中国脑血管病防治指南-急性脑梗死.ppt

中国中国(zhn u)(zhn u)脑血管病防治指脑血管病防治指南南 中国(zhn(zhn u)u)脑血管病防治指南编写委员会第二节 脑梗死第一页，共三十二页。n n脑梗死指因脑部血液脑梗死指因脑部血液(xuy)(xuy)循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液(xuy)(xuy)成分病变和血成分病变和血液液(xuy)(xuy)动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为1101101010万人口，约占全部脑卒中的万人口，约占全部脑卒中的6060一一8080。脑梗死的诊。脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。合理的治疗措施尤为重要。第二页，共三十二页。一、诊断(zhndun)(zhndun)n n(一一)临床临床(ln chun(ln chun)特点特点n n 1 1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有部分病例的前驱可有TIATIA的表现。的表现。n n 2 2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。性加重或波动。n n 3 3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。n n (二二)辅助检查辅助检查n n 1 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。第三页，共三十二页。n n2 2、影像学检查、影像学检查n n 脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死(nn s s)的范围、部位、的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死(nn s s)灶等，帮助临床判灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要。关重要。n n (1)(1)头颅计算机断层扫描头颅计算机断层扫描(CT)(CT)n n 头颅头颅CTCT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。梗死更难检出。n n 在超早期阶段在超早期阶段(发病发病6 6小时内小时内)，CTCT可以发现一些轻微的改变：可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。第四页，共三十二页。n n(2)(2)磁共振磁共振(MRI)(MRI)n n 标准的标准的MRIMRI序列序列(T1(T1、T2T2和质子相和质子相)对发病几个小时内的脑梗死对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有不敏感，只有5050以下的患者出现异常，弥散加权成像以下的患者出现异常，弥散加权成像(DWI)(DWI)可可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至在皮层下、脑干和小脑以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到8888100100，特异性，特异性达到达到9595100100。灌注加权成像。灌注加权成像(PWI)(PWI)是静脉注射顺磁性造影是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散灌注不匹配区域为半域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散灌注不匹配区域为半暗带。暗带。n n MRI MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如最大缺陷是诊断急性脑出血不如CTCT。最近有。最近有些报些报道显示应用梯度道显示应用梯度(t d)(t d)回波技术回波技术(GRE)(GRE)和平面回波敏感加权技和平面回波敏感加权技术可以观察到急性脑实质出血。术可以观察到急性脑实质出血。第五页，共三十二页。n n(3)(3)经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)(TCD)n n其优点是无创，检查费用低，可以到床边检查，对判断颅内外血其优点是无创，检查费用低，可以到床边检查，对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。最近，应管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。最近，应用用(yngyng)(yngyng)于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。n n(4)(4)血管影像血管影像n n 虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平，但是虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影(DSA)(DSA)检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治疗效检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面果等方面DSADSA很有帮助，但仍有一定的风险。很有帮助，但仍有一定的风险。n n磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)(MRA)、CTCT血管成像血管成像(CTA)(CTA)等是无创的检杏，等是无创的检杏，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。第六页，共三十二页。n n(5)(5)正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描(PET)(PET)n n PET PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧15PET15PET可可以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示局部组织脑血流以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示局部组织脑血流(rCBF)(rCBF)下降，氧吸收分数下降，氧吸收分数(OEF)(OEF)增加，氧代谢相对保留。增加，氧代谢相对保留。PETPET显示的半暗带改变有临床应用价值，但显示的半暗带改变有临床应用价值，但PETPET的费用和操作问的费用和操作问题限制了其临床的应用。题限制了其临床的应用。n n(6)(6)氙加强氙加强CTCTn n 通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注CTCT通过图形通过图形(txng)(txng)显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分布。两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织分布。两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织的可逆性或不可逆性。这两种技术优点是检查比较快，用普的可逆性或不可逆性。这两种技术优点是检查比较快，用普通通CTCT就可以完成，患者不需要再次搬动。但处是还需要更多就可以完成，患者不需要再次搬动。但处是还需要更多的研究以确定这些方法的临床价值。的研究以确定这些方法的临床价值。第七页，共三十二页。n n(7)(7)单光子发射单光子发射(fsh)(fsh)计算机断层扫描计算机断层扫描(SPECT)(SPECT)n n 是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分可逆缺是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分可逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应，但影响因素较多、有血的组织，预测预后和监测治疗反应，但影响因素较多、有时同位素稀疏区不一定是责任病灶。时同位素稀疏区不一定是责任病灶。n n(三三)临床分型临床分型(OCSP(OCSP分型分型)n n由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别。等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别。这就要求在急性期，尤其是超早期这就要求在急性期，尤其是超早期(36h(36h内内)迅速准确分型。迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究牛津郡社区卒中研究(OCSP)(OCSP)分型不依赖影像学结果，常规分型不依赖影像学结果，常规C C丁、丁、MRIMRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床简单易行，对指导提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。治疗、评估预后有重要价值。第八页，共三十二页。n nOCSPOCSP临床分型标准：临床分型标准：n n1 1、完全前循环梗死、完全前循环梗死(TACI)(TACI)：表现为三联征，即完全大脑中动脉：表现为三联征，即完全大脑中动脉(McA)(McA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等失算、空间定向力障碍等)；同向偏盲；对侧三个部位同向偏盲；对侧三个部位(面、上面、上肢与下肢肢与下肢)较严重的运动和较严重的运动和(或或)感觉感觉(g(gnju)nju)障碍。多为障碍。多为McAMcA近段主近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。n n2 2、部分前循环梗死（、部分前循环梗死（PACIPACI）：有以上三联征中的两个，或只有）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACTTACT局限。提示是局限。提示是McAMcA远远段主干、各级分支或段主干、各级分支或AcAAcA及分支闭塞引起的中、小梗死。及分支闭塞引起的中、小梗死。第九页，共三十二页。n n3 3、后循环梗死、后循环梗死(PoCI(PoCI）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。为椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。为椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。n n4 4、腔隙性梗死、腔隙性梗死(LAcI)(LAcI)：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等。大多不良综合征等。大多(ddu)(ddu)是基底节或脑桥小穿通支病变引起是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。的小腔隙灶。第十页，共三十二页。二、治疗(zhlio)(zhlio)n n脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环酌情选用改善脑循环(xnhun)(xnhun)、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期通常按病程可分为急性期(1(1个月个月)，恢复期，恢复期(26(26个月个月)和后遗和后遗症期症期(6(6个月以后个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环不宜脱水，主要是改善循环(xnhun)(xnhun)；大、中梗死还应积极抗脑；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在水肿降颅压，防止脑疝形成。在3 36 6小时的时间窗内有适应证小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。者可溶栓治疗。第十一页，共三十二页。n n(一一)内科综合支持治疗：应特别内科综合支持治疗：应特别(tbi)(tbi)注意血压的调控注意血压的调控(参见参见第九章第九章)n n(二二)抗脑水肿、降颅高压抗脑水肿、降颅高压(参见第九章参见第九章)n n(三三)改善脑血循环改善脑血循环n n脑梗死是缺血所敌，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重脑梗死是缺血所敌，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。第十二页，共三十二页。n n1 1、溶栓治疗、溶栓治疗n n梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时(jsh)(jsh)恢复恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗死是血栓拴塞引起颅内动脉闭塞，因免组织形成坏死。大多数脑梗死是血栓拴塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：用溶栓药物及方案如下：n n1)1)溶栓治疗的指征：溶栓治疗的指征：n n(1)(1)确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过超过1 1小小时时)、且比较严重、且比较严重(NIHSS 722)(NIHSS 722)。n n(2)(2)开始治疗应该在症状出现开始治疗应该在症状出现3636小时之内。小时之内。n n(3)(3)体检没有发现活动出血或者外伤体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折如骨折)的证据的证据第十三页，共三十二页。n n(4)(4)既往既往3 3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3 3周内周内无胃肠或泌尿系统出血，无胃肠或泌尿系统出血，2 2周内没有大的外科手术，周内没有大的外科手术，1 1周内在周内在(nizi)(nizi)无法压迫的部位没有动脉穿刺。无法压迫的部位没有动脉穿刺。n n(5)(5)血压不能太高血压不能太高(收缩压小于收缩压小于185mmHg185mmHg，舒张压小于，舒张压小于110mmHg)110mmHg)。n n(6)(6)没有口服抗凝，或者抗凝者应该没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR1.5INR1.5；4848小时内接受过肝小时内接受过肝素治疗者素治疗者APTTAPTT必须在正常范围内；血小板计数必须在正常范围内；血小板计数100000mm3100000mm3。n n（7 7）血糖浓度）血糖浓度50mg/dl(2.7mmol/L)50mg/dl(2.7mmol/L)。n n（8 8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。n n(9)(9)CTCT没有明显梗死征象没有明显梗死征象。n n(10)(10)患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。属或患者代表签署知情同意书。第十四页，共三十二页。n n2)2)静脉溶栓静脉溶栓n n(1)(1)尿激酶尿激酶n n 我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6 6小时以内小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6 6小时内，小时内，150150万单位，万单位，3030分钟内静脉点滴分钟内静脉点滴。n n适应证：年龄小于适应证：年龄小于7575岁；发病岁；发病6 6小时内；小时内；cTcT排除颅内出血和与神排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180180100mmHg100mmHg以下；以下；排除排除TIATIA。n n禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往既往有上述病史者有上述病史者；体温；体温39C39C以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身全身(qun shn)(qun shn)状况欠佳。状况欠佳。n n但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。第十五页，共三十二页。n n(2)(2)重组组织纤溶酶元激活物重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)(rtPA)溶栓治疗方案：溶栓治疗方案：n n 静脉点滴静脉点滴(di(dind)nd)剂量为剂量为0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大剂量为最大剂量为90mg)90mg)，总量，总量1010推注，推注，1 1分钟以上推完，余量分钟以上推完，余量6060分钟点滴分钟点滴(di(dind)nd)完。完。n n 患者收到加强病房或者卒中单元监测。患者收到加强病房或者卒中单元监测。n n 静脉点滴静脉点滴rtPArtPA过程中每过程中每1515分钟进行一次神经功能评分，分钟进行一次神经功能评分，6 6小时小时内每内每3030分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至2424小时。小时。n n 要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入立即停止输入rtPArtPA，急诊复查头颅，急诊复查头颅CTCT。n n 前前2 2个小时内应该每个小时内应该每1515分钟测血压，分钟测血压，6 6小时内每小时内每3030分钟测血分钟测血压，此后每小时测血压，直至压，此后每小时测血压，直至2424小时。小时。第十六页，共三十二页。n n要是曾经有收缩压要是曾经有收缩压185mmHg185mmHg或者舒张压或者舒张压105mmHg105mmHg，检查，检查(ji(jinch)nch)血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。这个范围内，或者低于这个范围。n n 如收缩压在如收缩压在180180230mmHg230mmHg，1 12 2分钟内静脉推注分钟内静脉推注10mg labetalol10mg labetalol，必要时，每，必要时，每1010一一2020分钟可以重复使用一次，分钟可以重复使用一次，最大总剂量为最大总剂量为300mg300mg。另一种方法为开始剂量推注，此后连。另一种方法为开始剂量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为续点滴或泵入，剂量为28mg/min28mg/min。如果血压仍然不能控制，。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。可以选择硝普钠点滴。n n 舒张压大于舒张压大于140mmHg140mmHg，开姑使用硝普钠，开姑使用硝普钠，0.5mg/kg/min0.5mg/kg/min。n n 不要太早放置鼻留管、导尿管或者动脉插管。不要太早放置鼻留管、导尿管或者动脉插管。第十七页，共三十二页。n n溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增导致出血危险性增高的因素主要有：高的因素主要有：n n 第一次头颅第一次头颅c Tc T已经显示有水肿或占位效应已经显示有水肿或占位效应(xioyng)(xioyng)。n n 就诊时卒中症状严重，就诊时卒中症状严重，NIHSSNIHSS2222分。分。n n 年龄大于年龄大于7575岁。岁。n n 治疗时血压大于治疗时血压大于l85l85110mmHg110mmHg。n n 早期合并使用抗凝药早期合并使用抗凝药 n n 第十八页，共三十二页。n n（3 3）其他溶栓治疗药物）其他溶栓治疗药物n n 静脉链激酶溶栓治疗，有静脉链激酶溶栓治疗，有3 3个研究因为治疗期间患者的结果不好或者个研究因为治疗期间患者的结果不好或者死亡率增加而终止。但是这些研究使用的剂量为死亡率增加而终止。但是这些研究使用的剂量为150150万单位，入组的万单位，入组的标准为标准为6 6小时以内小时以内(y(y ni)ni)，治疗观察的患者病情也太重。因此不能肯治疗观察的患者病情也太重。因此不能肯定，也不能否定链激酶溶栓治疗缺血性脑血管病的效果。只是至今定，也不能否定链激酶溶栓治疗缺血性脑血管病的效果。只是至今没有链激酶治疗缺血性卒中成功的研究。没有链激酶治疗缺血性卒中成功的研究。n n 有报道使用有报道使用reteplasereteplase，anistreplaseanistreplase，葡激酶等治疗急性缺葡激酶等治疗急性缺血性卒中也有效果，但是均缺乏大样本的研究，所以至尽尚无血性卒中也有效果，但是均缺乏大样本的研究，所以至尽尚无定论。定论。第十九页，共三十二页。n n3)3)动脉溶栓动脉溶栓n n 动脉溶栓是治疗急性脑梗死的另一条途径，已经有一些研究观察了动脉溶栓是治疗急性脑梗死的另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的结论。肯定的结论。n n 有一个前瞻性、随机、安慰剂对照的有一个前瞻性、随机、安慰剂对照的IIII期临床研究观察了动脉期临床研究观察了动脉内给重组尿激酶原内给重组尿激酶原(rproUK)(rproUK)加肝素治疗的效果。血管再通加肝素治疗的效果。血管再通率明显提高，但是颅内出血增加。另一个随机对照多中心研究率明显提高，但是颅内出血增加。另一个随机对照多中心研究观察了大脑中动脉堵塞观察了大脑中动脉堵塞(d(ds)s)患者动脉内溶栓治疗的效果，使用患者动脉内溶栓治疗的效果，使用的也是的也是rproUKrproUK，同时加用肝素。同时加用肝素。9090天时天时RankinRankin评分评分OO一一2 2的患者在的患者在r rProUKProUK治疗组为治疗组为4040，对照组，对照组2525，统计学有显，统计学有显著意义著意义(P(Po.043)(Io.043)(I级级)。rprouKrprouK治疗血管再通达治疗血管再通达6666，对，对照组照组1818(P(P0.001)0.001)。第二十页，共三十二页。n n2424小时颅内出血伴有临床症状加重患者，在小时颅内出血伴有临床症状加重患者，在rproUXrproUX治疗组治疗组中为中为1010，对照组为，对照组为2 2(P(Po.06)o.06)。两组的死亡率没有显著。两组的死亡率没有显著差别。差别。n n 有研究显示先给予小剂量静脉溶栓，再给动脉溶栓，可以加有研究显示先给予小剂量静脉溶栓，再给动脉溶栓，可以加快给药的时间窗，增加血管再通率，也比较安全。快给药的时间窗，增加血管再通率，也比较安全。n n 动脉内溶栓使用的药物有动脉内溶栓使用的药物有rtPArtPA、尿激酶、链激酶和、尿激酶、链激酶和r rproUKproUK。国外。国外使用较多的是使用较多的是rtPArtPA，在我国使用最多的是尿激酶。，在我国使用最多的是尿激酶。n n 总之，动脉溶栓效果尚未得到总之，动脉溶栓效果尚未得到(d do)(d do)公认。但是，确实是溶栓公认。但是，确实是溶栓的另一条途径。的另一条途径。目前主要应用于缺血性卒中发作目前主要应用于缺血性卒中发作6 6小时内、有大血小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。第二十一页，共三十二页。n n建议：建议：n n（1 1）再急性脑梗死发病）再急性脑梗死发病3 3小时内，可以静脉小时内，可以静脉(jngmi)(jngmi)使用尿激酶使用尿激酶或或rtPArtPA进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，3 36 6小时小时内可使用尿激酶静脉内可使用尿激酶静脉(jngmi)(jngmi)溶栓，应该有经验的单位进行，选溶栓，应该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。择患者应该更严格。n n(2)(2)发病发病6 6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓的时间窗性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。可以适当放宽。n n(3)(3)超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，建议不要使用。建议不要使用。第二十二页，共三十二页。n n2 2、降纤治疗、降纤治疗n n 很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著蛇毒制剂可以显著(xi(xinzh)nzh)降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。者。n n(1)(1)降纤酶降纤酶n n 近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒中的复发率，发纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒中的复发率，发病病6 6小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白降至小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白降至130mg/dl130mg/dl以下时增加了出血倾向。以下时增加了出血倾向。n n 第二十三页，共三十二页。n n(2)(2)巴曲酶巴曲酶n n 国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病7272小时内的颈内动小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗死疗效肯定，可显脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗死疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状著降低纤维蛋白原水平，症状(zhngzhung)(zhngzhung)改善快且较明显，不良反应改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。轻，但亦应注意出血倾向。n n(3)Ancrod(3)Ancrodn n 有一个研究观察了有一个研究观察了ancrodancrod治疗治疗3 3小时内缺血性卒中，实验结果显示小时内缺血性卒中，实验结果显示患者的纤维蛋白原控制在患者的纤维蛋白原控制在100mg/dl100mg/dl，结果预后好。另一项欧洲的试，结果预后好。另一项欧洲的试验验(6(6小时以内未得到同样的结果。小时以内未得到同样的结果。第二十四页，共三十二页。n n建议：建议：n n(1)(1)脑梗死早期脑梗死早期(特别是特别是1212小时以内小时以内)可选用降纤治疗；高纤维蛋可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤维治疗。白原血症患者更应积极降纤维治疗。n n(2)(2)应严格掌握适应证、禁忌证。应严格掌握适应证、禁忌证。n n3 3、抗凝治疗、抗凝治疗n n 抗凝治疗的目的抗凝治疗的目的(md)(md)主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。第二十五页，共三十二页。n n(1)(1)普通肝素普通肝素(unfactionated heparin(unfactionated heparin，UFH)UFH)n n 虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST)(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。n n(2)(2)低分子肝素低分子肝素(Low Molecular Weight(Low Molecular Weight，LMW)LMW)n n 国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中1010天，大剂量天，大剂量组组6 6个月时死亡率降低，但另个月时死亡率降低，但另3 3个临床试验没有同样的结果。个临床试验没有同样的结果。n n(3)(3)类肝素类肝素n n 美国的美国的TOASTTOAST试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在卒中试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现亚型分析时发现(fxin)(fxin)类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。第二十六页，共三十二页。n n建议：建议：n n(1)(1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。n n(2)(2)溶栓治疗的患者，不推荐在溶栓治疗的患者，不推荐在2424小时内使用抗凝剂，以后小时内使用抗凝剂，以后可考虑使用低分子肝素。可考虑使用低分子肝素。n n(3)(3)下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：n n 容易复发卒中的心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，容易复发卒中的心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。n n 缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白c c缺乏、蛋白缺乏、蛋白s s缺乏、活性蛋白缺乏、活性蛋白c c抵抗抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅内外等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅内外动脉狭窄患者。动脉狭窄患者。n n 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应(xingyng)(xingyng)剂量剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。第二十七页，共三十二页。n n4 4、抗血小板制剂、抗血小板制剂n n 已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。的效果。n n(1)(1)阿司匹林阿司匹林n n两个大型研究结果两个大型研究结果(IST(IST、cAsT)cAsT)显示缺血性卒中早期使用阿显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。n n(2)(2)其它抗血小板制剂其它抗血小板制剂n n 已经有单独使用或者联合糖蛋白已经有单独使用或者联合糖蛋白IIbIIbIIIaIIIa受体抑制剂治疗脑梗死受体抑制剂治疗脑梗死的研究。小样本的研究。小样本(yngbn)(yngbn)研究显示这类制剂还是安全的。研究显示这类制剂还是安全的。第二十八页，共三十二页。n n建议：建议：n n(1)(1)多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好4848小小时内时内)开始使用阿司匹林开始使用阿司匹林(s p(s p ln)ln)。n n(2)(2)溶栓的患者应在溶栓溶栓的患者应在溶栓2424时后使用阿司匹林时后使用阿司匹林。n n(3)(3)推荐剂量推荐剂量150150一一300mg300mgd d，4 4周后改为预防剂量周后改为预防剂量。n n5 5、扩容、升压、扩容、升压n n 对一般缺血性脑梗死患者，目前尚无随机对照的临床研究证明对一般缺血性脑梗死患者，目前尚无随机对照的临床研究证明扩容升压可改善预后，但对脑血流低灌注所致的分水岭梗死可扩容升压可改善预后，但对脑血流低灌注所致的分水岭梗死可酌情考虑扩容升压治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰酌情考虑扩容升压治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。竭等并发症。第二十九页，共三十二页。n n6 6、中药治疗、中药治疗n n 动物实验已经显示一些中药单成分动物实验已经显示一些中药单成分(chng fn)(chng fn)或者多种药物组合如或者多种药物组合如丹参、川嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、丹参、川嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗摄、改善脑血流、降低血粘滞度等作用抗摄、改善脑血流、降低血粘滞度等作用，以及具有神经保护作以及具有神经保护作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有大样本随机对照研究显示临床效果和安全性。大样本随机对照研究显示临床效果和安全性。第三十页，共三十二页。n n(四四)神经保护剂神经保护剂n n已经进行了许多试验和临床研究已经进行了许多试验和临床研究(ynji)(ynji)，探讨了各种神经保护剂，探讨了各种神经保护剂的效梁。目前除胞二磷胆碱外，钙通道阻滞剂、的效梁。目前除胞二磷胆碱外，钙通道阻滞剂、NMDANMDA受体拮受体拮抗剂、谷氨酸盐拮抗剂、抗剂、谷氨酸盐拮抗剂、GABAGABA激动剂、，氨基乙酸拮抗剂，激动剂、，氨基乙酸拮抗剂，神经营养因子、神经节苷脂、过氧化酶抑制剂、神经营养因子、神经节苷脂、过氧化酶抑制剂、ICAM-1ICAM-1单克单克隆抗体在动物试验有一定效果，但临床疗效尚无定论。亚低温隆抗体在动物试验有一定效果，但临床疗效尚无定论。亚低温可能时有前途的治疗，有关研究可能时有前途的治疗，有关研究(ynji)(ynji)正在进行。总之，使用神正在进行。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流，经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚没有成功的临床研究但是目前尚没有成功的临床研究(ynji)(ynji)。n n（五）外科治疗（五）外科治疗n n（六）血管内治疗：参见第八章（六）血管内治疗：参见第八章 第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结中国脑血管病防治指南(zhnn)。灌注加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。最近有些报道显示应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技术可以观察到急性脑实质出血。要是曾经有收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，检查血压应该更密切。因此不能肯定，也不能否定链激酶溶栓治疗缺血性脑血管病的效果。（六）血管内治疗：参见第八章第三十二页，共三十二页。