腿前内侧疼痛为阳性。临床意义：此试验小腿前内侧疼痛为阳性。临床意义：此试验在在3 34 4、2 23 3、1 12 2椎间盘突出症出现阳性；在椎间盘突出症出现阳性；在4 45 5椎间盘突出症时，可出现弱阳性。椎间盘突出症时，可出现弱阳性。第十九页，共三十三页。（三）影像学检查(jinch)(jinch)1 1、线摄片、线摄片 是最常用的检查方法，单纯线摄片不能显示椎是最常用的检查方法，单纯线摄片不能显示椎间盘突出，其作用在于：间盘突出，其作用在于：(1)(1)获取本病的间接征象，获取本病的间接征象，如有腰椎退行性变，病变如有腰椎退行性变，病变(bngbin)(bngbin)椎间隙椎体相邻缘骨椎间隙椎体相邻缘骨质硬化，椎间隙变窄；在侧位线摄片上显示腰椎生质硬化，椎间隙变窄；在侧位线摄片上显示腰椎生理前凸减少或消失，椎体后缘骨质增生，椎间隙前窄理前凸减少或消失，椎体后缘骨质增生，椎间隙前窄后宽等征象；后宽等征象；(2)(2)测量椎管横径、矢状径及椎弓间距；测量椎管横径、矢状径及椎弓间距；(3)(3)发现腰骶椎有无异常，如移行椎、椎弓崩裂等以发现腰骶椎有无异常，如移行椎、椎弓崩裂等以及有否腰椎结核、肿瘤等病变及有否腰椎结核、肿瘤等病变(bngbin)(bngbin)。2 2、线造影、线造影 脊髓造影以及硬膜外造影、脊髓静脉造影等都可间脊髓造影以及硬膜外造影、脊髓静脉造影等都可间接显示有无椎间盘突出及其突出的程度，准确性达接显示有无椎间盘突出及其突出的程度，准确性达80%80%以上。以上。第二十页，共三十三页。3、超检查 4、和扫描 可显示椎管和椎间盘的形态，有无突出及突出的大小、部位；扫描时可同时行椎间盘造影(可视性椎间盘造影)，上述结构或病变的显示更加清晰(qngx)(qngx)。能清晰(qngx)(qngx)、全面地显示脊髓、神经根、马尾神经与髓核间的相互关系。5、电生理检 肌电图、神经传导速度和体感诱发电位，可协助确定神经损害范围和程度，治疗效果评价。第二十一页，共三十三页。（四）诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)1、诊断 (1)反复发作的腰背痛合并根性下肢痛，腹压增加，疼痛(tngtng)(tngtng)剧烈；(2)脊柱侧凸，在病变节段的症状侧椎板间隙有压痛，重者可引起下肢放射痛；(3)脊柱前屈受限，直腿抬高试验阳性，直腿抬高加强试验阳性(34椎间盘突出症为股神经牵拉试验阳性)；第二十二页，共三十三页。(4)肌肉萎缩、肌力减弱、感觉障碍和反射(fnsh)(fnsh)异常；(5)影像学检查：线摄片呈腰椎生理前凸减小或消失，椎间隙变窄(前窄后宽)，并能排除脊柱结核等骨性疾病。扫描对本病的诊断和定位能提供可靠的依据。必要时可行扫描或椎管内造影等检查。第二十三页，共三十三页。诊断标准：(1)(4)中有二项以上异常，加(5)即可确诊。注意事项由于和应用的日益普及，无症状(zhngzhung)(zhngzhung)腰椎间盘突出明显增多，因此，要规范地查体，只有确认症状(zhngzhung)(zhngzhung)、体征和影像学检查相一致时，才能诊断为腰椎间盘突出症；否则，只能说明存在椎间盘突出，而不是突出症。第二十四页，共三十三页。2、鉴别诊断 本病需与下列疾病相鉴别：腰椎(yozhu)(yozhu)管狭窄症(两者可并存)、腰肌扭伤、第3腰椎(yozhu)(yozhu)横突综合征，椎弓根峡部不连与腰椎(yozhu)(yozhu)滑脱、坐骨神经盆腔出口狭窄症、腰椎(yozhu)(yozhu)结核、神经根及脊髓肿瘤以及盆腔炎症、肿瘤等。第二十五页，共三十三页。四、康复(kngf)(kngf)（一）心理康复（一）心理康复（二）非手术治疗（二）非手术治疗 腰椎间盘突出症病人约腰椎间盘突出症病人约80%80%85%85%可经非手术治疗治可经非手术治疗治愈或愈或1 1、绝对卧床，佩戴腰围是治疗的基础，是一种积、绝对卧床，佩戴腰围是治疗的基础，是一种积极地治疗手段，卧硬板床可使腰椎极地治疗手段，卧硬板床可使腰椎(yozhu)(yozhu)间盘承受的间盘承受的压应力降低压应力降低70%70%，时间宜，时间宜3 3周。站立、行走时佩戴周。站立、行走时佩戴腰围腰围(腰椎腰椎(yozhu)(yozhu)负荷减少负荷减少30%)30%)，平卧后解除，不宜，平卧后解除，不宜长期佩戴，防止肌肉萎缩。长期佩戴，防止肌肉萎缩。2 2、牵引治疗、牵引治疗 方法：牵引重量方法：牵引重量4040+体重体重15%15%20%20%，时间，时间303040min40min，每日，每日1 1次，次，1414次为一疗程，病情严重者可持次为一疗程，病情严重者可持续牵引。孕妇、高血压心脏病者慎用或禁用。续牵引。孕妇、高血压心脏病者慎用或禁用。第二十六页，共三十三页。机制：机制：1)1)在重力牵引下，腰神经根松弛，发生位移，后纵在重力牵引下，腰神经根松弛，发生位移，后纵韧带张应力增大，突出的髓核承受向腹侧的压力，韧带张应力增大，突出的髓核承受向腹侧的压力，它与神经根硬脊膜之间的粘连逐渐它与神经根硬脊膜之间的粘连逐渐(zhjin)(zhjin)分离。神经分离。神经根因受压而产生的创伤性炎症消退，临床症状缓解根因受压而产生的创伤性炎症消退，临床症状缓解或治愈；或治愈；2)2)腰椎牵引不仅使竖脊肌伸展、制动、缓解肌肉痉挛，腰椎牵引不仅使竖脊肌伸展、制动、缓解肌肉痉挛，更重要的是，腰椎间隙增宽、椎间盘内压下降、椎管、更重要的是，腰椎间隙增宽、椎间盘内压下降、椎管、侧隐窝容积增大、黄韧带伸展、盘黄空间和神经根与硬侧隐窝容积增大、黄韧带伸展、盘黄空间和神经根与硬脊膜的相对空间增加，脊膜的相对空间增加，HoffmannHoffmann韧带松弛、小关节紊韧带松弛、小关节紊乱纠正、改善了局部循环和缺氧状态，从而有利于自体乱纠正、改善了局部循环和缺氧状态，从而有利于自体免疫反应、炎性介质的消退和改善血循环，故症状缓解。免疫反应、炎性介质的消退和改善血循环，故症状缓解。第二十七页，共三十三页。3 3、运动疗法：医疗体超。、运动疗法：医疗体超。4 4、药物治疗：常应用非甾体消炎止痛药、活血化淤的中、药物治疗：常应用非甾体消炎止痛药、活血化淤的中药、维生素、药、维生素、1 1，剧痛者可应用脱水剂等。，剧痛者可应用脱水剂等。5 5、物理治疗：能应用腰椎间盘突出症方法很多，常、物理治疗：能应用腰椎间盘突出症方法很多，常用的有：宽波频谱、高位重叠波、高频热疗等。用的有：宽波频谱、高位重叠波、高频热疗等。6 6、关节松动术、推拿、按摩：适用未破裂型腰椎间盘、关节松动术、推拿、按摩：适用未破裂型腰椎间盘突出症。突出症。7 7、硬脊膜外腔阻滞和骶管注射：肾上腺皮质类固醇、硬脊膜外腔阻滞和骶管注射：肾上腺皮质类固醇是一种甾体抗炎止痛药，有较好地止痛效果。但毕竟是一种甾体抗炎止痛药，有较好地止痛效果。但毕竟不是病因治疗，而且有注射并发症，神经不是病因治疗，而且有注射并发症，神经(shnjng)(shnjng)根粘根粘连和妨碍椎间盘突出的自然吸收等，可作为止痛方法，连和妨碍椎间盘突出的自然吸收等，可作为止痛方法，用于初次发病，有剧痛者。用于初次发病，有剧痛者。第二十八页，共三十三页。本术式具有创伤小、康复快、对腰椎稳定性无明显影本术式具有创伤小、康复快、对腰椎稳定性无明显影响等优点，临床上已广泛应用，近期效果良好，远期响等优点，临床上已广泛应用，近期效果良好，远期疗效评价尚需时日。主要有：疗效评价尚需时日。主要有：1 1、腰椎间盘髓核切吸、腰椎间盘髓核切吸术；术；2 2、椎间盘镜腰椎间盘切除术又分为：、椎间盘镜腰椎间盘切除术又分为：(1)(1)后外侧入后外侧入路椎间盘镜腰椎间盘切除术，它适应于单纯腰椎间路椎间盘镜腰椎间盘切除术，它适应于单纯腰椎间盘突出症；盘突出症；(2)(2)后路椎间盘镜腰椎间盘切除术，可后路椎间盘镜腰椎间盘切除术，可切除单一或多间隙椎间盘突出症，中央型突出以及切除单一或多间隙椎间盘突出症，中央型突出以及合并腰椎管狭窄症，黄韧带肥厚、关节突增生、肥合并腰椎管狭窄症，黄韧带肥厚、关节突增生、肥大者。大者。3 3、腰椎间盘髓核激光、腰椎间盘髓核激光(jgung)(jgung)气化减压术：适用于诊断明气化减压术：适用于诊断明确、无严重腰椎管狭窄症者。确、无严重腰椎管狭窄症者。4 4、髓核化学溶解术：、髓核化学溶解术：2020世纪世纪9090年代以来国外已停用。年代以来国外已停用。（三）微创治疗(zhlio)(zhlio)第二十九页，共三十三页。（四）手术(shush)(shush)1 1、原则：减压与稳定相结合。、原则：减压与稳定相结合。2 2、适应证：、适应证：(1)(1)腰椎间盘突出症诊断明确，虽首次发腰椎间盘突出症诊断明确，虽首次发病，但症状严重，疼痛难忍，影响生活和工作者；病，但症状严重，疼痛难忍，影响生活和工作者；(2)(2)经严格、正规非手术治疗经严格、正规非手术治疗3 36 6个月无效或症状加个月无效或症状加重者；重者；(3)(3)反复发作者；反复发作者；(4)(4)马尾神经综合征或单根神马尾神经综合征或单根神经麻痹经麻痹(如足下垂如足下垂)是急症手术的指征。是急症手术的指征。3 3、禁忌证：、禁忌证：(1)(1)全身全身(qun shn)(qun shn)或局部有感染病灶；或局部有感染病灶；(2)(2)存存在影响手术疗效的社会因素，如有纠纷尚未完全解决；在影响手术疗效的社会因素，如有纠纷尚未完全解决；(3)(3)存在心因性疾病，如精神病、严重神经衰弱或药物存在心因性疾病，如精神病、严重神经衰弱或药物依赖；依赖；(4)(4)合并有风湿、类风湿症状或其它脏器功能不合并有风湿、类风湿症状或其它脏器功能不全影响手术耐受者等。全影响手术耐受者等。第三十页，共三十三页。4 4、术式、术式 少数采用经前路椎间盘切除术少数采用经前路椎间盘切除术(腹膜外或经腹腔腹膜外或经腹腔)，多，多数采用后路椎间盘切除术，主要有椎板间开窗腰椎间盘切数采用后路椎间盘切除术，主要有椎板间开窗腰椎间盘切除术、腰椎间盘显微切除术、半椎板或全椎板切除术、各除术、腰椎间盘显微切除术、半椎板或全椎板切除术、各种改良术式、腰椎间盘假体置换术等。种改良术式、腰椎间盘假体置换术等。临床上最常用的是：椎板间开窗腰椎间盘切除术，临床上最常用的是：椎板间开窗腰椎间盘切除术，如合并有腰椎管狭窄者，应同时行神经根管扩大术，如合并有腰椎管狭窄者，应同时行神经根管扩大术，切除关节突切除关节突1/41/41/31/3。彻底减压的标准：硬脊膜搏动。彻底减压的标准：硬脊膜搏动恢复、神经根活动范围在恢复、神经根活动范围在1 1以上以上(yshng)(yshng)。有腰椎不。有腰椎不稳定或退变性腰椎滑脱者，可同时行腰椎间植骨融合稳定或退变性腰椎滑脱者，可同时行腰椎间植骨融合术。术。第三十一页，共三十三页。5、重视腰椎间盘切除术并发症的防治：手术治疗后经220年(平均9.2年)随访，优良率达87.7%，但与其相关的危险性和并发症仍需认真对待，要严格无菌技术，规范、细致的手术操作过程，严防(ynfng)(ynfng)切口感染、椎间隙血肿、感染，神经损伤以及腰椎手术失败综合征等的发生，不断提高手术质量。（五）功能康复第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结腰椎间盘突出症的康复。1、病史(bn sh)：有腰部急慢性损伤、劳损。45椎间盘突出症，感觉损害位于小腿前外侧、足背内侧、拇趾。(4)肌肉萎缩、肌力减弱、感觉障碍和反射异常。3、腰椎间盘髓核激光气化减压术：适用于诊断明确、无严重腰椎管狭窄症者。（五）功能康复第三十三页，共三十三页。