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2型糖尿病的现状及其防治策略

　　【关键词】 2型糖尿病 防治策略
由于生活方式的改变(营养过剩、缺乏运动等)和人口老龄化进程的加速，2003年中国已成为全球糖尿病的第三大国，糖尿病患者仅次于印度［１］。我国糖尿病患病率从1986年(%)到1994年(%)迅速增长近3倍［２］，目前糖尿病患者已接近4000万。据卫生部最新报告，这样的增长趋势将导致我国每天增加3000例新患者，每年增加120万糖尿病患者［３］，其中90%为2型糖尿病(T２DM)。但国人对糖尿病的知晓率、治疗率及达标率均低于发达国家。由于T2DM是慢性进展性疾病，将不可避免地导致各种并发症，增加致残、致死率。
很多代谢因素可加速T2DM的各种并发症，其中以心脑血管病变最为严重。高血糖、血脂异常、高游离脂肪酸(FFA)及胰岛素抵抗(IR)导致血管内皮功能异常，接着慢性炎症后血管平滑肌功能受损，加速动脉粥样硬化(AS)的形成。此外，血小板功能改变，使血小板聚集，加以纤溶系统异常，导致抗凝机制减弱，从而形成AS斑块，斑块脱落致血栓形成。这些病变的发生有时可先于临床糖尿病［４］。
基于上述认识，防治T2DM患者的策略不应专注于单一降糖，而应同时改变不良的生活方式，改善生活质量，关注调脂、降压、抗血小板及抗炎。
美国成人胆固醇教育计划(NCEP)第三次指南强调积极地改善生活方式是防治糖尿病的首要和基础措施［5］。国际糖尿病联盟(IDF)也推荐对糖尿病患者实行健康的生活方式，包括控制热量摄入，以低热、低脂、高维生素及高可溶性纤维饮食为宜，增加运动量(每天至少运动60min)，每周进行5次以上中等强度有氧运动。当然，运动量要个体化，美国和芬兰的糖尿病预防研究均证实，在肥胖的糖耐量减低(IGT)者中，通过控制饮食，增加运动，使体重下降，可预防或延缓糖尿病的发生［6］。糖尿病患者同时还应戒烟，减少酒精及盐的摄入，对肥胖的T2DM患者可加用减肥药物，如肠道脂肪酶抑制剂(奥利司他)或5羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(西布明)。奥利司他还可延缓IGT发展为T2DM。
对于生活方式干预后效果不显着和处在心血管疾病高危状态的个体，应在生活方式改善的基础上，对存在的代谢异常进行针对性的个体化药物治疗。
1 降血糖
血糖达标是T2DM的基本治疗，目前的共识是餐前空腹血糖～/L，餐后2h血糖～/L，HbA2C＜%～%。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)证明，对T2DM患者强化治疗，能明显降低微血管并发症和减少心血管病(CVD)。
降糖药中第一代磺脲类(SU)D860已趋淘汰；第二代SU药现多选用达美康缓释片(30mg 1片)及美吡达控释片(瑞易宁，5mg 1片)，早晨一次服用；第三代SU格列美脲(亚莫利)，2mg 1片，亦为早上1次服用，对1相及2相胰岛素分泌均有促进作用，同时能提高外周组织对胰岛素的敏感性［7］。二甲双胍类除降糖外，还可以减少T2DM患者的体重和心脑血管疾病的病死率。阿卡波糖(拜糖平)可以延缓IGT发展为T2DM［8］。噻唑烷二酮类药物(T2DS)直击胰岛素抵抗，能降糖降血压及改善血脂。雷米普利和罗格列酮对降低糖尿病发生率的评价(DREAM)研究显示，IGT和空腹血糖受损(IFG)用罗格列酮治疗3年后，与安慰剂组相比，新发生糖尿病危险下降62%，而且IFG和IGT转归正常者比安慰剂组增加61%［9］。糖尿病转归进展试验(ADOPT)表明，罗格列酮组胰岛素敏感性改善最显着，而且β细胞功能下降最缓慢。最近虽有学者在新英格兰杂志上对罗格列酮的疗效提出质疑，但经国内外分泌学会及糖尿病学会及美国FDA专家讨论后，认为罗格列酮仍可应用，当然有心脏病者本来就不会应用。格列奈类是非SU类的快速促胰岛素分泌剂，对尚存有β细胞功能的T2DM者降糖疗效较好。无论应用何种口服降糖药，患糖尿病多年后，β细胞终究要凋亡衰竭。此时，T2DM患者也必须应用基因工程合成的人胰岛素或胰岛素类似物(后者尚未应用于GDM)或胰岛素泵。
2 调血脂
T2DM患者血脂谱的异常往往是升高的甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)水平降低及低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)升高，由于脂肪细胞分化的FFA增多，导致肝脏产生VLDL-C升高，由于IR，外周组织摄取FFA受损。此外，LDL颗粒变小且密，使它容易进入内皮细胞而致AS［11］。治疗的目标是使TC＜/L，HDL-C男性＞/L、女性＞/L，LDL-C＜/L。ATP Ⅲ强调首先要降低LDL-C。他汀类可以使LDL-C显着下降，还可以改善内皮细胞功能，减轻或解除炎性反应，改善IR等，如辛戈他汀可使T2DM患者LDL-C水平下降37%，冠心病事件相对危险性下降40%［12］。他汀类联合贝特类治疗血脂异常，可以增强疗效，但引起骨骼肌肌病及肌溶解的可能性较大，故应慎用。妊娠期间禁用他汀类调脂。综合诸多研究结果，NCEPATP Ⅲ建议：(1)强调治疗性生活方式的改变；(2)高危者降LDL-C的目标为＜/L,极高危者LDL-C＜/L，若高危者高TG或低HDL-C，可考虑一种贝特类或烟酸类与一种降LDL-C药物合用；(3)治疗强度应使LDL-C至少降低30%～40%。
3 降血压
约75%的T2DM患者的血压(BP)≥130/80mmHg(1mmHg=)，糖尿病与高血压并存是发展为终末期肾病的危险因素，并增加CVD的病死率。T2DM患者BP≥130/85mmHg，经生活方式干预3个月后无效，应该接受降压药物治疗［13］。
血管紧张素特换酶抑制剂(ACEL)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARBs)除能降压外，还可以减轻1R、改善血脂异常、抗炎和降低微量白蛋白尿等，并可延缓或阻止糖尿病肾病(DN)的发生和发展，因此，ADA和AHA联合建议糖尿病合并高血压患者首先以ACEL或ARBs作为基础治疗。如果BP不能得到良好控制，可联用长效钙通道阻滞剂(CCB)或小剂量利尿剂，也可用β受体阻滞剂或α受体阻滞剂(呱唑嗉)。
UKPDS显示，卡托普利或阿替洛尔可严格控制BP，使BP＜130/85mmHg，随访年，SBP下降10mmHg、DBP降低5mmHg、中风减少44%、心肌梗死减少21%、微血管病变的危险减少25%，建议尽可能使SBP降低［14］。
4 抗血小板
T2DM患者血小板功能异常包括血小板黏附功能异常、聚集功能亢进及释放反应增强［15］。阿司匹林能抑制环氧化酶，它是血小板产生血栓素A2的一种重要酶。血栓素A2可强力刺激血小板凝集，阿司匹林可有效地抑制血小板活化。
　　2007年ADA建议，对于T2DM伴有心脑血管病史的患者，应用阿司匹林75～112mg/d治疗作为二级预防、应用阿司匹林75～142mg/d作为一级预防。T2DM患者增加心脑血管病危险因素：年龄＞40岁，或存在心脑血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常，或白蛋白尿。对于年龄30～40岁并出现心脑血管病危险因素者，应该考虑阿司匹林治疗。对心脑血管病变严重而且进行性发展者，应该阿司匹林联用其他抗血小板药物，如氯吡格雷，大多数临床应用的阿司匹林剂量为75～325mg/d。氯吡格雷可以作为非常高危的辅助治疗或阿司匹林不耐受者的替代治疗。
5 抗炎治疗
近年提出，慢性炎症在T2DM及其心血管病变中可能起媒介作用，C反应蛋白(CRP)是一种敏感的非特异性的标志物，它反映炎症的严重程度，还发现CRP能诱导内皮细胞产生血浆纤维溶酶原激活抑制物-1(PAL-1)mRNA的表达，提示CRP能通过影响内皮功能受损，加速AS的发生及发展［16］。
近有报道，罗格列酮及他汀类可作为T2DM及其血管病变的抗炎治疗药物［17］。
已报道的炎性细胞因子尚有TNF-α、1L-1、1L-6等，在T2DM及AS的病理生理中有重要作用，认为炎症是IR触发因素，但炎症在T2DM中作用机制尚待进一步研究。
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