学术讨论—中国2型糖尿病防治指南(2013年正式版).doc

中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 1/127 2022年版年版 中国中国 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 CHINA GUIDELINE FOR TYPE 2 DIABETES 中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会 中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 2/127 中国中国 2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2022 年版年版 序序 千百年来医学不断探索，寻找治疗人类疾病的良方，探索的脚步从未停息。提高人们的生活质量，延长生命一直是医者的神圣使命。随着经济高速开展和工业化进程的加速，生活方式的改变和老龄化进程的加速，使我国糖尿病的患病率正呈快速上升的趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。据世界卫生组织估计，2005 到 2021 年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达 5577亿美元。而近年的多项调查说明：无论是欧美兴旺国家还是开展中国家如中国，糖尿病控制状况均不容乐观。我国党和政府十分重视以糖尿病为代表的慢性非传染性疾病的防治工作，糖尿病和高血压患者的管理自 2022年开始作为促进根本公共卫生效劳均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改革的 3年实施方案。为遏制糖尿病病魔肆虐，长期以来，中华医学会糖尿病学分会与世界各国的同仁一起为防治糖尿病做着孜孜不倦的努力，开展了大量糖尿病宣传教育、流行病学调查、预防与治疗研究和临床工作。临床工作的标准化是糖尿病及其并发症防治取得成功的重要保证，指南是临床工作标准化的学术文件和依据。自 2003 年开始，中华医学会糖尿病学分会组织全国专家编写了?中国2 型糖尿病防治指南?，此后又于 2007年和 2022 年予以更新。指南不同于教科书，指南是重视指导性和可操作性的学术文件；指南也不是一成不变的“圣经，而是与时俱进、不断更新的指导性文件。近年来，我国糖尿病领域研究进展十分迅速，取得了一批成果，这些研究已对临床工作产生了较大影响。有鉴于此，中华医学会糖尿病学分会第七届委员会再一次组织全国专家修订了?中国 2 型糖尿病防治指南?，以适应当今日新月异的糖尿病防治工作需要。2022 年修订版是在 2022 年的根底上，根据我国糖尿病流行趋势和循证医学研究的进展，以循证医学为理论根底，既参中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 3/127 考了国内外流行病学资料、近年的临床试验成果及相关的指导性文件，又结合了我国糖尿病防治的实践和研究数据，广泛征求各方意见，由近百位专家集体讨论和编写，历时两年完成的。及时修订并推广糖尿病防治指南对于指导医护人员及基层医疗效劳机构提高糖尿病患者的检出率、管理率及控制率，预防并发症，以及制定相应的卫生效劳政策具有重要意义。修订过程中，多位专家提供了对于指南如何实施，如何切合我国国情的真知灼见；更有兄弟学会相关学科专家的大力支持，使我们的指南日趋完善和有代表性。对于一些尚未能形成共识的前沿问题，2022 版指南修订采用了开放和包容的原那么，以期能促进将来的学术研究。我们知道，国外如美国糖尿病学会每年均更新糖尿病诊治专家共识或指南。尽管我国的研究证据日益丰富和完善，但证据链还不够完善，高级别的临床研究证据还在积累阶段，故目前每年修订指南的条件尚不成熟，待时机成熟时我们也会以每年更新补充的形式进行指南的修订工作。我们衷心希望?中国 2 型糖尿病防治指南?及今后不断开展的糖尿病防治实践活动，能够有效预防和控制糖尿病，提高患者的生存质量，降低疾病负担，为糖尿病患者和民众的健康送去福祉，为世界糖尿病防治事业奉献出来自中国的力量。最后，衷心感谢 2022版指南修订的各位参谋委员会成员、学术委员会成员和编写委员会成员。翁建平 长江学者特聘教授 中华医学会糖尿病学分会主任委员?中国 2 型糖尿病防治指南(2022 年版)?学术委员会主任 中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 4/127 前前 言言 非传染性疾病noncommunicable diseases，NCD，主要包括糖尿病、肿瘤、心血管疾病是当前世界上最主要的死亡原因。每年全球所发生的死亡中，有 63%是由 NCD所导致的。全球每年 3 600 万人死于 NCD，其中有 1400万人死于 70 岁前，而这些早死多数是可以预防的。80%与 NCD相关的死亡发生在像中国这样的开展中国家。2022 年 5月举行的世界卫生大会上形成了一项重要决议，各国政府确立了到 2025 年将慢性疾病造成的过早死亡人数减少 25%的新目标。这一目标确实立将促使各国政府制定国家的 NCD防治策略并采取具体可行的实际行动落实此策略。2022 年 11 月 9日世界卫生组织WHO的成员国确定了包括糖尿病、高血压、肥胖、缺乏体力活动等在内的九个自愿性全球 NCD控制目标和25 项与 NCD防治相关的具体指标。WHO这项决议的里程碑意义在于将国际社会对 NCD的严重关注和政治承诺从言论变成了可被测量的具体行动。在这个决议之后，联合国的各个成员国有义务将其对本国公众和国际社会的承诺落实为具体的实际行动，并将这些行动所产生的效果报告给国际社会以接受检验。对 NCD控制的表现将作为一项新的用于衡量各个国家社会开展水平的硬指标。糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的 NCD之一，根据国际糖尿病联盟IDF统计，2022年全球糖尿病患者人数已达 3.7 亿，其中 80%在开展中国家，估计到 2030 年全球将有近 5.5亿糖尿病患者。2022 年全球共有 460万人死于糖尿病，当年糖尿病的全球医疗花费达 4 650 亿美元。其中糖尿病在中国和其他开展中国家中的快速增长，已给这些国家的社会和经济开展带来了沉重负担。2007至 2022年中华医学会糖尿病学分会CDS在我国局部地中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 5/127 区开展的糖尿病流行病学调查显示，在 20 岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的比例为 15.5%，糖尿病患者中仅有 40%获得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。糖尿病不仅给患病个体带来了肉体和精神上的损害并导致寿命的缩短，还给个人、国家带来了沉重的经济负担。CDS在 2007至 2022年开展的糖尿病经济负担调查发现，与正常血糖人群相比，糖尿病患者住院的天数增加 1倍，就诊次数增加 2.5 倍，医疗花费增加了 2.4倍。病程超过 10 年的糖尿病患者与病程在 5 年之内者相比，医疗费用增加了近 3 倍。如果我们不采取措施预防糖尿病前期向糖尿病转化，我国糖尿病人群将进一步增加，这对我国当前已经不堪重负的医疗系统无疑是雪上加霜。而已被诊断的患者如果得不到良好的治疗和管理，糖尿病并发症给个人、家庭和国家所带来的沉重的精神和经济负担将会严重影响我国社会和经济的健康开展。因糖尿病人口众多，我国在过去几十年中由经济快速开展所积累下的财富中的很大局部将被用于治疗糖尿病患者的慢性并发症和维持其终末期生命上。没有规矩不成方圆。为了能够更好地标准针对糖尿病的诊疗行为，最大程度地确保糖尿病的防治能够在临床证据的根底上更平安、更有效和更经济地进行，世界许多兴旺国家和国际上的学术团体纷纷制定了糖尿病的防治指南，并采取措施促进指南在临床实践中的落实且已取得实效。作为我国与糖尿病防治相关的最权威学术机构，CDS自 2003 年开始制定?中国 2型糖尿病防治指南?并分别于 2007 年、2022 年进行了修订。该指南是以国内外临床医学研究所产生的临床证据为依据，参考和借鉴国际上已经制定的指南而制定的，在我国得到了非常广泛的推广和应用，已经成为我国糖尿病防治工作的“圣经。三年来，随着更多的临床证据的产生和更新，糖尿病的防治方法和中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 6/127 治疗管理策略均发生了较大的改变。因此，有必要对现有指南进行更新，以便使与糖尿病防治相关的新的临床证据能更快地转化到我国糖尿病的防治工作中去。当前，我国糖尿病的防治工作还存在许多巨大的挑战，如糖尿病前期的患者人数远高于糖尿病患者，多数已患糖尿病者尚未得到诊断，已被诊断者血糖、血脂、血压的控制率低，指南所推荐的标准诊疗的落实率低等。我们希望?中国 2 型糖尿病防治指南?能成为指导我国与糖尿病防治相关的医务人员临床实践的重要纲领性文件，在克服上述挑战和进一步提高我国糖尿病的防治水平中发挥更大作用。纪立农 国际糖尿病联盟副主席 中华医学会糖尿病学分会前任主任委员 本指南学术委员会成员名单本指南学术委员会成员名单 名誉主任委员名誉主任委员：纪立农 主任委员主任委员：翁建平 副主任委员：副主任委员：陆菊明、贾伟平、邹大进、朱大龙、周智广 委员委员排名不分先后：郭晓蕙、郭立新、陈莉明、宋光耀、单忠艳、杨玉芝、李小英、杨立勇、陈丽、赵志刚、李启富、冉兴无、时立新、姬秋和、刘静、巩纯秀、肖新华、许樟荣、洪天配、杨金奎、肖建中、朱铁虹、房辉、柳洁、闫朝丽、苏本利、孙亚东、刘煜、匡洪宇、胡仁明、冯波、石勇中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 7/127 铨、陆颖理、孙子林、杨涛、谷卫、周嘉强、王长江、杨叔禹、刘建英、王颜刚、袁莉、余学锋、雷闽湘、曾龙驿、李焱、李延兵、梁瑜祯、陈道雄、祝之明、田浩明、李红、杨丽辉、姚孝礼、张惠莉、张如意、朱筠、孙侃、滕卫平、宁光、母义明、童南伟、赵家军、王卫庆、杨文英、陈伟、杨慧霞、赵靖平、霍勇 目目 录录 中国2型糖尿病及其并发症的流行病学 (8 )糖尿病的诊断与分型 (1 4)糖尿病防治中的三级预防 (1 9)糖尿病的教育和管理 (2 5)2 型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径(29)2 型糖尿病的医学营养治疗(33)2 型糖尿病的运动治疗(35)戒烟(36)高血糖的药物治疗(37)低血糖(47)2 型糖尿病的减重手术治疗(50)糖尿病的急性并发症 (5 4)糖尿病的慢性并发症 (5 8)2 型糖尿病患者的心脑血管疾病防治(74)代谢综合征(80)糖尿病的特殊情况(83)妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠 (8 3)中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 8/127 儿童和青少年糖尿病 (8 7)老年糖尿病(91)糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (9 4)围手术期糖尿病管理 (9 6)糖尿病与感染(97)糖尿病与口腔疾病 (9 8)糖皮质激素与糖尿病(100)抑郁症(100)精 神 疾 病、人 类 免 疫 缺 陷 病 毒/艾 滋 病 H I V/A I D S 和 糖 尿病(101)附附 录录(102)附录 1 本指南常用名词术语英文缩略语释义(102)附录 2 糖尿病初诊和随诊简要方案(104)附录 3 中国糖尿病风险评分表(108)附录 4 常用降糖药不包括胰岛素(109)附录 5 常用胰岛素及其作用特点(110)附录 6 高血压常用降压药(111)附录 7 常用调脂药物(112)附录 8 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法(113)附录 9 常用体质指标(113)附录 10 常用实验室检查数据及换算(114)参考文献(略略)中国中国 2 型糖尿病及其并发症的流行病学型糖尿病及其并发症的流行病学 一、一、2 型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学 近 30 年来，我国糖尿病患病率显著增加。1980 年全国 14 省市 30 万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率为 0.67%。1994至 1995年进行了全国 19省市 21万人的糖尿病流行病学调查，2564岁人群的糖尿病患病率为 2.5%人口标化率为 2.2%，糖耐量异常为 3.2%人口标化率为 2.1%。中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 9/127 最近 10 年，糖尿病流行情况更为严重。2002年全国营养调查的同时进行了糖尿病的流行情况调查。该调查利用空腹血糖5.5 mmol/L作为筛选指标，高于此水平者进行口服葡萄糖耐量试验OGTT。18岁以上的城市人口的糖尿病患病率为 4.5%，农村为 1.8%。城市中，年龄在 1844 岁、4559 岁及 60岁以上人群的糖尿病患病率分别为 2.96%、4.41%和 13.13%，而农村相应年龄段的患病率那么分别为 1.95%、0.98%和 7.78%。2007至 2022年，在 CDS的组织下，全国 14 个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，考虑性别、年龄、城乡分布和地区差异的因素后，估计我国 20 岁以上成年人的糖尿病患病率为 9.7%，中国成人糖尿病总数达 9 240 万，其中农村约 4 310万，城市约 4 930 万。2022 年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国 18 岁以上人群糖尿病的患病情况，应用 WHO 1999 年的诊断标准显示糖尿病患病率为 9.7%，再次证实我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家，假设同时以糖化血红蛋白HbA1c6.5%作为糖尿病诊断标准，那么其患病率为 11.6%。需要指出的是，这几次调查的方法和诊断标准并不一致，如 1997年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从7.8mmol/L改为7.0 mmol/L。因此，如果采用最近的诊断标准，表 1 中前 3 次的调查结果患病率是被低估的。在调查方法上，前 4 次调查都是通过筛选高危人群后再进行 OGTT的，如 1980年采用尿糖阳性加餐后 2h 血糖进行 100g葡萄糖的 OGTT试验。1986 和 1994年的调查那么是用 2hPG筛选高危人群，包括局部餐后 2 h 血糖相对正常者餐后 2 h血糖6.7mmol/L，2002 年那么是用空腹血糖进行筛选的。筛选方法不同可能导致患病率估计的偏差，如尿糖敏感性低、用空腹血糖筛选可能遗漏空腹血糖正常的糖耐量异常或糖尿病人群；而用餐后 2 h 血糖筛选高危人群的方法，可能遗漏空腹血糖受损IFG的患者。而 2007至 2022 年完成的全国糖尿病流行病学调查那么是采用自然人群 OGTT试验来调查糖尿病的患病率，可能更准确地反映了我国糖尿病和糖尿病前期的流行情况表 1。HbA1c本身作为糖尿病的诊断方法增加诊断的特异性，但降低敏感性。是否应该联合其与中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 10/127 OGTT作为糖尿病及糖尿病前期的诊断方法此方法诊断中国人糖尿病前期的患病率达 50%，需要更多的循证医学证据。表表 1 我国我国 5 次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总 调查年份调查年份 诊断标准诊断标准 调查人数调查人数万万 年龄岁年龄岁 糖尿病糖尿病患病率患病率%IGT 患病率患病率%筛选方法筛选方法 1980a 兰州标准兰州标准 30 全人群全人群 0.67 尿糖尿糖+馒头餐馒头餐 2hPG 筛选高危人群筛选高危人群 1986 WHO 1985 10 25-64 1.04 0.68 馒头餐馒头餐 2hPG 筛选高危人群筛选高危人群 1994 WHO 1985 21 25-64 2.28 2.12 馒头馒头餐餐 2hPG 筛选高危人群筛选高危人群 2002 WHO 1999 10 18 城市城市 4.5 农村农村 1.8 IFG 2.7 1.6 FPG 筛选高危人群筛选高危人群 2007 至至 2022 WHO 1999 4.6 20 9.7 15.5b OGTT 一步法一步法 注：WHO：世界卫生组织；IGT：葡萄糖耐量异常；IFG：空腹血糖受损；2hPG：餐后 2h血糖；FPG：空腹血糖；OGTT：口服葡萄糖耐量试验；1mmol/L=18mg/dl；a诊断标准为 FPG130mg/dl 或和2hPG200mg/dl 或和OGTT 曲线上 3 点超过诊断标准0125，30190，60180，120140，180125mg/dl，其中 0、30、60、120、180 为时间点分，30 或 60 为 1 个点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为 100g；b 糖尿病前期，包括 IFG、IGT、或二者兼而有之IFG/IGT；：无数据 目前，我们还缺乏有代表性的 1 型糖尿病患病率和发病率的研究。根据推算，我国糖尿病总体人群中 1型糖尿病的比例应小于 5%。上述几次调查结果是糖尿病的总体情况，其中包括了 1型糖尿病患者。二、妊娠糖尿病的流行病学二、妊娠糖尿病的流行病学 我国，曾经进行过几次城市妊娠糖尿病的调查。一般先经过口服 50gOGTT进行初次筛查，然后进行 75gOGTT。天津城区通过对近 1 万名妊娠女性进行筛查，显示妊娠糖尿病的患病率为 2.31%WHO诊断标准。而 2022年对中国 18个城市 16286 名妊娠女性的筛查结果说明，妊娠糖尿病的患病率为 4.3%美国糖尿病学会(ADA)诊断标准。高龄妊娠、糖尿病家族史、超重或肥胖)是妊娠糖尿病的危险因素。反复阴道真菌感染、自然流产、南方住民等与妊娠糖尿病也有关。但这些研究仅限于城市地区，只能代表城市的情况。三、糖尿病并发症的流行病学三、糖尿病并发症的流行病学 中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 11/127 糖尿病的并发症分为微血管并发症和大血管并发症，其发生与很多因素相关，包括遗传、年龄、性别、血糖控制水平、糖尿病病程以及其他心血管危险因素等。要了解糖尿病并发症的流行情况非常困难，需要在糖尿病患者中进行调查，并发症的定义也需明确。迄今，我国还缺乏设计很好的糖尿病并发症的流行病学调查资料。CDS糖尿病慢性并发症调查组报告，在三甲医院中住院的 2 型糖尿病患者并发症患病率分别为：高血压 34.2%、脑血管病 12.6%、心血管病 17.1%、下肢血管病 5.2%。防治心脑血管疾病所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用的最主要局部。“中国心脏调查研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：1中国冠心病患者的糖代谢异常患病率包括糖尿病前期和糖尿病约为 80%，高于西方人；2中国冠心病患者负荷后高血糖的比例更高；3冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊 75%的糖尿病前期和糖尿病患者。下肢动脉病变是外周动脉疾病PAD的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄、闭塞。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。其主要病因为动脉粥样硬化，动脉炎和栓塞等也可导致PAD，但以动脉粥样硬化为主。下肢动脉病变的患病率随年龄的增加而增加，同时糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖尿病患者增加 2 倍；依据调查方法的不同如踝肱指数ABI测量或 WHO间歇性跛行调查表等，下肢动脉病变的患病率报道不一；根据 ABI检查，我国 50 岁以上糖尿病患者的下肢动脉病变的患病率高达 19.47%23.80%。糖尿病患者下肢截肢的相对危险是非糖尿病患者的 40 倍。大约 85%的截肢是由足溃疡引发的，约15%的糖尿病患者最终会发生足溃疡。2022 年 39 家医院共有 1684 例患者截肢，糖尿病足截肢者 475 例(28.2%)，占非创伤性截肢的 39.5%(475/1 204)。475 例糖尿病截肢患者中，男性占 65.9%，平均年龄(66 12)岁，平均糖尿病中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 12/127 病程(130 94)个月，HbA1c 水平为 8.9%2.4%，糖尿病截肢患者合并神经病变者为 50.1%、下肢动脉病变为 74.8%、肾病为 28.4%、视网膜病变为25.9%。糖尿病截肢患者以 Wagner 4 级患者最多，占 50.3%，小截肢占67.5%。微血管并发症是糖尿病的特异性慢性并发症，与糖尿病病程与血糖控制状态直接相关。其患病率或发病率的调查需要科学设计，包括抽样的代表性、并发症的定义和客观判断的方法。对北京、上海、天津、重庆四地 10家医院 1991 至 2000年住院的 3 469 例 2型糖尿病患者依据其住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病进行统计分析，各种糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病的患病率分别为：糖尿病视网膜并发症 31.5%，糖尿病肾脏并发症 39.7%，糖尿病神经病变 51.1%，高血压 41.8%，冠状动脉粥样硬化性心脏病 25.1%，脑血管疾病 17.3%，下肢血管疾病 9.3%。糖尿病病程、血糖控制状态、血压水平等是糖尿病微血管并发症发病的主要相关因素。糖尿病视网膜病变是导致成人失明的主要原因。在 2 型糖尿病成人患者中，20%40%出现视网膜病变，8%视力丧失。2001 年 CDS对中国大城市24496 例住院糖尿病患者并发症进行的回忆性分析发现，2型糖尿病并发眼病者占 35.7%,2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升。糖尿病肾病是造成慢性肾功能衰竭的常见原因，在亚太地区的患病率较高。2001 年我国住院患者的回忆性分析显示，2 型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。糖尿病诊断后 10 年内常有明显的临床糖尿病神经病变，其发生率与病程相关。神经功能检查发现，60%90%的患者有不同程度的神经病变，其中30%40%的患者无病症。2001年国内住院患者调查发现，61.8%的 2型糖尿病患者并发神经病变。在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高。由于目前资料主要来自城市大医院，估计有较大的中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 13/127 偏差。但多数糖尿病患者病程短、控制不佳，这意味着在 10 年、20 年后，糖尿病并发症才真正是中国卫生系统的巨大挑战。总结我国糖尿病的流行情况，具有以下特点：总结我国糖尿病的流行情况，具有以下特点：1.在我国患病人群中，以 2 型糖尿病为主，2 型糖尿病占 90.0%以上，1型糖尿病约占 5.0%，其他类型糖尿病仅占 0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近 5.0%。2.经济兴旺程度与糖尿病患病率有关：在 1994年的调查中，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的 23倍。最新的研究发现兴旺地区的糖尿病患病率仍明显高于不兴旺地区，城市仍高于农村。3.未诊断的糖尿病比例高于兴旺国家：2007 至 2022年全国调查 20岁以上成人糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的 60%，尽管较过去调查有所下降，但远高于兴旺国家美国约 48%。4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在 2007至 2022年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加 26%，而文化程度在大学以下的人群糖尿病发病风险增加 57%。5.表型特点：我国 2 型糖尿病患者的平均体质指数BMI约为25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均 BMI多超过 30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近 50%。6.国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，临床上发现，近年来 20岁以下的人群中 2型糖尿病患病率显著增加。7.糖尿病合并心脑血管疾病常见。由于我国糖尿病患者平均病程短，特异性并发症如糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病是未来巨大的挑战。四、我国糖尿病流行的可能原因四、我国糖尿病流行的可能原因 在短期内我国糖尿病患病率急剧增加可能有多种原因，例如：中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 14/127 1城市化：随着经济的开展，中国的城市化进程明显加快。中国城镇人口占全国人口比例已从 2000 年的 34%上升到 2006 年的 43%。2老龄化：中国 60 岁以上老年人的比例逐年增加，2000 年为 10%，到2006 年增加到 13%。2007 至 2022 年调查中 60 岁以上的老年人糖尿病患病率在 20%以上，比 2030 岁人群患病率高 10 倍。在调整其他因素后，年龄每增加 10岁糖尿病的患病率提高 68%。3生活方式改变：城市化导致人们生活方式发生巨大改变。人们出行方式已经发生很大改变，我国城市中主要交通工具进入了汽车时代。人们每天的体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少，脂肪摄入在总的能量摄入中所占比例明显增加。在农村，随着农业现代化,人们的劳动强度已大幅降低。同时，生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境，这些改变可能与糖尿病的发生密切相关。4肥胖和超重的比例增加：生活方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增加。按 WHO诊断标准，在 2007 至 2022年的被调查者中，超重者占25.1%，肥胖者占 5.0%，与 1992年及 2002 年相比均有大幅度增加。5筛查方法：2007 至 2022 年的调查使用一步法 OGTT的筛查方法，结果显示，在新诊断的糖尿病患者中 46.6%的是空腹血糖7.0mmol/L，但OGTT后 2 hPG11.1mmol/L，糖尿病前期的人群中 70%是孤立的 IGT。6易感性：当肥胖程度相同时，亚裔人糖尿病风险增加。与白人相比拟，在调整性别、年龄和 BMI后，亚裔人糖尿病的风险比为 1.6。兴旺国家和地区的华人糖尿病的患病率和发病率高于白种人，也支持中国人是糖尿病易感人群。在 20世纪 90 年代前半期的流行病学调查显示，与大陆地区华人生活习惯相近而经济相对兴旺的国家如新加坡和地区如中国的香港、台湾地区，其年龄标化的糖尿病患病率为 7.7%11.0%。与此对应的是，在中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 15/127 1987、1992 和 1998年 3 次流行病学调查中，毛里求斯 2575 岁的华人糖尿病患病率均超过了 11%。7.糖尿病患者生存期增加：随着对糖尿病各种并发症危险因素控制水平的改善以及对并发症治疗水平的提高，糖尿病患者死于并发症的风险明显下降。中国糖尿病严峻的流行现状、未诊断人群比例高、大量的糖尿病高危人群都提示在糖尿病的预防中，我们还有更多的工作要做。糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型 一、糖尿病的诊断一、糖尿病的诊断 糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。假设无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病特有的慢性并发症糖尿病视网膜病变和糖尿病发生风险的关系来确定。目前常用的诊断标准和分类有 WHO1999年标准和 ADA2003年标准。本指南采用 WHO1999 年糖尿病诊断、糖代谢状态分类标准表 2、表 3和糖尿病的分型体系表 4，空腹血浆葡萄糖或 75g OGTT后的 2h 血糖值可单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹血糖及 OGTT后 2h 血糖值,OGTT其他时间点血糖不作为诊断标准。建议已到达糖调节受损的人群，应行 OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率。表表 2 糖代谢状态分类糖代谢状态分类WHO 1999 中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 16/127 糖代谢分类糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖mmol/L 空腹血糖空腹血糖FPG 糖负荷后糖负荷后 2小时血糖小时血糖2hPPG 正常血糖正常血糖 6.1 7.8 空腹血糖受损空腹血糖受损IFG 6.17.0 7.8 糖耐量减低糖耐量减低IGT 7.0 7.818 岁中，具有以下任何一个及以上的糖尿病危险因素者：(1)年龄40 岁；(2)有糖调节受损史；(3)超重BMI24 kg/m2或肥胖BMI28 kg/m2和或中心型肥胖男性腰围90cm，女性腰围85cm；(4)静坐生活方式；(5)一级亲属中有 2 型糖尿病家族史；(6)有巨大儿出生体重4 kg生产史或妊娠糖尿中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 22/127 病史的妇女；(7)高血压收缩压140mmHg 和或舒张压90mmHg1mmHg=0.133kPa，或正在接受降压治疗；(8)血脂异常高密度脂蛋白胆固醇HDL-C0.91 mmol/L35mg/dl、甘油三酯2.22 mmol/L200mg/dl，或正在接受调脂治疗；(9)动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；(10)有一过性类固醇糖尿病病史者；(11)多囊卵巢综合征PCOS患者；(12)长期接受抗精神病药物和或抗抑郁药物治疗的患者。在上述各项中，糖调节异常是最重要的 2 型糖尿病高危人群，每年有1.5%10.0%的糖耐量减低患者进展为 2 型糖尿病。2.儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义：在儿童和青少年18 岁中，超重BMI相应年龄值、性别的第 85 百分位或肥胖BMI相应年龄、性别的第 95 百分位且合并以下任何一个危险因素者：(1)一级或二级亲属中有 2型糖尿病家族史；(2)存在与胰岛素抵抗相关的临床状态如黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS；(3)母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病。3.糖尿病筛查的年龄和频率：对于成年人的糖尿病高危人群，不管年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查，对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄40岁时开始筛查。对于儿童和青少年的糖尿病高危人群，宜从 10 岁开始，但青春期提前的个体那么推荐从青春期开始。首次筛查结果正常者，宜每 3 年至少重复筛查一次。4.糖尿病筛查的策略：在具备实验室条件的医疗机构中，宜对就诊和查体的高危人群进行糖尿病筛查。5.糖尿病筛查的方法：空腹血糖检查是简单易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行 OGTT空腹血糖和糖负荷后 2h血糖。暂不推荐将 HbA1c检测作为常规的筛查方法。三普通人群的糖尿病筛查三普通人群的糖尿病筛查 中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 23/127 对于普通人群，为了提高糖尿病筛查的有效性，应根据糖尿病风险程度进行有针对性的糖尿病筛查。四强化生四强化生活方式干预预防活方式干预预防 2 型糖尿病型糖尿病 多项随机对照研究显示，糖耐量减低人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防 2型糖尿病的发生。中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄入量、减少酒精和单糖的摄入量，鼓励超重或肥胖患者BMI25kg/m2减轻体重，增加日常活动量，每天进行至少 20 min 的中等强度活动；生活方式干预 6 年，可使以后 14年的 2 型糖尿病累计发生风险下降 43%。芬兰糖尿病预防研究DPS的生活方式干预组推荐个体化饮食和运动指导，每天至少进行 30min 有氧运动和阻力锻炼，目标是体重减少 5%，脂肪摄入量总热量的 30%；该研究平均随访 7 年，可使 2 型糖尿病发生风险下降 43%。美国预防糖尿病方案DPP研究的生活方式干预组推荐患者摄入脂肪热量25%的低脂饮食，如果体重减轻未到达标准，那么进行热量限制；生活方式干预组中 50%的患者体重减轻了 7%，74%的患者可坚持每周至少 150 min 中等强度的运动；生活方式干预 3年可使糖耐量减低进展为 2 型糖尿病的风险下降 58%。随访累计达 10 年后，生活方式干预组体重虽然有所上升，但其预防 2 型糖尿病的益处仍然存在。此外，在其他国家的糖耐量减低患者中开展的研究也同样证实了生活方式干预预防 2 型糖尿病发生的有效性。本指南建议，糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访，给予社会心理支持，以确保患者的良好的生活方式能够长期坚持；定期检查血糖；同时密切关注其他心血管疾病危险因素如吸烟、高血压、血脂紊乱等，并给予适当的干预措施。具体目标是：1使超重或肥胖者 BMI到达或接近 24 kg/m2，或体重至少减少 5%10%；2每日饮食总热量至少减少 400500kcal1kcal=4.184kJ；3饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的 30%以下；4中等强度体力活动，至少保持在 150min/周。中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 24/127 五药物干预预防五药物干预预防 2 型糖尿病型糖尿病 在糖尿病前期人群中进行的药物干预试验显示，口服降糖药二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类TZDs、二甲双胍与 TZDs 联合以及减肥药奥利司他、中药天芪胶囊等药物治疗可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。此外，血管紧张素转换酶抑制剂ACEI和血管紧张素受体拮抗剂ARB类降压药在有效控制血压的同时，亦已被证实可显著降低新发糖尿病的风险。然而，由于目前尚无充分的证据说明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处，故各国制定的临床指南尚未广泛推荐药物干预作为预防糖尿病的主要手段。鉴于目前我国的经济开展水平尚为初级阶段且存在显著的地区不平衡，加之与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全。因此，本指南暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病。三、三、2 型糖尿病防治中二级预防的策略型糖尿病防治中二级预防的策略 一血糖控制一血糖控制 糖尿病控制与并发症试验DCCT、英国前瞻性糖尿病研究UKPDS，日本 Kumomoto 研究等强化血糖控制的临床研究结果提示，在处于糖尿病早期阶段的糖尿病患者中，强化血糖控制可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险。UKPDS研究还显示，在肥胖或超重人群中，二甲双胍的使用与心肌梗死和死亡的发生风险显著下降相关。对 DCCT和 UKPDS研究人群的长期随访结果显示，早期强化血糖控制与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关。上述研究结果支持在早期 2 型糖尿病患者中进行血糖的强化控制可以降低糖尿病大血管和微血管病变的发生风险。中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 25/127 本指南建议，对于新诊断和早期 2 型糖尿病患者，采用严格控制血糖的策略以降低糖尿病并发症的发生风险。二血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用二血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用 UKPDS研究显示，在新诊断的糖尿病患者中，采用强化的血压控制不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险，还可显著降卑微血管病变的发生风险。高血压优化治疗试验HOT以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示，强化的血压控制可以降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。英国心脏保护研究-糖尿病亚组分析HPS-DM、阿托伐他汀糖尿病协作研究CARDS等大型临床研究显示，采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇LDL-C的策略可以降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。控制糖尿病患者心血管风险行动方案ACCORD研究显示，在他汀类药物治疗的根底上，联合应用其他调脂药物未能见到额外的心血管获益。在糖尿病患者中采用阿司匹林进行心血管疾病一级预防的临床试验结果不尽相同，故阿司匹林在糖尿病患者心血管疾病一级预防中是否具有保护作用目前仍有争论。尽管如此，对多个临床试验进行的系统性综述仍显示，在具有心血管疾病危险因素的 2 型糖尿病患者中，阿司匹林对心血管具有一定的保护作用。本指南建议，在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的 2 型糖尿病患者中，采取降糖、降压、调脂主要是降低 LDL-C和应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。四、四、2 型糖尿病防治中三级预防的策略型糖尿病防治中三级预防的策略 一血糖控制一血糖控制 DCCT、UKPDS、Kumomoto、糖尿病与血管疾病行动研究ADVANCE、美国退伍军人糖尿病研究VADT等强化血糖控制的临床中国 2 型糖尿病防治指南2022 年 26/127 研究结果提示，强化血糖控制可以降低已经发生的早期糖尿病微血管病变如背景期视网膜病变、微量白蛋白尿等进一步开展的风险。在已经有严重的糖尿病微血管病变的患者中，采用强化血糖控制的措施是否能降低失明、肾功能衰竭和截肢的发生风险目前尚缺乏相关的临床研究证据。ADVANCE、ACCORD、VADT等临床试验结果均提示，在糖尿病病程较长、年龄较大并具有多个心血管危险因素或已经发生过心血管病变的人群中，采用强化血糖控制的措施并不能降低心血管疾病和死亡的发生风险。相反，ACCORD研究还显示，在上述人群中，强化血糖控制与全因死亡的风险增加相关。本指南建议，在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的患者中，要充分平衡强化血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略，并制定以患者为中心的糖尿病管理模式。二血压控制、血脂控制和阿司匹二血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用林的使用 已有充分的临床研究证据说明，在已经发生过心血管疾病的 2型糖尿病患者中，无论是采用单独的降压、调脂或阿司匹林治疗，还是上述手段的联合治疗，均能够降低 2 型糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险。在糖尿病肾病的患者中，采用降压措施，特别