浅论快速充盈型肝海绵状血管瘤的CT表现及特点.docx

浅论快速充盈型肝海绵状血管瘤的CT表现及特点【摘要】 目的 探讨快速充盈型肝海绵状血管瘤(ffHCH)的动态增强CT表现特征。方法 回顾性分析13例共15个ffHCH病灶的强CT资料，观察病灶部位、大小、三期动态(动脉期、门静脉期及延迟期)强化模式，以及是否伴有动脉门静脉分流(APS)、假包膜征及肝包膜回缩征等表现。结果 ffHCH病灶好发于肝右叶近包膜下区域；直径() cm；动脉期病灶完全强化呈高密度，病灶平均CT值明显高于同期正常肝实质(P)；门静脉期病灶呈高或等密度，病灶平均CT值仍明显高于肝实质(P)；延迟期病灶呈等或稍高密度，但其强化程度与肝实质无统计学意义(P)；部分病灶可见APS，发生率%；无假包膜征及肝包膜回缩征。结论 ffHCH三期增强CT表现在病灶位置、大小、增强方式和伴发APS等方面有一定特征，有助于该病的诊断。【关键词】 海绵状血管瘤，肝；体层摄影术，X线计算机；诊断 Abstract: Objective To investigate CTimaging features of flash filling hepatic cavenous hemangioma (ffHCH) under triphasic contrastenhanced CT scan. Methods The CT imaging features of 15 ffHCHs in 13 patients were retrospectively reviewed. Lesion location, size, dynamical triphasic (hepatic arterial phase, portal venous and delayed phases) enhancement pattern, prevalence of arterioportal shunt (APS), pseudocapsule and hepatic capsule retraction were evaluated. Results The ffCHC lesions were prominently located in the subcapsular region of the right liver lobe, and were () cm in average diameter. The images of the lesions showed complete enhancement in the hepatic artery phase, and the mean CT value of the lesions was significant higher than that of normal liver tissue (P). In the portal venous phase, the lesion images showed hyper or isodensity, with a significant increase in mean CT value compared with the normal liver tissue imaging (P). In the delayed phase, although the lesion images manifested isodensity or slight hyperdensity, the difference in mean CT value between lesions and normal liver tissue was not significant (P). The prevalence of APS in lesions was %, and no pseudocapsule or hepatic capsule retraction was observed. Conclusion ffHCHs are characterized by lesion location, size, dynamical enhancement pattern and APS on triphasic contrastenhanced CT findings, which could benefit the diagnosis of the disease. Key words: cavernous hemangioma; liver; tomography, CT diagnosis 肝海绵状血管瘤(HCH)是肝脏最常见的良性肿瘤。HCH患者常无临床表现，并发症出现率低，常不须外科手术等特殊处理。CT检查是目前诊断HCH的主要方法，大多数HCH病灶具有典型的动态CT增强表现，诊断多无困难；但也有少数不典型HCH病灶CT诊断困难，如快速充盈的HCH表现为动脉期完全强化1，易与富血管的肝细胞癌或肝转移瘤相混淆，造成了不必要的过度手术治疗。本文对13例ffHCH的CT表现进行回顾性分析，以提高CT对该类病灶的诊断准确性。 1 资料和方法 临床资料 搜集我院2005年8月至2009年6月期间经病理、影像学检查或随访2 a证实的ffHCH患者13例，共15个病灶(2例为双发病灶)，其中穿刺活检病理证实6例，手术病理证实1例。13例HCH患者中男5例，女8例，年龄2367岁，平均()岁。本组病例均无肝炎病史，甲胎蛋白检查结果阴性。方法 CT检查采用螺旋CT扫描仪(Somatom Emotion Duo/6，Siemens，Erlangen，Germany)。所有患者空腹，扫描前30 min和即刻分别口服2%泛影葡胺溶液400 mL和100 mL充盈胃肠道。先行全肝平扫，再行三期增强扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，层厚510 mm，层距510 mm，螺距1，矩阵512512。对比剂采用碘海醇注射液(欧乃派克，300 g/L，安盛药业有限公司，上海)，使用高压注射器注射，剂量 mL/kg，流速3 mL/s。三期(动脉期、门静脉期和延迟期)增强扫描分别在注射对比剂后30 、65、180 s进行扫描。 CT资料观察指标；(1)病灶部位，按照Couinaud肝脏分段法进行病灶定位；(2)病灶大小，以病灶最大层面上测量的直径表示，直径2 cm者定义为小病灶，24 cm者为中等病灶，4 cm者为大病灶2；(3)平扫及增强扫描各期病灶与正常肝实质的CT值比较，病灶CT值测量时感兴趣区置于病灶中心层面，尽可能大地包括欲测区，肝实质测量时感兴趣区置于病灶同层面的周围正常肝实质且避开大血管。(4)动脉门静脉分流(APS)征象，表现为动脉期病灶周围肝实质出现楔形或不规则形的均匀强化、门静脉期呈稍高或等密度改变3；(5)假包膜征，表现为平扫和动脉期病灶外周出现13 mm厚的完整或不完整的低密度环，门静脉期呈低或高密度，延迟期呈高密度4；(6)肝包膜回缩征，表现为病灶邻近的肝包膜出现受牵拉向病灶方向收缩凹陷的改变5。 统计学处理 采用SPSS 软件进行统计分析，病灶与正常肝实质CT值的比较采用t或t检验，以P为差异有统计学意义。 结果 CT资料回顾性分析结果显示：(1) 15个病灶中，位于肝S6段(右后叶下段)和S7段(右后叶上段)者各有4个，S5段(右前叶下段)和S8段(右前叶上段）各2个，S3段(左外叶上段)、S2段(左外叶下段）和S4段(左内叶)各1个；其中有10个病灶位于肝包膜下。(2)所以病灶直径均4 cm，平均() cm。(3)所有病灶平扫呈低或等密度；动脉期所有病灶完全强化呈高密度，病灶平均CT值明显高于正常肝实质(t，P)；门静脉期病灶持续强化，其中9病灶密度高于肝实质，6个病灶密度等于肝实质，病灶平均CT值仍明显高于正常肝实质(t，P)；延迟期4病灶密度稍高于肝实质，11个病灶密度等于肝实质，病灶平均CT值与正常肝实质差异无统计学意义(t，P) (图1)。平扫及三期增强ffHCH与正常肝实质的CT值比较见表1。(4)15病灶中，有5个病灶可见APS征，APS发生率为%，其中2个病灶出现于动脉期及门静脉期，3个病仅出现于动脉期(图2)。(5)所有病灶均未见到假包膜征及肝包膜回缩征。 病理表现：ffHCH瘤体由管径细小均一的异常血窦构成，血窦内壁衬有单层扁平内皮细胞但缺乏肌性成分，血窦间有疏松的纤维基质分隔，瘤体缺乏包膜，但与周围正常肝实质分界清楚。表1 ffHCH与正常肝实质在3期动态扫描CT值的对比 2 讨 论 HCH是肝脏最常见的良性肿瘤，一般认为HCH是胚胎期中胚层肝脏血管系统的发育异常，局部血管腔扩大，形成海绵状扩张。典型HCH的CT表现为平扫边缘清楚的低密度病灶；增强扫描动脉期病灶周边结节状强化，结节的强化程度类似于动脉强化程度；门静脉期病灶向心性强化，强化程度与门静脉强化程度相似；延迟期病灶等密度填充，与正常肝组织密度一致6。 ffHCH属于一类特殊的HCH病灶，其CT表现不典型，主要表现为增强扫描动脉期呈快速完全强化1。该类HCH 病灶国内外文献报道不多，因此对该病的认识不足，在实际工作中往往不容易作出正确诊断。本组病例，7例CT正确诊断为ffHCH，6例诊断为其他富血管肝肿瘤，如结节型肝细胞癌、肝转移瘤、肝腺瘤或局灶性结节增生。通过回顾性图像分析并与部分病理结果进行对照， 我们发现ffHCH病变在病灶部位、大小、三期强化方式及APS发生率上有一定特点。(1)ffHCH病灶好发于肝右叶，且多位于邻近肝包膜的区域，这种病灶分布模式在典型HCH病例中也常见到，但机制尚不清楚7。(2)ffHCH病灶多见于4 cm的小、中型病灶，可能是由于该类病灶处于HCH病程早期，瘤内血窦成分单一(无血栓形成、纤维化、囊腔形成、出血或钙化等)8。(3)动态强化模式，组织病理学检查发现ffHCH病灶内血窦管径较典型HCH细小，但结构均一，导致增强扫描动脉期对比剂能够快速、完全地充盈病灶血窦，表现为早期病灶完全强化，该表现虽然类似于结节型肝细胞癌及某些富血管肝转移瘤，但其强化程度与动脉强化近似，这种异常强化程度罕见于其他富血管的肝肿瘤；另外，病灶血管腔隙缺乏肌层和弹力纤维血流缓慢以及血窦间存在基质成分搅动血流，对比剂可长时间滞留于瘤体内，呈“慢出”状态，本组病例在门静脉期大多数病灶仍表现为高密度、少数为等密度，在延迟期大部分呈等密度、少数呈稍高密度，该动态强化方式与大多数肝癌及转移瘤不同。(4)ffHCH可出现APS，有学者认为APS征象的发生可能是瘤体内异常血窦的高速血流引起肝动脉与门静脉之间潜在的交通血管开放9，从而形成病灶邻近区域肝实质在动脉期及门静脉期异常灌注强化。本组病例有%的病灶出现APS，略高于以往文献报道的结果3。相比之下，尽管APS可出现于肝细胞癌，但它主要是由于肿瘤本身的动脉及门静脉受侵有关，多见于直径较大的病灶3。而部分转移瘤小病灶亦可以出现APS，应引起重视。(5)本组ffHCH病灶均不显示假包膜征或肝包膜回缩征。文献报道，肝脏病灶假包膜征的形成可能与瘤体呈膨胀性生长挤压邻近肝实质引起纤维血管性反应性增生有关，该征象多见于结节型肝细胞癌和某些肝转移瘤2,4，也可见于肝腺瘤及局灶性结节增生病灶2；肝包膜回缩征则是由于位于肝包膜下的病灶内存在较多的纤维成分，引起局部肝包膜向受牵拉向病灶方向收缩凹陷，多见于位于肝包膜下的胆管细胞癌、纤维板层肝细胞癌、某些肝转移瘤及经治疗的肝肿瘤10。而ffHCH病灶由异常血窦构成本身无包膜，其较“软”的病灶质地亦不会压迫邻近组织结构形成假包膜，另外，ffHCH病灶内纤维成分少或缺乏，所以假包膜征或肝包膜回缩征罕见于该类HCH。 综上所述，ffHCH病灶好发于肝右叶近包膜下区域，直径4 cm，动脉期完全或大部分明显强化，门静脉期及延迟期持续强化，可见APS，无假包膜征及肝包膜回缩征，认识这些CT表现特点并理解其病理学基础有助于ffHCH的诊断及鉴别诊断。【参考文献】 1Vilgrain V, Boulos L, Vullierme M P, et al. Imaging of atypical hemangiomas of the liver with pathologic correlationJ. Radiographics, 2000, 20(2):379397. 2Kamaya A, Maturen K E, Tye G A, et al. Hypervascular liver lesionsJ. Semin Ultrasound CT MRI, 2009, 30(5):387407.3Byun J H, Kim T K, Lee C W, et al. Arterioportal shunt: prevalence in small hemangiomas versus that in hepatocellular carcinomas 3 cm or smaller at twophase helical CTJ. Radiology, 2004, 232(2):354360.4Lim J H,Choi D, Park C K, et al. Encapsulated hepatocellular carcinoma: CTpathologic correlationsJ. Eur Radiol, 2006, 16(10):23262333.5Blachar A, Federle M P, Brancatelli G. Hepatic capsular retraction: spectrum of benign and malignant etiologiesJ. Abdom Imaging, 2002, 27(6):690699.6Yamashita Y, Ogata I, Urata J, et al. Cavernous hemangioma of the liver: pathologic correlation with dynamic CT findingsJ. Radiology, 1997, 203(1):121125.7Tait N, Richardson A J, Muguti G, et al. Hepatic cavernous haemangioma: a 10 year reviewJ. Aust N Z J Surg, 1992, 62(7):521524.8Coumbaras M, Wendum D, MonnierCholley L, et al. CT and MR imaging features of pathologically proven atypical giant hemangiomas of the liverJ. Am J Roentgenol, 2002, 179(6):14571463.9Kim K W, Kim T K, Han J K, et al. Hepatic hemangiomas with arterioportal shunt: findings at twophase CTJ. Radiology, 2001, 219(3):707711.10Blachar A, Federle M P, Sosna J. Liver lesions with hepatic capsular retractionJ. Semin Ultrasound CT MRI, 2009, 30(5):426435.