第九章--心脏瓣膜病.ppt

第九章第九章 心脏心脏(xnzng)瓣膜病瓣膜病第一页，共六十一页。第二页，共六十一页。心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能和结构异常，导致瓣口狭窄和关闭不全。瓣膜结构的功能和结构异常，导致瓣口狭窄和关闭不全。心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应(xingyng)房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。二尖瓣最常受累，房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。其次为主动脉瓣。风湿性心脏病简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣风湿性心脏病简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及膜损害，主要累及40岁以下人群。岁以下人群。风心病仍是我国最常见的心脏病之一。风心病仍是我国最常见的心脏病之一。瓣膜黏液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日益增多。瓣膜黏液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日益增多。第三页，共六十一页。二二 尖尖 瓣瓣 疾疾 病病第四页，共六十一页。第五页，共六十一页。第六页，共六十一页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)第七页，共六十一页。病因病因(bngyn)和病理和病理二尖瓣狭窄的最常见病因为风湿热。二尖瓣狭窄的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。扁桃体炎或咽峡炎史。单纯单纯(dnchn)二尖瓣狭窄占风心病的二尖瓣狭窄占风心病的25%，二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占伴有二尖瓣关闭不全占40%。主动脉瓣常同时受累。主动脉瓣常同时受累。罕见的其他的病因有先天性畸形、累及瓣环下和罕见的其他的病因有先天性畸形、累及瓣环下和瓣叶的老年人二尖瓣环钙化、类风湿关节炎、系瓣叶的老年人二尖瓣环钙化、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。统性红斑狼疮等。第八页，共六十一页。风湿热导致四种风湿热导致四种(s zhn)形式的二尖瓣结构粘连融合，形式的二尖瓣结构粘连融合，可致二尖瓣狭窄：可致二尖瓣狭窄：瓣膜交界处；瓣膜交界处；瓣叶游离缘；瓣叶游离缘；腱索；腱索；以上部位的结合。单独的交界处增厚占以上部位的结合。单独的交界处增厚占30%，单独瓣叶游离缘增厚占，单独瓣叶游离缘增厚占15%，单独腱索增厚，单独腱索增厚占占10%，其余的为一个以上的上述结构受累。上述，其余的为一个以上的上述结构受累。上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口横断面积减少。狭病变导致二尖瓣开放受限，瓣口横断面积减少。狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口鱼口”状。瓣叶状。瓣叶的钙沉积有时可延展累及瓣环，使瓣环显著增厚。的钙沉积有时可延展累及瓣环，使瓣环显著增厚。钙化的严重程度和跨瓣压差大致相关。钙化的严重程度和跨瓣压差大致相关。如果风湿热主要导致腱索的挛缩和粘连，而所致的如果风湿热主要导致腱索的挛缩和粘连，而所致的瓣膜交界处的粘连很轻，则主要出现二尖瓣关闭不瓣膜交界处的粘连很轻，则主要出现二尖瓣关闭不全。全。第九页，共六十一页。病理病理(bngl)生理生理一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄(xizhi)对左房室跨瓣压差对左房室跨瓣压差和左心房压影响。和左心房压影响。二、左心房压升高对肺循环的影响二、左心房压升高对肺循环的影响三、肺动脉高压对右心室的影响三、肺动脉高压对右心室的影响第十页，共六十一页。临床表现临床表现一、症状一、症状 呼吸困难、咯血呼吸困难、咯血(k xi)、咳嗽、声嘶、咳嗽、声嘶二、体征二、体征 （一）二尖瓣狭窄的心脏体征（一）二尖瓣狭窄的心脏体征 （二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征：（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征：由于肺动脉扩张，在胸骨左上缘可闻及短的收缩由于肺动脉扩张，在胸骨左上缘可闻及短的收缩期喷射性杂音和递减型高调叹气样舒张早期杂音。期喷射性杂音和递减型高调叹气样舒张早期杂音。第十一页，共六十一页。实验室和其他实验室和其他(qt)检查检查一、一、X线检查线检查二、心电图二、心电图三、超声心动图三、超声心动图 M型示型示EF斜率斜率(xil)降低，降低，A峰消失，峰消失，后叶前向移动和瓣叶增厚。后叶前向移动和瓣叶增厚。二维超声心动图可显示狭窄瓣膜的形二维超声心动图可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，并测绘二尖瓣口面积态和活动度，并测绘二尖瓣口面积四、心导管检查四、心导管检查第十二页，共六十一页。诊断诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)心尖区有隆隆样舒张期杂音伴心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，超声心动图检房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，超声心动图检查可确诊。查可确诊。心尖区舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况，应注心尖区舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况，应注意鉴别：意鉴别：经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心脏病和高动力反流、大量左至右分流的先天性心脏病和高动力循环时，心尖区可有短促的隆隆样舒张中期杂音，循环时，心尖区可有短促的隆隆样舒张中期杂音，常紧随于增强的第三心音常紧随于增强的第三心音(xnyn)后。后。Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全。杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全。左房黏液瘤：左房黏液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音，瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音，其前有肿瘤扑落音。其前有肿瘤扑落音。第十三页，共六十一页。并发症并发症一、心房颤动一、心房颤动二、急性肺水肿二、急性肺水肿三、血栓栓塞三、血栓栓塞(shuns)四、右心衰竭四、右心衰竭五、感染性心内膜炎五、感染性心内膜炎六、肺部感染六、肺部感染第十四页，共六十一页。治疗治疗(zhlio)一、一般治疗一、一般治疗(zhlio)预防风湿热复发。近年来风湿热的临床表预防风湿热复发。近年来风湿热的临床表现常不典型。应长期甚至终身应用苄星青霉素现常不典型。应长期甚至终身应用苄星青霉素120万万U，每，每4周肌注一次。周肌注一次。预防感染性心内膜预防感染性心内膜炎。炎。无症状者避免剧烈体力活动，定期复查。无症状者避免剧烈体力活动，定期复查。呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。如急性感染、贫血等。第十五页，共六十一页。二、并发症的处理二、并发症的处理 （一）大量咯血（一）大量咯血 （二）急性肺水肿（二）急性肺水肿 （三）心房颤动（三）心房颤动 （四）预防（四）预防(yfng)栓塞栓塞 （五）右心衰竭（五）右心衰竭第十六页，共六十一页。三、介入和手术治疗三、介入和手术治疗 为治疗本病的有效方为治疗本病的有效方法。法。（一）经皮球囊二尖瓣成形术（一）经皮球囊二尖瓣成形术 （二）闭式分离术（二）闭式分离术 （三）直视分离术（三）直视分离术 （四）人工瓣膜置换术（四）人工瓣膜置换术 适应症为：适应症为：严严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者；分离术者；二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)合并明显二合并明显二尖瓣关闭不全者。尖瓣关闭不全者。第十七页，共六十一页。预后预后(yhu)抗凝治疗后，栓塞发生抗凝治疗后，栓塞发生(fshng)减少。减少。手术治疗提高了患者的生活质量和存活手术治疗提高了患者的生活质量和存活率。率。第十八页，共六十一页。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全第十九页，共六十一页。病因病因(bngyn)和病理和病理慢性慢性 风心病风心病 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 冠心病冠心病 腱索断裂腱索断裂 二尖瓣环和环下部钙化二尖瓣环和环下部钙化 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 左心室显著扩大左心室显著扩大 其他其他(qt)少见原因少见原因急性急性第二十页，共六十一页。病理病理(bngl)生理生理一、急性一、急性收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与自肺静脉至左心房的血流汇总，在反流至左心房，与自肺静脉至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心室、使左心室和左心房容量负荷骤增，舒张期充盈左心室、使左心室和左心房容量负荷骤增，左心室来不及代偿，其急性扩张能力左心室来不及代偿，其急性扩张能力(nngl)有限，左心有限，左心室舒张末压急剧上升。左心房压也急剧升高，导致肺室舒张末压急剧上升。左心房压也急剧升高，导致肺淤血，甚至肺水肿。之后可致肺动脉高压和右心衰竭。淤血，甚至肺水肿。之后可致肺动脉高压和右心衰竭。由于左心室扩张程度有限，即使左心室收缩正常或增加，由于左心室扩张程度有限，即使左心室收缩正常或增加，左心室总的心搏量增加不足以代偿向左心房的反流，前左心室总的心搏量增加不足以代偿向左心房的反流，前向心搏量和心排血量明显减少。向心搏量和心排血量明显减少。第二十一页，共六十一页。二、慢性二、慢性左心室对慢性容量负荷过度的代偿为左心室舒张末左心室对慢性容量负荷过度的代偿为左心室舒张末期容量增大，根据期容量增大，根据Frank-Starling机制使左心室心搏机制使左心室心搏(xn b)量增加；加上代偿性离心性肥大，并且左心室收缩量增加；加上代偿性离心性肥大，并且左心室收缩期将部分血排入低压的左心房，室壁应力下降快，利于期将部分血排入低压的左心房，室壁应力下降快，利于左心室排空。因此在代偿期左心室总的心搏左心室排空。因此在代偿期左心室总的心搏(xn b)量明显量明显增加，射血分数超正常。增加，射血分数超正常。左心房的顺应性增加，左心房扩大。在较长的代偿期，左心房的顺应性增加，左心房扩大。在较长的代偿期，同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房压和左心室舒张末压不致明显升高，肺淤血不出现。房压和左心室舒张末压不致明显升高，肺淤血不出现。持续严重的过度容量负荷终致左心衰竭，左心房压持续严重的过度容量负荷终致左心衰竭，左心房压和左心室舒张末压明显上升，导致肺淤血、肺动脉和左心室舒张末压明显上升，导致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭发生。高压和右心衰竭发生。第二十二页，共六十一页。临床表现临床表现一、症状一、症状 急性急性 慢性慢性(mn xng)风心病风心病 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂第二十三页，共六十一页。二、体征二、体征慢性慢性 心尖搏动：左心室增大时向左下移位。心尖搏动：左心室增大时向左下移位。心音：心音：心脏杂音：心脏杂音：急性：急性：第二第二(d r)心音肺动脉瓣成分亢进，非扩心音肺动脉瓣成分亢进，非扩张的左心房强有力收缩所致心尖区第四心张的左心房强有力收缩所致心尖区第四心音常见。音常见。低调，呈递减型，不如慢性者响。低调，呈递减型，不如慢性者响。第二十四页，共六十一页。实验室和其他实验室和其他(qt)检查检查一、一、X线检查：急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，线检查：急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿征。慢性重度反流常见左心房、左心室增大，左心衰甚至肺水肿征。慢性重度反流常见左心房、左心室增大，左心衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。二、心电图：窦性心动过速常见。主要为左心房增大，部分有左心室二、心电图：窦性心动过速常见。主要为左心房增大，部分有左心室肥厚和非特异性肥厚和非特异性ST-T改变。改变。三、超声心动图：脉冲三、超声心动图：脉冲(michng)多普勒超声和彩色多普勒血流显像可多普勒超声和彩色多普勒血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期高速射流，诊断二尖瓣关闭不于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期高速射流，诊断二尖瓣关闭不全的敏感性几乎达全的敏感性几乎达100%。左心房内最大射流面积。左心房内最大射流面积4为轻度反流，为轻度反流，48为中度反流，为中度反流，8为重度反流。经食管超声较经胸超声为重度反流。经食管超声较经胸超声更为准确。更为准确。四、放射性核素心室造影四、放射性核素心室造影五、左心室造影五、左心室造影第二十五页，共六十一页。诊断诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)慢性者，心尖区有典型杂音伴左心房室增大，诊断慢性者，心尖区有典型杂音伴左心房室增大，诊断可以成立，确诊有赖超声心动图，应注意与以下情可以成立，确诊有赖超声心动图，应注意与以下情况鉴别。况鉴别。一、三尖瓣关闭不全一、三尖瓣关闭不全二、室间隔缺损二、室间隔缺损三、胸骨左缘收缩期喷射性杂音：来自左侧三、胸骨左缘收缩期喷射性杂音：来自左侧(zu c)者胸骨右缘第者胸骨右缘第2肋间也可闻及。这些杂音见于健肋间也可闻及。这些杂音见于健康人的无害性杂音；高动力循环或高心搏量时的康人的无害性杂音；高动力循环或高心搏量时的功能性杂音；主、肺动脉根部扩张；左或右心室功能性杂音；主、肺动脉根部扩张；左或右心室流出道梗阻（如主、肺动脉瓣狭窄）。流出道梗阻（如主、肺动脉瓣狭窄）。第二十六页，共六十一页。并发症并发症心房颤动心房颤动感染性心内膜炎感染性心内膜炎体循环栓塞体循环栓塞心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂第二十七页，共六十一页。治疗治疗(zhlio)一、急性：一、急性：治疗目的是降低肺静脉压，增加心排血量和纠正病因。治疗目的是降低肺静脉压，增加心排血量和纠正病因。内科治疗，静滴硝普钠通过扩张小动静脉，降低心脏前后内科治疗，静滴硝普钠通过扩张小动静脉，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。静注利尿负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。静注利尿剂可降低前负荷。剂可降低前负荷。外科治疗为根本措施，采取紧急、择期或选择性手外科治疗为根本措施，采取紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）。术（人工瓣膜置换术或修复术）。部分部分(b fen)患者经药物治疗后症状完全控制，进入慢性代患者经药物治疗后症状完全控制，进入慢性代偿期。偿期。第二十八页，共六十一页。二、慢性二、慢性内科治疗：内科治疗：预防感染性心内膜炎；预防感染性心内膜炎；无症状、心功能正常无症状、心功能正常者无需特殊治疗，但应定期随访；者无需特殊治疗，但应定期随访；心房颤动的处理同二尖心房颤动的处理同二尖瓣狭窄。瓣狭窄。心力衰竭者，限制钠摄入，用血管紧张素转换酶心力衰竭者，限制钠摄入，用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂和洋地黄。抑制剂、利尿剂和洋地黄。外科治疗：手术方法外科治疗：手术方法(fngf)有有2种：种：人工瓣膜置换术，为主要手术人工瓣膜置换术，为主要手术方法方法(fngf)。临床上常难以确定该手术的最佳时间。晚期手术的效果。临床上常难以确定该手术的最佳时间。晚期手术的效果差，趋向于早期考虑手术。对于无症状左心室收缩功能正常的严重二差，趋向于早期考虑手术。对于无症状左心室收缩功能正常的严重二尖瓣关闭不全患者应密切随访。有症状者，应在左心室收缩末容量指尖瓣关闭不全患者应密切随访。有症状者，应在左心室收缩末容量指数（数（LVESV1）50ml/、LVEF20mmHg之之前或当左心室收缩末内径（前或当左心室收缩末内径（LVESD）=45、LVESV1=50ml/时手术治疗。严重左心室功能不全（时手术治疗。严重左心室功能不全（LVEF0.300.35）或左心）或左心室重度扩张，已不宜换瓣；室重度扩张，已不宜换瓣；二尖瓣修复术：二尖瓣修复术：LVEF0.150.20时，亦为禁忌。时，亦为禁忌。第二十九页，共六十一页。预后预后(yhu)急性严重反流伴血流动力学不稳定急性严重反流伴血流动力学不稳定(wndng)者，如不及时手术干预，死亡率极高。者，如不及时手术干预，死亡率极高。慢性重度二尖瓣关闭不全确诊后内科治慢性重度二尖瓣关闭不全确诊后内科治疗疗5年存活率年存活率80%，10年存活率年存活率60%。单纯二尖瓣脱垂无明显反流，无收缩期单纯二尖瓣脱垂无明显反流，无收缩期杂音者大多预后良好，年龄杂音者大多预后良好，年龄50岁，有明岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流，瓣叶冗长显收缩期杂音和二尖瓣反流，瓣叶冗长增厚，左心房、左心室增大者预后较差。增厚，左心房、左心室增大者预后较差。第三十页，共六十一页。主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病(jbng)第三十一页，共六十一页。第三十二页，共六十一页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)第三十三页，共六十一页。病因病因(bngyn)和病理和病理一、风心病：导致瓣膜一、风心病：导致瓣膜(bnm)交界处粘连融合，瓣叶纤维化、僵交界处粘连融合，瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形，因而瓣口狭窄。几乎无单纯的风湿性主硬、钙化和挛缩畸形，因而瓣口狭窄。几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，大多伴有关闭不全和二尖瓣损害。动脉瓣狭窄，大多伴有关闭不全和二尖瓣损害。二、先天性畸形二、先天性畸形 （一）先天性二叶瓣钙化性主动脉瓣狭窄（一）先天性二叶瓣钙化性主动脉瓣狭窄 （二）先天性主动脉瓣狭窄：（二）先天性主动脉瓣狭窄：先天性单叶瓣少见，瓣口偏先天性单叶瓣少见，瓣口偏心，呈圆形或泪滴状，出生时即有狭窄。心，呈圆形或泪滴状，出生时即有狭窄。二叶瓣和三叶瓣二叶瓣和三叶瓣出生时即有交界处融合者极为少见。出生时即有交界处融合者极为少见。三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄：为三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄：为65岁以上老年人单纯性岁以上老年人单纯性主动脉狭窄的常见原因。无交界处融合，瓣叶主动脉面有钙化结主动脉狭窄的常见原因。无交界处融合，瓣叶主动脉面有钙化结节赘生物限制瓣叶活动，常伴有二尖瓣环钙化。节赘生物限制瓣叶活动，常伴有二尖瓣环钙化。四、其他少见原因：大的赘生物阻塞瓣口，如真菌性感染性四、其他少见原因：大的赘生物阻塞瓣口，如真菌性感染性心内膜炎和系统性红斑狼疮。心内膜炎和系统性红斑狼疮。第三十四页，共六十一页。病理病理(bngl)生理生理成人主动脉瓣口成人主动脉瓣口3.0。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口瓣口1.0，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。左心室对慢性主动脉瓣狭窄所致的压力负荷增加的主要代偿左心室对慢性主动脉瓣狭窄所致的压力负荷增加的主要代偿(di chn)是通过进行是通过进行性室壁向心性肥厚以平衡左心室收缩压升高，维持正常收缩期室壁应力和左心室性室壁向心性肥厚以平衡左心室收缩压升高，维持正常收缩期室壁应力和左心室心排血量。心排血量。左心室肥厚使其顺应性降低，引起左心室舒张末压进行性升高，因而使左心室肥厚使其顺应性降低，引起左心室舒张末压进行性升高，因而使左心房的后负荷增加，左心房代偿性肥厚。左心房的后负荷增加，左心房代偿性肥厚。肥厚左心房在舒张末期的强有力的收缩有利于僵硬左心室的充盈，使左肥厚左心房在舒张末期的强有力的收缩有利于僵硬左心室的充盈，使左心室舒张末容量增加，达到左心室有效收缩时所需的水平，以维持心搏心室舒张末容量增加，达到左心室有效收缩时所需的水平，以维持心搏量正常。量正常。左心房的有力收缩也使肺静脉和肺毛细血管免于持续的血管内压力升高。左心房的有力收缩也使肺静脉和肺毛细血管免于持续的血管内压力升高。左心室舒张末容量直至失代偿的病程晚期才增加。最终由于室壁应力增高、心肌左心室舒张末容量直至失代偿的病程晚期才增加。最终由于室壁应力增高、心肌缺血和纤维化等导致左心室功能衰竭。缺血和纤维化等导致左心室功能衰竭。第三十五页，共六十一页。严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血。其作用机制为：严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血。其作用机制为：左心室壁增厚、心室收缩压升高和射血时间延长，左心室壁增厚、心室收缩压升高和射血时间延长，增加心肌耗氧。增加心肌耗氧。左心室肥厚左心室肥厚(fi hu)，心肌毛细血管密度相对减少。，心肌毛细血管密度相对减少。舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉。舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉。左心室舒张末压升高致舒张期主动脉左心室舒张末压升高致舒张期主动脉-左心室压差降左心室压差降低，减少冠状动脉灌注压。低，减少冠状动脉灌注压。后两者减少冠状动脉血流。运动增加心肌工作和耗氧，心后两者减少冠状动脉血流。运动增加心肌工作和耗氧，心肌缺血加重。肌缺血加重。第三十六页，共六十一页。临床表现临床表现一、症状：出现晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄常见一、症状：出现晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄常见的三联征。的三联征。（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，见于见于90%的有症状患者。进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸的有症状患者。进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。和急性肺水肿。（二）心绞痛；见于（二）心绞痛；见于60%的有症状患者。常由运动诱发，休息后缓解。的有症状患者。常由运动诱发，休息后缓解。主要由心肌缺血所致，极少数可由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起。部主要由心肌缺血所致，极少数可由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起。部分患者同时患冠心病，进一步加重分患者同时患冠心病，进一步加重(jizhng)心肌缺血。心肌缺血。（三）晕厥或接近晕厥：（三）晕厥或接近晕厥：第三十七页，共六十一页。二、体征二、体征（一）心音：第一心音正常。如主动脉瓣钙化僵硬。（一）心音：第一心音正常。如主动脉瓣钙化僵硬。则第二心音主动脉瓣成分减弱或消失。由于左心室则第二心音主动脉瓣成分减弱或消失。由于左心室射血时间延长，第二心音常为单一性，严重狭窄者射血时间延长，第二心音常为单一性，严重狭窄者呈逆分裂。肥厚的左心房强有力收缩产生明显的第呈逆分裂。肥厚的左心房强有力收缩产生明显的第四心音。四心音。（二）收缩期喷射性杂音：在第一心音稍后或紧随（二）收缩期喷射性杂音：在第一心音稍后或紧随(jn su)喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增递增-递减型，在胸骨右缘第递减型，在胸骨右缘第2或左缘第或左缘第3肋间最响，肋间最响，向颈动脉、胸骨左下缘和心尖区传导，常伴震颤。向颈动脉、胸骨左下缘和心尖区传导，常伴震颤。（三）其他：动脉脉搏上升缓慢、细小而持续。在晚期，（三）其他：动脉脉搏上升缓慢、细小而持续。在晚期，收缩压和脉压均下降。心尖搏动相对局限、持续有力，收缩压和脉压均下降。心尖搏动相对局限、持续有力，如左心室扩大，可向左下移位。如左心室扩大，可向左下移位。第三十八页，共六十一页。实验室和其他实验室和其他(qt)检查检查一、一、X线检查：心影正常或左心室轻度增大。左心房可能轻度增大，线检查：心影正常或左心室轻度增大。左心房可能轻度增大，侧位透视下可见主动脉瓣钙化。晚期可有肺淤血征象。侧位透视下可见主动脉瓣钙化。晚期可有肺淤血征象。二、心电图：重度狭窄者有左心室肥厚伴二、心电图：重度狭窄者有左心室肥厚伴ST-T继发性改变和左心房大。继发性改变和左心房大。可有房室传导阻滞、心房颤动或室性心律失常。可有房室传导阻滞、心房颤动或室性心律失常。三、超声心动图：为明确三、超声心动图：为明确(mngqu)诊断和判定狭窄程度的重要方法。二诊断和判定狭窄程度的重要方法。二维超声心动图显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化，收缩期呈圆拱状的维超声心动图显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化，收缩期呈圆拱状的活动度、交界处融合、瓣口大小和形状、瓣环大小等。有助于确定狭活动度、交界处融合、瓣口大小和形状、瓣环大小等。有助于确定狭窄的病因，但不能准确定量狭窄程度。窄的病因，但不能准确定量狭窄程度。四、心导管检查：根据所得压差可计算出瓣口面积：四、心导管检查：根据所得压差可计算出瓣口面积：1.0轻度轻度狭窄，狭窄，0.751.0中度狭窄，中度狭窄，0.75重度狭窄。平均压差重度狭窄。平均压差50mmHg或峰压差或峰压差70mmHg为重度狭窄。为重度狭窄。第三十九页，共六十一页。诊断诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)有典型主动脉狭窄杂音时，较易诊断。合并关闭有典型主动脉狭窄杂音时，较易诊断。合并关闭不全和二尖瓣损害不全和二尖瓣损害(snhi)，多为风心病。单纯主动，多为风心病。单纯主动脉瓣狭窄，年龄脉瓣狭窄，年龄65岁岁者，以退行性老年钙化性病变多见。确诊有赖超者，以退行性老年钙化性病变多见。确诊有赖超声心动图。声心动图。主动脉瓣狭窄的杂音如传导至胸骨左下缘或心尖区时，主动脉瓣狭窄的杂音如传导至胸骨左下缘或心尖区时，应与二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全或室间隔缺损应与二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全或室间隔缺损的全收缩期杂音区别。的全收缩期杂音区别。第四十页，共六十一页。主动脉瓣狭窄与其他左心室流出道梗阻疾病的鉴别：主动脉瓣狭窄与其他左心室流出道梗阻疾病的鉴别：先天性主动脉瓣上狭窄的杂音最响在右锁骨下，杂音先天性主动脉瓣上狭窄的杂音最响在右锁骨下，杂音和震颤明显传导至胸骨右上缘和右颈动脉，喷射音少见。和震颤明显传导至胸骨右上缘和右颈动脉，喷射音少见。先天性主动脉瓣下狭窄难以先天性主动脉瓣下狭窄难以(nny)与主动脉瓣狭窄鉴别。与主动脉瓣狭窄鉴别。前者常合并轻度主动脉瓣关闭不全，无喷射音，第二心音前者常合并轻度主动脉瓣关闭不全，无喷射音，第二心音非单一性。非单一性。梗阻性肥厚型心肌病有收缩期二尖瓣前叶前移，致左心梗阻性肥厚型心肌病有收缩期二尖瓣前叶前移，致左心室流出道梗阻，产生收缩中或晚期喷射性杂音，胸骨左缘室流出道梗阻，产生收缩中或晚期喷射性杂音，胸骨左缘最响，不向颈部传导。最响，不向颈部传导。以上情况的鉴别有赖于超声心动图。以上情况的鉴别有赖于超声心动图。第四十一页，共六十一页。并发症并发症一、心律失常一、心律失常二、心脏性猝死二、心脏性猝死三、感染性心内膜炎三、感染性心内膜炎四、体循环栓塞四、体循环栓塞(shuns)五、心力衰竭五、心力衰竭六、胃肠道出血：六、胃肠道出血：15%25%的患者有胃肠道血管发育的患者有胃肠道血管发育不良，可合并胃肠道出血。多见于老年患者，出血多不良，可合并胃肠道出血。多见于老年患者，出血多为隐匿和慢性。人工瓣膜置换术后出血停止。为隐匿和慢性。人工瓣膜置换术后出血停止。第四十二页，共六十一页。治疗治疗(zhlio)一、内科治疗一、内科治疗(zhlio)二、外科治疗二、外科治疗三、经皮球囊主动脉瓣成形术三、经皮球囊主动脉瓣成形术第四十三页，共六十一页。预后预后(yhu)可多年无症状，大部分患者的狭窄可多年无症状，大部分患者的狭窄(xizhi)进行性加重，一旦出现症状，病情恶化。进行性加重，一旦出现症状，病情恶化。未手术治疗的有症状患者预后较二尖瓣未手术治疗的有症状患者预后较二尖瓣疾病或主动脉瓣关闭不全患者差。疾病或主动脉瓣关闭不全患者差。人工瓣膜置换术后预后明显改善，手术人工瓣膜置换术后预后明显改善，手术存活者的生活质量和远期存活率显著优存活者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者。于内科治疗的患者。第四十四页，共六十一页。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全第四十五页，共六十一页。病因病因(bngyn)和病理和病理由于主动脉瓣和（或）主动脉根部疾病所致。由于主动脉瓣和（或）主动脉根部疾病所致。一、慢性一、慢性（一）主动脉瓣疾病（一）主动脉瓣疾病 1、风心病、风心病 2、感染性心内膜炎、感染性心内膜炎 3、先天性畸形、先天性畸形 4、主动脉瓣黏液性变性、主动脉瓣黏液性变性(binxng)：为先天性原因：为先天性原因 5、强直性脊柱炎：瓣叶基底部和远端边缘增厚伴瓣叶缩、强直性脊柱炎：瓣叶基底部和远端边缘增厚伴瓣叶缩短。短。第四十六页，共六十一页。（二）主动脉根部扩张（二）主动脉根部扩张(kuzhng)1、梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉炎 2、Marfan综合征综合征 3、强直性脊柱炎、强直性脊柱炎 4、特发性升主动脉扩张、特发性升主动脉扩张 5、严重高血压和（或）动脉粥样硬化、严重高血压和（或）动脉粥样硬化第四十七页，共六十一页。二、急性二、急性 1、感染性心内膜炎、感染性心内膜炎 2、创伤、创伤 3、主动脉夹层：夹层血肿使主动脉瓣环、主动脉夹层：夹层血肿使主动脉瓣环扩大；一个瓣叶被夹层血肿压迫向下；瓣扩大；一个瓣叶被夹层血肿压迫向下；瓣环或瓣叶被夹层血肿撕裂。通常环或瓣叶被夹层血肿撕裂。通常(tngchng)发生发生于于Marfan综合征、特发性升主动脉扩张、综合征、特发性升主动脉扩张、高血压或妊娠。高血压或妊娠。4、人工瓣膜破裂。、人工瓣膜破裂。第四十八页，共六十一页。病理病理(bngl)生理生理一、急性一、急性舒张期血流从主动脉反流入左心室，左心室同时接纳舒张期血流从主动脉反流入左心室，左心室同时接纳左心房的充盈血流，左心室容量负荷急剧增加。如反左心房的充盈血流，左心室容量负荷急剧增加。如反流量大、左心室的急性代偿性扩张以适应容量过度负流量大、左心室的急性代偿性扩张以适应容量过度负荷的能力有限，左心室舒张压急剧上升，导致左心房荷的能力有限，左心室舒张压急剧上升，导致左心房压增高和肺淤血，甚至肺水肿。压增高和肺淤血，甚至肺水肿。由于急性者左心室舒张末容量仅能有限地增加，即由于急性者左心室舒张末容量仅能有限地增加，即使左心室收缩使左心室收缩(shu su)功能正常或增加，并有代偿性心功能正常或增加，并有代偿性心动过速，心排血量仍减少。动过速，心排血量仍减少。第四十九页，共六十一页。二、慢性二、慢性左心室对慢性容量负荷过度的代偿反应为左心室舒张左心室对慢性容量负荷过度的代偿反应为左心室舒张末容量增加，使总的左心室心搏量增加；左心室扩张、末容量增加，使总的左心室心搏量增加；左心室扩张、不至于因容量负荷过度而明显增加左心室舒张末压；不至于因容量负荷过度而明显增加左心室舒张末压；离心性肥厚使左心室壁厚度与心腔半径的比例不变，离心性肥厚使左心室壁厚度与心腔半径的比例不变，室壁应力维持室壁应力维持(wich)正常。另一有利代偿机制为运动时正常。另一有利代偿机制为运动时外周阻力降低和心率增快伴舒张期缩短，使反流减轻。外周阻力降低和心率增快伴舒张期缩短，使反流减轻。以上诸因素使左心室能较长期维持以上诸因素使左心室能较长期维持(wich)正常心排血量正常心排血量和肺静脉压无明显升高。失代偿的晚期心室收缩功能和肺静脉压无明显升高。失代偿的晚期心室收缩功能降低，左心衰竭发生。降低，左心衰竭发生。左心室心肌重量增加使心肌耗氧增多，主动脉舒张压低左心室心肌重量增加使心肌耗氧增多，主动脉舒张压低使冠状动脉血流减少，二者引起心肌缺血，促使左心室使冠状动脉血流减少，二者引起心肌缺血，促使左心室心肌功能恶化。心肌功能恶化。第五十页，共六十一页。临床表现临床表现一、症状一、症状（一）急性：轻者可无症状，重者出现（一）急性：轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭和低血压。急性左心衰竭和低血压。（二）慢性：可多年无症状。最先的主（二）慢性：可多年无症状。最先的主诉为与心搏量增多有关的心悸诉为与心搏量增多有关的心悸(xnj)、心前、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期始出现左心衰竭表现。常有体位性头昏，始出现左心衰竭表现。常有体位性头昏，晕厥罕见。晕厥罕见。第五十一页，共六十一页。二、体征二、体征（一）慢性（一）慢性 1、血管、血管 2、心尖搏动、心尖搏动 3、心音、心音(xnyn)4、心脏杂音、心脏杂音（二）急性（二）急性第五十二页，共六十一页。实验室和其他实验室和其他(qt)检查检查一、一、X线检查线检查 （一）急性：心脏大小正常。除原有主动脉根部扩（一）急性：心脏大小正常。除原有主动脉根部扩大或主动脉夹层外，无主动脉扩大。常有肺淤血大或主动脉夹层外，无主动脉扩大。常有肺淤血或肺水肿征。或肺水肿征。（二）慢性：左心室增大，可有左心房增大。严重（二）慢性：左心室增大，可有左心房增大。严重的瘤样扩张提示为的瘤样扩张提示为Marfan综合征或中层囊性坏死综合征或中层囊性坏死(hui s)。左心衰竭时有肺淤血征。左心衰竭时有肺淤血征。二、心电图：急性者常见窦性心动过速和非特异二、心电图：急性者常见窦性心动过速和非特异性性ST-T改变。慢性者常见左心室肥厚劳损。改变。慢性者常见左心室肥厚劳损。第五十三页，共六十一页。三、超声心动图三、超声心动图急性者可见急性者可见(kjin)二尖瓣提前关闭，主动脉瓣舒张期二尖瓣提前关闭，主动脉瓣舒张期纤细扑动为瓣叶破裂的特征。纤细扑动为瓣叶破裂的特征。脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室侧可探及全舒张期高速射流，为最敏感的确定主室侧可探及全舒张期高速射流，为最敏感的确定主动脉瓣反流方法，并可通过计算反流血量与搏出血动脉瓣反流方法，并可通过计算反流血量与搏出血量的比例，判断其严重程度。量的比例，判断其严重程度。二维超声可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，有助于二维超声可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，有助于病因确定。病因确定。四、反射性核素心室造影四、反射性核素心室造影五、磁共振显像五、磁共振显像六、主动脉造影六、主动脉造影第五十四页，共六十一页。诊断诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断伴周围血管征，可诊断(zhndun)为主动脉瓣为主动脉瓣关闭不全。关闭不全。急性重度反流者早期出现左心衰竭，急性重度反流者早期出现左心衰竭，X线线心影正常而肺淤血明显。心影正常而肺淤血明显。慢性如合并主动脉瓣或二尖瓣狭窄，支慢性如合并主动脉瓣或二尖瓣狭窄，支持风心病诊断。持风心病诊断。超声心动图可助确诊。超声心动图可助确诊。第五十五页，共六十一页。并发症并发症感染性心内膜炎较常见；室性心律失常感染性心内膜炎较常见；室性心律失常常见。常见。心脏性猝死少见。心脏性猝死少见。心力衰竭在急性者出现早，慢性心力衰竭在急性者出现早，慢性(mn xng)者者于晚期始出现。于晚期始出现。第五十六页，共六十一页。治疗治疗(zhlio)一、急性一、急性外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术）为根本措施。外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术）为根本措施。内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血流动力学，应尽量在血流动力学，应尽量在Swan-Ganz导管床旁血流动力学监测下进行。导管床旁血流动力学监测下进行。静滴硝普钠对降低前后负荷、改善肺淤血、减少反流量和增加排血量有益静滴硝普钠对降低前后负荷、改善肺淤血、减少反流量和增加排血量有益(yuy)。也可酌情经静脉使用利尿剂和正性肌力药物。也可酌情经静脉使用利尿剂和正性肌力药物。血流动力学不稳定者，如严重肺水肿，应立即手术。血流动力学不稳定者，如严重肺水肿，应立即手术。主动脉夹层即使伴轻或中度反流，也需紧急手术。活动性感染性心内膜炎所致者，主动脉夹层即使伴轻或中度反流，也需紧急手术。活动性感染性心内膜炎所致者，争取在完成争取在完成710天强有力抗生素治疗后手术。创伤性或人工瓣膜功能障碍者，根天强有力抗生素治疗后手术。创伤性或人工瓣膜功能障碍者，根据病情采取紧急或择期手术。据病情采取紧急或择期手术。个别患者，药物可完全控制病情，心功能代偿良好，手术可延缓。个别患者，药物可完全控制病情，心功能代偿良好，手术可延缓。第五十七页，共六十一页。二、慢性二、慢性 内科治疗：内科治疗：预防感染性心内膜炎，如为风心病应预防风湿热。预防感染性心内膜炎，如为风心病应预防风湿热。梅毒性主动脉炎应予一疗程青霉素治疗。梅毒性主动脉炎应予一疗程青霉素治疗。舒张压舒张压90mmHg者应用降压药。者应用降压药。无症状的轻或中度反流者，应限制重体力活动，并每无症状的轻或中度反流者，应限制重体力活动，并每12年随访一年随访一次，应包括超声心动