MECT与rTMS在抑郁症的应用现状.ppt

MECTMECT与与rTMSrTMS在抑郁症在抑郁症的应用的应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)现状现状黄雄黄雄 主任医师主任医师第一页，共六十七页。精神科物理治疗精神科物理治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)进展进展 随着科学技术的进步，近年来，精神科物理治疗发随着科学技术的进步，近年来，精神科物理治疗发随着科学技术的进步，近年来，精神科物理治疗发随着科学技术的进步，近年来，精神科物理治疗发展迅速，除了电抽搐疗法展迅速，除了电抽搐疗法展迅速，除了电抽搐疗法展迅速，除了电抽搐疗法(ECT)(ECT)以外，一些新的物理治疗以外，一些新的物理治疗以外，一些新的物理治疗以外，一些新的物理治疗方法尤其是脑刺激疗法如迷走神经刺激、重复性经颅磁方法尤其是脑刺激疗法如迷走神经刺激、重复性经颅磁方法尤其是脑刺激疗法如迷走神经刺激、重复性经颅磁方法尤其是脑刺激疗法如迷走神经刺激、重复性经颅磁刺激等得到了迅速的发展，并被初步用于精神障碍的临刺激等得到了迅速的发展，并被初步用于精神障碍的临刺激等得到了迅速的发展，并被初步用于精神障碍的临刺激等得到了迅速的发展，并被初步用于精神障碍的临床床床床(ln chun(ln chun)治疗。下面重点介绍近年来精神科物理治疗的治疗。下面重点介绍近年来精神科物理治疗的治疗。下面重点介绍近年来精神科物理治疗的治疗。下面重点介绍近年来精神科物理治疗的一些进展。一些进展。一些进展。一些进展。n n1938年年 电抽搐治疗电抽搐治疗(ECT)n n19851985年年年年 经颅磁刺激治疗（经颅磁刺激治疗（经颅磁刺激治疗（经颅磁刺激治疗（TMSTMS）n n1987年年 深部脑刺激治疗深部脑刺激治疗(DBS)n n19881988年年年年 迷走神经刺激术迷走神经刺激术迷走神经刺激术迷走神经刺激术(VNS)(VNS)第二页，共六十七页。电抽搐电抽搐(chuch)(chuch)(chuch)(chuch)治疗治疗(ECT)(ECT)短暂适量的电流刺激大脑短暂适量的电流刺激大脑 意识丧失意识丧失 全身性抽搐发作全身性抽搐发作 控制控制(kngzh)(kngzh)精神病症状精神病症状第三页，共六十七页。ECT的历史(lsh(lsh)年限年限年限年限治疗者治疗者治疗者治疗者治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法19341934年年年年MedunaMeduna(匈牙利匈牙利匈牙利匈牙利)樟脑酊樟脑酊樟脑酊樟脑酊19351935年年年年 19381938年年年年Lazlo MedunaLazlo Meduna（1896189619641964）戊四氮化合物戊四氮化合物戊四氮化合物戊四氮化合物19381938年年年年Ugo CerlettiUgo Cerletti（1877-1877-19631963）Lucio BiniLucio Bini（1908-1908-19641964）(意大利意大利意大利意大利)电休克电休克电休克电休克电抽搐电抽搐电抽搐电抽搐电痉挛电痉挛电痉挛电痉挛第四页，共六十七页。MECT的历史(lsh(lsh)年限年限 治疗者治疗者治疗者治疗者改良方法改良方法1941年年年年Bennett 南美箭毒南美箭毒1944年年年年Liberson 短脉冲电流短脉冲电流 1951年年年年Holmberg 琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱 1955年年年年Saltzman 硫喷妥钠 琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱 第五页，共六十七页。国外使用(sh(sh yng)yng)情况n nJanicak等（等（1985），美国），美国72%的精神科医师认为的精神科医师认为ECT安全、有效、经济安全、有效、经济n nStromgren（1991），北欧国家使用），北欧国家使用ECT的精神科医的精神科医师比例师比例84%（1977年）、年）、87%（1987年）年）n n西欧、美、英等国，接受西欧、美、英等国，接受西欧、美、英等国，接受西欧、美、英等国，接受ECTECT的患者的患者的患者的患者(hunzh)(hunzh)/精神患者精神患者精神患者精神患者(hunzh)(hunzh)=5-10%=5-10%第六页，共六十七页。国外使用(sh(sh yng)yng)情况n n地区差异地区差异地区差异地区差异 1988 1988年的年的年的年的1 1项研究调查了项研究调查了项研究调查了项研究调查了317317个大型城市个大型城市个大型城市个大型城市ECTECT应用情况应用情况应用情况应用情况(qngkung)(qngkung)，结果发现，结果发现，结果发现，结果发现，ECTECT的使用率在的使用率在的使用率在的使用率在0.40.481.2/1081.2/10，000000人口，其中，另有人口，其中，另有人口，其中，另有人口，其中，另有36%36%的地区的地区的地区的地区还没有开展还没有开展还没有开展还没有开展ECTECTn n中上阶层的人群接受中上阶层的人群接受中上阶层的人群接受中上阶层的人群接受ECTECT的比例较低社会阶层的人群要高的比例较低社会阶层的人群要高的比例较低社会阶层的人群要高的比例较低社会阶层的人群要高n n老年患者接受老年患者接受老年患者接受老年患者接受ECTECT的比例比年轻患者高的比例比年轻患者高的比例比年轻患者高的比例比年轻患者高n n女性患者使用女性患者使用女性患者使用女性患者使用ECTECT的比例高的比例高的比例高的比例高n n近近近近5 5年来门诊患者使用年来门诊患者使用年来门诊患者使用年来门诊患者使用ECTECT的人数超过住院患者的人数超过住院患者的人数超过住院患者的人数超过住院患者 第七页，共六十七页。国内使用(sh(sh yng)yng)情况n n2020世纪世纪世纪世纪9090年代年代年代年代,开展无抽搐开展无抽搐开展无抽搐开展无抽搐ECTECTn n各地卫生机构开展无抽搐各地卫生机构开展无抽搐各地卫生机构开展无抽搐各地卫生机构开展无抽搐ECTECT的单位占全国的单位占全国的单位占全国的单位占全国(qun(qun u)u)精神卫生机精神卫生机精神卫生机精神卫生机构构构构15%(200515%(2005年年年年)n n地区差异地区差异地区差异地区差异,集中于沿海集中于沿海集中于沿海集中于沿海第八页，共六十七页。MECT治疗(zhlio)(zhlio)的机理n n人为地给予大脑一个足以使有效数量神经元去极化的电刺激人为地给予大脑一个足以使有效数量神经元去极化的电刺激(cj)(cj)，使大脑皮层广泛性脑电发放，抑制大脑异常活动，使体，使大脑皮层广泛性脑电发放，抑制大脑异常活动，使体内去甲肾上腺素合成与摄取增加，提高对内去甲肾上腺素合成与摄取增加，提高对5 5羟色胺能神经元的羟色胺能神经元的敏感性。对多巴胺能递质系统也有若干影响，从而使精神症状敏感性。对多巴胺能递质系统也有若干影响，从而使精神症状消失（张明园，消失（张明园，20012001）。）。n n治疗治疗对激素的释放具有选择性的影响，不是简单的应激所导对激素的释放具有选择性的影响，不是简单的应激所导致的垂体或下丘脑各种激素的全面释放。致的垂体或下丘脑各种激素的全面释放。MECTMECT的作用可能的作用可能是多方面的，是对多受体的全面即刻协同作用，使中枢神经是多方面的，是对多受体的全面即刻协同作用，使中枢神经递质系统达到新的相对平衡，以此达到缓解症状的目的，故递质系统达到新的相对平衡，以此达到缓解症状的目的，故对各类精神障碍均有疗效（黄文升等，对各类精神障碍均有疗效（黄文升等，20042004）。）。该该治疗机制治疗机制对神经内分泌的影响复杂，它可能反向揭示一些精神疾病的发对神经内分泌的影响复杂，它可能反向揭示一些精神疾病的发病机制，但尚需进一步的研究。病机制，但尚需进一步的研究。第九页，共六十七页。（一）MECT室的设置(shzh)(shzh)1.治疗室：n n环境舒适(shsh)(shsh)，光线充足n n有保证医务人员及设备正常运转的空间n n有候诊区、醒复区及治疗区n n最大限度 地不相互干扰第十页，共六十七页。n n2.治疗设备：n n具有EEG、ECG 监测(jin c)(jin c)功能的电抽搐治疗仪n n可满足全身麻醉的麻醉机及可靠的供氧设备n n气管插管的配套设施n n生命体征监护仪及除颤仪第十一页，共六十七页。第十二页，共六十七页。（二）人员(rnyun)(rnyun)设置n n一名高年资的精神科医生(yshng)(yshng)n n两名护士n n一名专业麻醉医师n n一名低年资的住院医师观察醒复的 患者。第十三页，共六十七页。（三）MECT的适应症、禁忌症1.适应症：n n严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为者及明显自责、自罪的患者尤为合适n n拒食、违拗和木僵者n n极度兴奋躁动冲动伤人者n n精神药物治疗无效(wxio)(wxio)或对药物治疗不能耐受的患者第十四页，共六十七页。n n2.禁忌症已知对治疗所用药物过敏的患者n n脑器质性疾病：脑占位性疾病、脑血管病、脑炎症病变、颅脑损伤等n n严重(ynzhng)(ynzhng)的心血管疾病，如严重(ynzhng)(ynzhng)或难以控制的高血压、严重(ynzhng)(ynzhng)或难以纠正的心肌供血不足（冠心病、心肌病等）、动脉瘤、严重(ynzhng)(ynzhng)的心瓣膜病等。第十五页，共六十七页。n n呼吸系统疾病(jbng)(jbng)，如严重的支气管炎、哮喘、咯血、重症肺结核n n急性全身感染n n骨关节 疾病n n严重肝、肾及内分泌疾病，严重营养不良,电解质紊乱第十六页，共六十七页。n n严重的青光眼及视网膜病变(bngbin)(bngbin)n n孕妇n n正在服用中高剂量的精神活性药物及其他对呼吸循环中枢有抑制的药物第十七页，共六十七页。（四）治疗(zhlio)(zhlio)前的准备工作n n病人既往(j w(j w n n)的麻醉史、手术史及电休克史n n既往及目前的用药情况n n体格检查、实验室辅助检查n n禁食、禁水8小时第十八页，共六十七页。（四）治疗(zhlio)(zhlio)前的准备工作n n对一些有相对禁忌症的患者应请内科医师会诊n n会诊的目的 是针对疾病给予相应(xingyng)(xingyng)的医疗干预，使MECT能够顺利进行，并不是排除使用MECTn n签定MECT知情同意书第十九页，共六十七页。（五）慎用和禁忌(jnj)(jnj)药物n n1.合用利血平可出现致命性的心血管功能衰竭、呼吸抑制n n2.氯丙嗪、氯氮平等低效价药物对心血管系统影响较大n n3.锂盐，可以延长司可林对神经肌肉的阻断时间，并且增加出现谵妄的可能性n n4.抗癫痫药的应用影响皮层(p cng)(p cng)放电，增高发作阈值第二十页，共六十七页。（六）麻醉选择(xu(xu nz)nz)静脉全麻n n由于电刺激可以引起肌肉抽搐、牙关紧闭，易导致缺氧等并发症发生(fshng)(fshng)，清醒病人会有恐惧感n n无抽搐电休克治疗技术的引进为精神病患者提供了新的治疗手段，同时也对麻醉提出了新的要求第二十一页，共六十七页。药物选择(xu(xu nz)nz)的原则n n起效快，作用时间短，复苏快n n能避免患者(hunzh)(hunzh)电击时出现应激反应n n保持呼吸和循环功能稳定第二十二页，共六十七页。药物(yow)(yow)选择的原则n n丙泊酚：丙泊酚：丙泊酚：丙泊酚：诱导迅速，抑制强电流所致应激反映，可使诱导迅速，抑制强电流所致应激反映，可使脑脑耗氧耗氧减少，脑代谢所需能量降低，避免电击时缺氧性脑减少，脑代谢所需能量降低，避免电击时缺氧性脑损伤的发生，减轻治疗后患者损伤的发生，减轻治疗后患者(hunzh)(hunzh)认知记忆障碍（？），不引起喉和支气管痉挛和术后呕吐，不引起喉和支气管痉挛和术后呕吐n n瑞芬太尼的使用（试验）：减少心脑血管意外，增强肌瑞芬太尼的使用（试验）：减少心脑血管意外，增强肌松作用松作用n n琥珀胆碱：琥珀胆碱：琥珀胆碱：琥珀胆碱：去极化型神经肌肉阻断药，能有效防止电刺激性肌肉抽搐n n阿托品：阿托品：减轻电击治疗时及琥珀胆碱所致的短暂的心动过缓，减少呼吸道分泌物，维持气道通畅第二十三页，共六十七页。（七）治疗(zhlio)(zhlio)过程n n监测、治疗电极的安装n n检查喉镜、气管(qgu(qgu n)n)插管、口咽通气道、吸痰器、氧气、麻醉机、监护仪、急救药品等n n开放静脉第二十四页，共六十七页。（七）治疗(zhlio)(zhlio)过程n n给药：（1）阿托品00.5mg（2）丙泊酚1-mg/公斤体重，推注速度(sd)(sd)可根据麻醉程度控制（3）司可林1-mg/公斤体重，快速推注n n加压人工通气，密切观察肌束震颤情况n n一旦全身肌肉松弛，除下面罩，口内置入牙垫，托好下颌第二十五页，共六十七页。第二十六页，共六十七页。第二十七页，共六十七页。（七）治疗(zhlio)(zhlio)过程n n通电：根据年龄设定电休克能量百分比，测试电阻值n n按下治疗(zhlio)(zhlio)键，完成治疗(zhlio)(zhlio)后即取出牙垫，给予加压吸氧n n自主呼吸满意，血氧饱和度95以上，意识恢复，呛咳反射恢复后即可离开治疗室第二十八页，共六十七页。（七）治疗(zhlio)(zhlio)过程n n每周23次，6-12次为一个疗程。n n治疗后患者无痛苦、恐惧感，精神症状消失(xiosh)(xiosh)或者减轻。第二十九页，共六十七页。MECT治疗(zhlio)(zhlio)抑郁症的现状n n对重性抑郁伴妄想、自杀、拒食者，应为首选对重性抑郁伴妄想、自杀、拒食者，应为首选对重性抑郁伴妄想、自杀、拒食者，应为首选对重性抑郁伴妄想、自杀、拒食者，应为首选 ECT ECT的对抑郁症的显效率，国外的对抑郁症的显效率，国外的对抑郁症的显效率，国外的对抑郁症的显效率，国外80-90%80-90%（WeinerWeiner，19891989）；国内）；国内）；国内）；国内89.989.9（鲁（鲁（鲁（鲁龙光，龙光，龙光，龙光，19811981）。并且）。并且）。并且）。并且起效时间起效时间起效时间起效时间优于抗抑郁剂。优于抗抑郁剂。优于抗抑郁剂。优于抗抑郁剂。n n对抗抑郁剂治疗无效者，应用对抗抑郁剂治疗无效者，应用对抗抑郁剂治疗无效者，应用对抗抑郁剂治疗无效者，应用ECTECT后其显效率可达后其显效率可达后其显效率可达后其显效率可达66-85.9%66-85.9%（SchnurSchnur，19921992；charlescharles，19791979），且疗效与病程长短无关。），且疗效与病程长短无关。），且疗效与病程长短无关。），且疗效与病程长短无关。n n难治性的单相抑郁和双相重性抑郁发作的有效率超过难治性的单相抑郁和双相重性抑郁发作的有效率超过难治性的单相抑郁和双相重性抑郁发作的有效率超过难治性的单相抑郁和双相重性抑郁发作的有效率超过80%80%。（美国精神疾。（美国精神疾。（美国精神疾。（美国精神疾病治疗协会所属电抽搐治疗工作小组（病治疗协会所属电抽搐治疗工作小组（病治疗协会所属电抽搐治疗工作小组（病治疗协会所属电抽搐治疗工作小组（20012001）。）。）。）。n n在美国，在美国，在美国，在美国，80%80%以上接受以上接受以上接受以上接受ECTECT的病人为抑郁症。的病人为抑郁症。的病人为抑郁症。的病人为抑郁症。n n世界世界世界世界(shji)(shji)上约上约上约上约85-100%85-100%的精神科医生将抑郁症作为的精神科医生将抑郁症作为的精神科医生将抑郁症作为的精神科医生将抑郁症作为ECTECT的适应证的适应证的适应证的适应证（StromgrenStromgren，19911991）。）。）。）。n nECTECT能迅速消除抑郁症状，但不能预防复发。能迅速消除抑郁症状，但不能预防复发。能迅速消除抑郁症状，但不能预防复发。能迅速消除抑郁症状，但不能预防复发。第三十页，共六十七页。第三十一页，共六十七页。第三十二页，共六十七页。第三十三页，共六十七页。第三十四页，共六十七页。重复性经颅磁刺激重复性经颅磁刺激(cj)(cj)(cj)(cj)(rTMS)(rTMS)18321832年年年年FaradayFaraday发现电磁现象。发现电磁现象。发现电磁现象。发现电磁现象。18481848年年年年Du BoisDu Bois刊出关于动物刊出关于动物刊出关于动物刊出关于动物(dngw)(dngw)电的研究，电的研究，电的研究，电的研究，阐述了电阐述了电阐述了电阐述了电流和神经细胞活动之间的联系，为人们用电磁技术研究和流和神经细胞活动之间的联系，为人们用电磁技术研究和流和神经细胞活动之间的联系，为人们用电磁技术研究和流和神经细胞活动之间的联系，为人们用电磁技术研究和干预大脑功能提供了可能。干预大脑功能提供了可能。干预大脑功能提供了可能。干预大脑功能提供了可能。1900190019001900年年年年PollacsekPollacsekPollacsekPollacsek用电磁装置治疗神经官能症。用电磁装置治疗神经官能症。用电磁装置治疗神经官能症。用电磁装置治疗神经官能症。1965196519651965年，年，年，年，BickfordBickfordBickfordBickford和和和和FreemingFreemingFreemingFreeming开始用振荡磁场刺激人和动物的开始用振荡磁场刺激人和动物的开始用振荡磁场刺激人和动物的开始用振荡磁场刺激人和动物的外周神经外周神经外周神经外周神经,实验证明磁场刺激可以兴奋面神经。实验证明磁场刺激可以兴奋面神经。实验证明磁场刺激可以兴奋面神经。实验证明磁场刺激可以兴奋面神经。19851985年，年，年，年，BarkerBarker等开始用连续的磁力线刺激人的运动皮层，等开始用连续的磁力线刺激人的运动皮层，等开始用连续的磁力线刺激人的运动皮层，等开始用连续的磁力线刺激人的运动皮层，这是现代经颅磁刺激的开端。这是现代经颅磁刺激的开端。这是现代经颅磁刺激的开端。这是现代经颅磁刺激的开端。1988198819881988年：美国首次试验成功重复经颅磁场刺激器年：美国首次试验成功重复经颅磁场刺激器年：美国首次试验成功重复经颅磁场刺激器年：美国首次试验成功重复经颅磁场刺激器(rTMS)(rTMS)(rTMS)(rTMS)第三十五页，共六十七页。经颅磁刺激经颅磁刺激(cj)(cj)-TMS1985年，英国(yn u)Barker首先用TMS引出运动诱发电位MEP1992年，美国Cadwell 研制(ynzh)出重复经颅磁刺激器1987年，英国MAGSTIM开始生产TMS第三十六页，共六十七页。中国中国(zhn(zhn u)u)的第一台的第一台TMS第三十七页，共六十七页。经颅磁刺激(cj)(cj)原理第三十八页，共六十七页。生理(shngl(shngl)效应n刺激皮层，导致运动诱发电位的产生刺激皮层，导致运动诱发电位的产生 是目前研究最是目前研究最为成熟的技术，在神经电生理检查中开辟了新的项为成熟的技术，在神经电生理检查中开辟了新的项目。目。n改变大脑改变大脑(dn(dn o)o)局部皮层兴奋性是局部皮层兴奋性是rTMS独有的效应独有的效应（可引起暂时的大脑（可引起暂时的大脑(dn(dn o)o)功能的兴奋或抑制，也可功能的兴奋或抑制，也可引起长时程皮层可塑性的调节）。引起长时程皮层可塑性的调节）。n在神经、精神疾病治疗上具有潜力，是研究热点之在神经、精神疾病治疗上具有潜力，是研究热点之一。一。第三十九页，共六十七页。治疗(zhlio)(zhlio)作用机制n高频率高强度高频率高强度rTMS，使神经兴奋性增加，低频刺激，使神经兴奋性增加，低频刺激的作用则相反，的作用则相反，TMS通过神经内部的联系，双向调节通过神经内部的联系，双向调节大脑神经兴奋与抑制功能之间的平衡，产生长效影响。大脑神经兴奋与抑制功能之间的平衡，产生长效影响。n TMS TMS对神经递质和受体作用，使对神经递质和受体作用，使对神经递质和受体作用，使对神经递质和受体作用，使DADA、5 5HTHT、谷氨酸、谷氨酸、谷氨酸、谷氨酸增加，并调节受体的敏感性。增加，并调节受体的敏感性。增加，并调节受体的敏感性。增加，并调节受体的敏感性。n对基因对基因对基因对基因(jyn)(jyn)表达的影响，表达的影响，表达的影响，表达的影响，TMSTMS引起皮层较广泛的引起皮层较广泛的引起皮层较广泛的引起皮层较广泛的c-fosc-fos基基基基因因因因(jyn)(jyn)表达增加，转录因子表达增加，转录因子表达增加，转录因子表达增加，转录因子CREBCREB磷酸化、磷酸化、磷酸化、磷酸化、mRNAmRNA表达增表达增表达增表达增加加加加 。n对脑血流、代谢、内分泌的影响，对脑血流、代谢、内分泌的影响，对脑血流、代谢、内分泌的影响，对脑血流、代谢、内分泌的影响，影响脑垂体肾上影响脑垂体肾上影响脑垂体肾上影响脑垂体肾上腺轴的功能，使大脑应急能力增加。腺轴的功能，使大脑应急能力增加。腺轴的功能，使大脑应急能力增加。腺轴的功能，使大脑应急能力增加。第四十页，共六十七页。刺激频率(pnl)(pnl)及刺激线圈n n刺激频率刺激频率刺激频率刺激频率n n在在在在1Hz1Hz1Hz1Hz或以下为低频（慢速）或以下为低频（慢速）或以下为低频（慢速）或以下为低频（慢速）rTMSrTMSrTMSrTMS，1Hz1Hz1Hz1Hz以上为高频（快速）以上为高频（快速）以上为高频（快速）以上为高频（快速）rTMSrTMSrTMSrTMS。n n不同频率不同频率不同频率不同频率rTMSrTMSrTMSrTMS对运动皮层的调节作用不同：高频对运动皮层的调节作用不同：高频对运动皮层的调节作用不同：高频对运动皮层的调节作用不同：高频rTMSrTMSrTMSrTMS使刺激部位大使刺激部位大使刺激部位大使刺激部位大脑皮层的兴奋性增加；低频则脑皮层的兴奋性增加；低频则脑皮层的兴奋性增加；低频则脑皮层的兴奋性增加；低频则rTMSrTMSrTMSrTMS降低皮层兴奋性。降低皮层兴奋性。降低皮层兴奋性。降低皮层兴奋性。n nTMSTMSTMSTMS的刺激线圈的刺激线圈的刺激线圈的刺激线圈(xinqun)(xinqun)(xinqun)(xinqun)有多种有多种有多种有多种 大的圆线圈穿透性较强，作用面积也比较大。大的圆线圈穿透性较强，作用面积也比较大。大的圆线圈穿透性较强，作用面积也比较大。大的圆线圈穿透性较强，作用面积也比较大。小型小型小型小型8 8 8 8字线圈作用面积小，空间局限性较好，刺激运动皮层字线圈作用面积小，空间局限性较好，刺激运动皮层字线圈作用面积小，空间局限性较好，刺激运动皮层字线圈作用面积小，空间局限性较好，刺激运动皮层的空间分辨率可以达到的空间分辨率可以达到的空间分辨率可以达到的空间分辨率可以达到0.50.50.50.51.0cm1.0cm1.0cm1.0cm，但穿透性较弱，只能，但穿透性较弱，只能，但穿透性较弱，只能，但穿透性较弱，只能达到脑内达到脑内达到脑内达到脑内3 3 3 3厘米的深度。厘米的深度。厘米的深度。厘米的深度。第四十一页，共六十七页。TMS与MECT的区别(qbi)(qbi)磁刺激磁刺激磁刺激磁刺激 电电电电刺激（广刺激（广刺激（广刺激（广义义义义）在在在在觉觉觉觉醒状醒状醒状醒状态态态态下，无痛无下，无痛无下，无痛无下，无痛无损损损损无无无无创创创创刺激大刺激大刺激大刺激大脑脑脑脑局部，虚局部，虚局部，虚局部，虚拟拟拟拟性性性性损损损损毁毁毁毁，暂时暂时暂时暂时的，可逆的，可逆的，可逆的，可逆的，安全性好的，安全性好的，安全性好的，安全性好电电电电刺激需麻醉或手刺激需麻醉或手刺激需麻醉或手刺激需麻醉或手术术术术下下下下进进进进行，行，行，行，对对对对大大大大脑脑脑脑造成的造成的造成的造成的损伤损伤损伤损伤是是是是长长长长时间时间时间时间性的。性的。性的。性的。不用不用不用不用电电电电极、非接触性的极、非接触性的极、非接触性的极、非接触性的要用要用要用要用电电电电极，直接接触极，直接接触极，直接接触极，直接接触没有没有没有没有电电电电流密度十分集中的区域，受流密度十分集中的区域，受流密度十分集中的区域，受流密度十分集中的区域，受试试试试者无不适感者无不适感者无不适感者无不适感电电电电流密度相流密度相流密度相流密度相对对对对集中，有集中，有集中，有集中，有较较较较强强强强的不适感的不适感的不适感的不适感肌肉骨骼等不良肌肉骨骼等不良肌肉骨骼等不良肌肉骨骼等不良导导导导体体体体对对对对脉冲磁脉冲磁脉冲磁脉冲磁场进场进场进场进入入入入人体没有什么衰减作用，可达人体没有什么衰减作用，可达人体没有什么衰减作用，可达人体没有什么衰减作用，可达颅脑颅脑颅脑颅脑深深深深部部部部组织组织组织组织，刺激深部神，刺激深部神，刺激深部神，刺激深部神经经经经；无衰减无衰减无衰减无衰减表面表面表面表面电电电电极极极极电电电电刺激刺激刺激刺激时时时时由于由于由于由于电场进电场进电场进电场进入入入入组织组织组织组织内很快内很快内很快内很快发发发发散，很散，很散，很散，很难进难进难进难进行深部刺激。植入式行深部刺激。植入式行深部刺激。植入式行深部刺激。植入式电电电电刺激具有刺激具有刺激具有刺激具有创伤创伤创伤创伤性，植入部性，植入部性，植入部性，植入部位疼痛，位疼痛，位疼痛，位疼痛，电电电电极移位，感染等极移位，感染等极移位，感染等极移位，感染等；无无无无规则规则规则规则地衰减、无定向地衰减、无定向地衰减、无定向地衰减、无定向刺激刺激刺激刺激磁刺激操作磁刺激操作磁刺激操作磁刺激操作简单简单简单简单，位置可，位置可，位置可，位置可变变变变电电电电刺激操作复刺激操作复刺激操作复刺激操作复杂杂杂杂，临临临临床床床床应应应应用极其不便用极其不便用极其不便用极其不便禁忌禁忌禁忌禁忌证证证证少少少少ECTECT禁忌禁忌禁忌禁忌证证证证多（任何不能用多（任何不能用多（任何不能用多（任何不能用药药药药、有增加麻醉危、有增加麻醉危、有增加麻醉危、有增加麻醉危险险险险的的的的内科疾病均属于禁忌。如呼吸系内科疾病均属于禁忌。如呼吸系内科疾病均属于禁忌。如呼吸系内科疾病均属于禁忌。如呼吸系统统统统感染、感染、感染、感染、严严严严重的心重的心重的心重的心脏脏脏脏病和高病和高病和高病和高热热热热性疾病及那些由于血性疾病及那些由于血性疾病及那些由于血性疾病及那些由于血压压压压和心律改和心律改和心律改和心律改变变变变可使其可使其可使其可使其恶恶恶恶化的疾病，包括化的疾病，包括化的疾病，包括化的疾病，包括严严严严重的心重的心重的心重的心脏脏脏脏病、近有冠状病、近有冠状病、近有冠状病、近有冠状动动动动脉栓塞者、脉栓塞者、脉栓塞者、脉栓塞者、脑动脑动脑动脑动脉瘤和脉瘤和脉瘤和脉瘤和颅颅颅颅内内内内压压压压升高者）升高者）升高者）升高者）无明无明无明无明显显显显副作用副作用副作用副作用一定一定一定一定时间时间时间时间内，大内，大内，大内，大脑损伤脑损伤脑损伤脑损伤、记忆记忆记忆记忆减退、意减退、意减退、意减退、意识识识识模糊、呕吐模糊、呕吐模糊、呕吐模糊、呕吐等等等等第四十二页，共六十七页。治疗(zhlio)(zhlio)参数(1)n nrTMS治疗参数治疗参数(cnsh)(cnsh)(cnsh)(cnsh)包括刺激部位、强度、频包括刺激部位、强度、频率、刺激时间、疗程等。率、刺激时间、疗程等。n n刺激部位的选择基于基础研究，对抑郁症的刺激部位的选择基于基础研究，对抑郁症的治疗研究包括对许多部位的刺激，如左侧前治疗研究包括对许多部位的刺激，如左侧前额叶背外侧、右侧前额叶背外侧等。额叶背外侧、右侧前额叶背外侧等。n n刺激的强度用运动阈值进行定量。运动阈值刺激的强度用运动阈值进行定量。运动阈值是指将线圈置于运动皮是指将线圈置于运动皮层层处，逐渐增加刺激处，逐渐增加刺激强度，直至对侧手指出现运动，此时的刺激强度，直至对侧手指出现运动，此时的刺激强度即为运动阈值。强度即为运动阈值。第四十三页，共六十七页。治疗(zhlio)(zhlio)参数(2)n nrTMS治疗精神障碍的研究多使用治疗精神障碍的研究多使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)80%110%的运动阈值，最大不超过的运动阈值，最大不超过120%。n n刺激的频率范围为刺激的频率范围为0.330Hz。n n治疗方案包括每分钟的刺激次数，每天治疗治疗方案包括每分钟的刺激次数，每天治疗的时间，每天治疗次数，治疗天数以及总刺的时间，每天治疗次数，治疗天数以及总刺激数。激数。n n上述治疗参数的选定在不同的治疗中是不一上述治疗参数的选定在不同的治疗中是不一样的。一般每分钟刺激串为样的。一般每分钟刺激串为1-2串串，其间休息，其间休息时间一般为时间一般为3 30秒，每天治疗秒，每天治疗30分钟，每周分钟，每周5天，天，持续持续2周共周共10次为一个疗程。次为一个疗程。第四十四页，共六十七页。rTMS技术(jsh)(jsh)的安全性第四十五页，共六十七页。rTMS技术(jsh)(jsh)的安全性(1)TMS仪器的磁场强度：与最大输出功率仪器的磁场强度：与最大输出功率300焦耳相对焦耳相对(xingdu)(xingdu)应的瞬间磁场强度为应的瞬间磁场强度为4.2Tesla;实际应用过程中的使用范围：最大实际应用过程中的使用范围：最大输出功率的输出功率的3050，相对，相对(xingdu)(xingdu)应的瞬间应的瞬间磁场强度为磁场强度为1.52.5Tesla。第四十六页，共六十七页。rTMS技术(jsh)(jsh)的安全性(2)n n意外抽搐：意外抽搐：1，小于部分抗抑郁药和抗，小于部分抗抑郁药和抗精神病药精神病药.n n一过性头痛：一过性头痛：10%，相对常见，相对常见(chn(chn jin)jin)，但，但是，程度轻、持续时间短，一般不需特殊处是，程度轻、持续时间短，一般不需特殊处理理.n n听阈听阈：一过性性轻微影响，可以通过佩戴：一过性性轻微影响，可以通过佩戴耳机预防耳机预防.n n认知功能：可以改善认知功能：可以改善.n n安全性是治疗技术的优点安全性是治疗技术的优点.第四十七页，共六十七页。rTMS的适应症n精神分裂症精神分裂症n抑郁症抑郁症n强迫症强迫症n创伤创伤(chungshng)(chungshng)后应激障碍（后应激障碍（PTSD）n躁狂症等躁狂症等第四十八页，共六十七页。四、rTMS治疗(zhlio)(zhlio)抑郁症第四十九页，共六十七页。rTMS技术治疗抑郁症临床(ln chun(ln chun)应用和准入情况国家、地区国家、地区国家、地区国家、地区应用时间应用时间应用时间应用时间应用范围应用范围应用范围应用范围例数（公开例数（公开例数（公开例数（公开报道）报道）报道）报道）监管许可监管许可监管许可监管许可（FDAFDA）1 1中国北京中国北京中国北京中国北京20032003年年年年临床常规治疗临床常规治疗临床常规治疗临床常规治疗858520062006年年年年7 7月月月月2 2中国江苏中国江苏中国江苏中国江苏20052005年年年年临床常规治疗临床常规治疗临床常规治疗临床常规治疗（尚无公开（尚无公开（尚无公开（尚无公开报道）报道）报道）报道）20062006年年年年1212月月月月3 3中国广东中国广东中国广东中国广东20042004年年年年临床常规治疗临床常规治疗临床常规治疗临床常规治疗120120已许可已许可已许可已许可4 4加拿大加拿大加拿大加拿大20022002年年年年临床常规治疗临床常规治疗临床常规治疗临床常规治疗116116已许可已许可已许可已许可5 5欧洲欧洲欧洲欧洲19931993年年年年临床常规治疗临床常规治疗临床常规治疗临床常规治疗285285已许可已许可已许可已许可6 6以色列以色列以色列以色列19951995年年年年临床常规治疗临床常规治疗临床常规治疗临床常规治疗120120已许可已许可已许可已许可7 7澳大利亚澳大利亚澳大利亚澳大利亚19991999年年年年临床常规治疗临床常规治疗临床常规治疗临床常规治疗136136已许可已许可已许可已许可8 8美国美国美国美国19951995年年年年治疗干预研究治疗干预研究治疗干预研究治疗干预研究312312已许可（已许可（已许可（已许可（20082008年年年年1010月获月获月获月获FDAFDA批准）批准）批准）批准）第五十页，共六十七页。FDA正式批准(p zh(p zh n)n)rTMS治疗抑郁症美国美国FDA，2008年年10月月8日正式日正式(zhngsh)批准并推广批准并推广rTMS治疗抑郁症治疗抑郁症有学者认为有学者认为有学者认为有学者认为rTMSrTMS有望有望有望有望(y(y uwng)uwng)成为抑郁症的最佳治疗方法！成为抑郁症的最佳治疗方法！成为抑郁症的最佳治疗方法！成为抑郁症的最佳治疗方法！第五十一页，共六十七页。rTMS治疗抑郁症的疗效(lioxio)(lioxio)（与伪磁头刺激对照）与抗抑郁药合用与抗抑郁药合用与抗抑郁药合用与抗抑郁药合用 未与抗抑郁药合用未与抗抑郁药合用未与抗抑郁药合用未与抗抑郁药合用 高频高频高频高频rTMSrTMS刺刺刺刺激左激左激左激左DLPFCDLPFC高频高频高频高频rTMSrTMS刺刺刺刺激左激左激左激左DPFCDPFC高频高频高频高频rTMSrTMS刺刺刺刺激左激左激左激左DLPFCDLPFC高频高频高频高频rTMSrTMS刺刺刺刺激左激左激左激左DLPFCDLPFC研究报道数研究报道数研究报道数研究报道数1010 2 2 6 6 1 1样本量（例）样本量（例）样本量（例）样本量（例）134134/125/1254343/39/3959 59/60/60 11 11/16/16 治疗时间（周）治疗时间（周）治疗时间（周）治疗时间（周）2 22 22 22 2HRSDHRSD平均减分率（均值；范围）：平均减分率（均值；范围）：平均减分率（均值；范围）：平均减分率（均值；范围）：rTMSrTMS组组组组 30.330.3；1919-49-49 47.547.5；47474848 31.231.2；1616-48-485454 对照组对照组对照组对照组 17.717.7；0 0-34-34 2626；2222-30-30 17.617.6；0 0-32-32 2626结论：结论：结论：结论：rTMSrTMS治疗组优于对照组治疗组优于对照组治疗组优于对照组治疗组优于对照组 第五十二页，共六十七页。rTMS治疗治疗(zhlio)(zhlio)抑郁症的疗效（与抑郁症的疗效（与ECT比较）比较）n n6 6个随机对照研究报道比较了个随机对照研究报道比较了个随机对照研究报道比较了个随机对照研究报道比较了rTMSrTMS与与与与ECTECT的疗效，有的疗效，有的疗效，有的疗效，有3 3个研究认个研究认个研究认个研究认为为为为ECTECT的疗效优于的疗效优于的疗效优于的疗效优于rTMSrTMS 。n n另有另有另有另有3 3个研究未发现两者之间的疗效差异，可能与样本量仍偏小个研究未发现两者之间的疗效差异，可能与样本量仍偏小个研究未发现两者之间的疗效差异，可能与样本量仍偏小个研究未发现两者之间的疗效差异，可能与样本量仍偏小有关。有关。有关。有关。但是提示：对于但是提示：对于但是提示：对于但是提示：对于(duy)(duy)部分患者，部分患者，部分患者，部分患者，rTMSrTMS可能等同于可能等同于可能等同于可能等同于mECTmECT。n n精神病性抑郁：精神病性抑郁：精神病性抑郁：精神病性抑郁：rTMSrTMS mECTmECT。n nrTMSrTMS：没有认知功能损害不良反应。：没有认知功能损害不良反应。：没有认知功能损害不良反应。：没有认知功能损害不良反应。n n在比较在比较在比较在比较rTMSr