pan-头痛2015ppt.ppt

头痛头痛(tutng)(tutng)的诊断与治疗的诊断与治疗福建医科大学附属(fsh)协和医院潘晓东第一页，共五十三页。病人病人(bngrn)头痛头痛,医生也头痛医生也头痛-话说头痛话说头痛头痛是门诊及急诊头痛是门诊及急诊最常见的症状和多最常见的症状和多见的主诉见的主诉(zh s)是许多疾病或某些致是许多疾病或某些致死性疾病的主要症状死性疾病的主要症状之一之一第二页，共五十三页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容1.1.头部疼痛敏感性结构头部疼痛敏感性结构2.2.头痛分类头痛分类3.3.急性、首次发作急性、首次发作(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)头痛的的临床评估头痛的的临床评估4.4.复发性头痛（偏头痛、紧张性头痛、三叉神经复发性头痛（偏头痛、紧张性头痛、三叉神经自主神经性头痛）诊断与防治自主神经性头痛）诊断与防治第三页，共五十三页。概念概念(ginin)n 头痛头痛(headache)：指局限于头颅上半部即眉弓/耳轮上缘和枕外隆突连线上部位的疼痛n 面痛面痛(Facial pain)：指眉弓以下、脖子(b zi)以上和耳朵以前部位的疼痛第四页，共五十三页。头部疼痛(tngtng)(tngtng)敏感性结构来自头部的各种感觉传递：来自头部的各种感觉传递：1.由三叉神经经前颅凹和中颅凹天幕上结构传递到中枢(zhngsh)2.前3个颈神经经后颅凹和天幕下结构传递到中枢第五页，共五十三页。头部疼痛(tngtng)(tngtng)敏感性结构n疼痛由周围或中枢神经系统的痛觉疼痛由周围或中枢神经系统的痛觉(tngji)传导通传导通路损害或不恰当激活所致路损害或不恰当激活所致n头痛结构：头痛结构：头皮、脑膜中动脉、硬膜窦、大脑镰头皮、脑膜中动脉、硬膜窦、大脑镰及邻近大的软脑膜动脉、室管膜、脉络丛、软脑及邻近大的软脑膜动脉、室管膜、脉络丛、软脑膜静脉；大部分脑组织对疼痛不敏感膜静脉；大部分脑组织对疼痛不敏感n中脑中缝背核刺激中脑中缝背核刺激可引起偏头痛样发作可引起偏头痛样发作-与头痛与头痛起源有关起源有关第六页，共五十三页。第七页，共五十三页。第八页，共五十三页。2013年国际头痛年国际头痛(tutng)学会将头痛学会将头痛(tutng)分为分为14类类(ICHD-beta)第九页，共五十三页。常见头痛常见头痛(tutng)原因原因第十页，共五十三页。急性、首次发作头痛的临床急性、首次发作头痛的临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)评估评估第一步：全面神经系统检查：如果CNS检查发现异常，应立即CT或MRI第二步：一般情况评估：1.血压和尿常规：心血管和肾脏情况2.检眼镜、眼压和屈光度：眼部情况3.颈动脉触诊(ch zhn)：颈动脉情况4.头部被动活动和X光片：颈椎情况第十一页，共五十三页。急性、首次发作头痛急性、首次发作头痛(tutng)(tutng)(tutng)(tutng)的临床评估的临床评估第三步：神经心理状况评估：焦虑抑郁量表n慢性头痛常合并(hbng)焦虑/抑郁、双相情感障碍n抗抑郁药对紧张性头痛和偏头痛预防作用第四歩：耳部、牙科情况诱发第十二页，共五十三页。思维思维(swi)模式模式1、是否全身性疾病引起，如心血管疾病、急性感染性疾病、是否全身性疾病引起，如心血管疾病、急性感染性疾病、血液病、内分泌代谢病、变态反应、中毒血液病、内分泌代谢病、变态反应、中毒(zhng d)等等2、是否五官疾病引起，如、是否五官疾病引起，如青光眼青光眼、中耳炎、鼻窦炎、智齿、中耳炎、鼻窦炎、智齿冠周炎等冠周炎等3、是否颅内器质性病，如、是否颅内器质性病，如颅内感染颅内感染、脑瘤、脑瘤、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/硬膜外出血等等4、鉴别各种类型的头痛，主要为偏头痛、紧张性头痛、三、鉴别各种类型的头痛，主要为偏头痛、紧张性头痛、三叉神经自主神经性头痛（丛集性头痛等）叉神经自主神经性头痛（丛集性头痛等）第十三页，共五十三页。发病形式神经系统检查病因神经系统异常（）（）神经系统异常（+）神经系统异常（）（）神经系统异常（+）蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎等脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青光眼等结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉炎等偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经痛等家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏头痛、症状性三叉神经痛等紧张型头痛、心因性头痛脑血管疾病（慢性期）、变形性颈椎病、脑肿瘤等脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（）（）脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（）（）n急性急性n亚急性亚急性n慢性慢性（以小时、天为单位）（以日、周为单位）（以月、年为单位）反复性持续性头痛(tutng)的鉴别诊断第十四页，共五十三页。有预警有预警(y jn)意义的头痛意义的头痛急性、亚急性和进行性头痛 成人(40 y)新发头痛头痛性质改变:程度(chngd)、频率、对治疗的反应差伴发意识改变、抽搐、发热或无力 夜间出现的头痛随体位改变出现的头痛神经系统体检有异常的头痛第十五页，共五十三页。有生命危险的急性有生命危险的急性(jxng)头痛病因头痛病因n颅内出血脑出血蛛网膜下腔出血硬膜下出血n脑膜炎n高血压性脑病n静脉(jngmi)窦血栓第十六页，共五十三页。第十七页，共五十三页。复发性头痛复发性头痛(tutng)(tutng)(tutng)(tutng)分类和鉴别分类和鉴别n n偏头痛偏头痛n n紧张性头痛紧张性头痛n三叉神经三叉神经(snch-shnjng)自主神经性头痛自主神经性头痛第十八页，共五十三页。1919偏头痛（偏头痛（migraine）1.1.一组慢性反复发作的头痛疾患一组慢性反复发作的头痛疾患一组慢性反复发作的头痛疾患一组慢性反复发作的头痛疾患2.2.呈一侧或双侧头痛，常伴恶心和呕吐、畏光、畏声呈一侧或双侧头痛，常伴恶心和呕吐、畏光、畏声呈一侧或双侧头痛，常伴恶心和呕吐、畏光、畏声呈一侧或双侧头痛，常伴恶心和呕吐、畏光、畏声3.3.少数病例发作前有视觉、感觉少数病例发作前有视觉、感觉少数病例发作前有视觉、感觉少数病例发作前有视觉、感觉(gnju)(gnju)或运动障碍等先兆，或运动障碍等先兆，或运动障碍等先兆，或运动障碍等先兆，4.4.可有家族史可有家族史可有家族史可有家族史5.5.女性患者多于男性。女性患者多于男性。女性患者多于男性。女性患者多于男性。第十九页，共五十三页。2020偏头痛临床偏头痛临床(ln chun)(ln chun)特点特点持续时间及频度持续时间及频度持续时间及频度持续时间及频度(pn d)(pn d)(pn d)(pn d)：每次持续每次持续每次持续每次持续4-72h4-72h4-72h4-72h，发，发，发，发作频度不等；作频度不等；作频度不等；作频度不等；诱发因素：诱发因素：诱发因素：诱发因素：情绪改变、情绪改变、情绪改变、情绪改变、睡眠、饮食、月经、药睡眠、饮食、月经、药睡眠、饮食、月经、药睡眠、饮食、月经、药物等；物等；物等；物等；加重及缓解因素：加重及缓解因素：加重及缓解因素：加重及缓解因素：活活活活动可加重，睡眠可缓解。动可加重，睡眠可缓解。动可加重，睡眠可缓解。动可加重，睡眠可缓解。第二十页，共五十三页。先兆先兆(xinzho)(xinzho)偏头痛偏头痛 先兆至少包括以下先兆至少包括以下先兆至少包括以下先兆至少包括以下1 1 1 1条，但是条，但是条，但是条，但是没有活动力弱：没有活动力弱：没有活动力弱：没有活动力弱：（1 1）可恢复的视觉症状，）可恢复的视觉症状，）可恢复的视觉症状，）可恢复的视觉症状，（2 2）可恢复的感觉）可恢复的感觉）可恢复的感觉）可恢复的感觉(gnju)(gnju)症状，阳性症状（如针刺感）症状，阳性症状（如针刺感）症状，阳性症状（如针刺感）症状，阳性症状（如针刺感）和和和和/或阴性症状（如麻木）；或阴性症状（如麻木）；或阴性症状（如麻木）；或阴性症状（如麻木）；（3 3）可完全恢复的言语困难）可完全恢复的言语困难）可完全恢复的言语困难）可完全恢复的言语困难。第二十一页，共五十三页。判断头痛判断头痛(tutng)(tutng)发作类发作类型型 偏偏头头痛性痛性头头痛痛发发作作紧张紧张型型头头痛痛发发作作丛丛集性集性头头痛痛发发作作时间时间特点特点头头痛持痛持续续472小小时时不定不定头头痛持痛持续续15180分分钟钟发发作隔天一次到每日作隔天一次到每日8次次头头痛特征痛特征至少有下列中的至少有下列中的2 2项项特征特征至少下列中至少下列中2 2项项特征特征1.1.单侧单侧性性1.1.双双侧侧性性单侧单侧眶、眶上和眶、眶上和/或或颞颞部部2.2.搏搏动动性性2.2.压压迫迫/紧缩紧缩（非搏（非搏动动）性）性3.3.中或重度疼痛中或重度疼痛3.3.轻轻度或中度度或中度重度或极重度疼痛重度或极重度疼痛4.4.走路、爬楼等日常体力活走路、爬楼等日常体力活动动会加重会加重头头痛痛4.4.不因走路、爬楼等日常体不因走路、爬楼等日常体力活力活动动而加重而加重伴随症状伴随症状至少符合下列至少符合下列1 1项项符合下列符合下列2 2项项至少下列至少下列1 1项项(同同侧侧)1.1.恶恶心和心和/或呕吐或呕吐2.2.畏光和畏声畏光和畏声1.1.无无恶恶心或呕吐心或呕吐2.2.无畏光或畏声，或无畏光或畏声，或仅仅有其有其中之一中之一1.结结膜充血和膜充血和/或流泪或流泪2.鼻塞和鼻塞和/或流涕；或流涕；3.眼眼睑睑水水肿肿；4.额额面部出汗；面部出汗；5.瞳孔瞳孔缩缩小小/睑睑下垂下垂6.躁躁动动或感或感觉觉不安不安第二十二页，共五十三页。三叉神经自主神经三叉神经自主神经(z zh shn jn)性头痛性头痛n三叉神经自主神经性头痛是一组以单侧三叉神经分布区域的疼痛(tngtng)伴同侧头面部自主神经症状为特征的原发性头痛，主要包括：n丛集性头痛n阵发性偏头痛n短暂持续性单侧神经痛样头痛发作短暂持续性单侧神经痛样头痛短暂持续性单侧神经痛样头痛(tutng)发作发作分为两个亚型:伴有结膜充血和流泪的短暂持续性单侧神经痛样头痛发作(SUNCT)伴有颅脑自主神经功能（紊乱）的短暂持续性单侧神经痛样头痛发作(SUNA)第二十三页，共五十三页。三叉神经三叉神经(snch-shnjng)自主神经性头痛自主神经性头痛n尽管这一组头痛有共同的要素特征(tzhng)，但其在发作持续时间、发作频率及治疗反应方面各不相同。持续性偏头痛以疼痛持续伴加重为特征。丛集性头痛发作持续时间相对长，发作频率相对较低 阵发性偏头痛发作的持续时间和频率居中。短暂持续性单侧神经痛样头痛发作的持续时间最短，发作频率最高。第二十四页，共五十三页。单侧神经痛样头痛(tutng)发作(SUNCT)第二十五页，共五十三页。第二十六页，共五十三页。第二十七页，共五十三页。吲哚吲哚(yn du)美辛实验美辛实验n建议对没有禁忌症的阵发性偏头痛发作者口服吲哚美辛试验性治疗。n如用药后症状未缓解(hun ji)，则阵发性偏头痛诊断应重新考虑n吲哚美辛的起始剂量为75mg/天（25mg/次，tid）。n如果起始剂量用药3天后无效或仅部分缓解，则吲哚美辛的剂量增加至每天150mg，分3次口服，维持310天n如果仍呈部分缓解但仍高度怀疑患者为阵发性偏头痛，则剂量应进一步增加至225mg/天，维持10天。第二十八页，共五十三页。实验室检查实验室检查(jinch)以下任一种情况，应考虑继发性阵发性偏头痛：临床表现不典型的阵发性偏头痛 有相关的神经系统体征 吲哚美辛剂量(jling)不断地加大 治疗反应不佳第二十九页，共五十三页。实验室检查实验室检查(jinch)上述情况下，除应用神经影像学检查充分评估垂体窝之外，推荐进行以下检查：1.垂体功能检查2.血常规，寻找是否(sh fu)血小板增多症3.血管炎筛查，寻找是否有胶原血管疾病4.腰椎穿刺，寻找是否有颅内压增高，即使吲哚美辛治疗有效，尤其当疼痛变为双侧时更要考虑5.胸部X线片，寻找是否存在肺上沟瘤第三十页，共五十三页。疼痛疼痛(tngtng)的药理学靶点的药理学靶点(5-HT,DA,交感神经、交感神经、PQ钙通道神经递质）钙通道神经递质）nNSAIDsn5-HT1 agonist（5-HT1B/1D 受体激动）：曲谱坦nDopamine antagonist：胃复安、奋乃静、氯丙嗪n blocker（NE)：普萘若尔、倍他乐克nTricyclics（5-HT,NE)：阿米替林nAnticonvulsants：加巴喷丁、丙戊酸钠、托吡酯nSerotonergic drugs：二甲(r ji)麦角新碱、氟桂利嗪第三十二页，共五十三页。偏头痛急性发作偏头痛急性发作(fzu)(fzu)期的治疗期的治疗n n目标：目标：目标：目标：快速快速(kui s)(kui s)止痛；持续止痛，减少再发；恢复功止痛；持续止痛，减少再发；恢复功能能n n原则：尽早治疗，不频繁用药，以免药物滥用。原则：尽早治疗，不频繁用药，以免药物滥用。原则：尽早治疗，不频繁用药，以免药物滥用。原则：尽早治疗，不频繁用药，以免药物滥用。非药物治疗：休息、睡眠非药物治疗：休息、睡眠(shumin)、去除诱因、去除诱因 药物治疗药物治疗：非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 特异性止痛药特异性止痛药 止吐药止吐药 第三十三页，共五十三页。止痛药的使用止痛药的使用(shyng)方法方法阶梯法：一般止痛药阶梯法：一般止痛药 特异性止痛药特异性止痛药；美国；美国(mi u)推推荐。荐。分层法：根据以往经验选择药物；欧洲分层法：根据以往经验选择药物；欧洲(u zhu)指南推荐指南推荐如轻、中度头痛或重度头痛，对如轻、中度头痛或重度头痛，对NSAIDsNSAIDs效果好者，可选用效果好者，可选用NSAIDsNSAIDs。对对NSAIDsNSAIDs效果不好的重度头痛（或是为中度痛，但病人要求高，对曲效果不好的重度头痛（或是为中度痛，但病人要求高，对曲 普坦效果好者）可选曲坦类。普坦效果好者）可选曲坦类。药物应在头痛开始时使用，因为到了头痛高峰，任何药物疗效都差。药物应在头痛开始时使用，因为到了头痛高峰，任何药物疗效都差。无效无效偏头痛急性发作期的治疗偏头痛急性发作期的治疗 第三十四页，共五十三页。麦角胺、曲普坦禁忌麦角胺、曲普坦禁忌(jnj)(jnj)：未控制的高血压。未控制的高血压。缺血性血管病缺血性血管病高龄高龄(golng)(golng),65,65岁以上岁以上1212岁以下。岁以下。基底型和偏瘫型偏头痛基底型和偏瘫型偏头痛甲亢禁用麦角胺甲亢禁用麦角胺偏头痛急性发作偏头痛急性发作(fzu)(fzu)期的治疗期的治疗 第三十五页，共五十三页。美国美国20002000年指南年指南(zhnn)(zhnn)对对1616岁以下者不主张用阿司匹林，岁以下者不主张用阿司匹林，少年不用胃复安，少年不用胃复安，利扎曲坦重复用药间隔大于利扎曲坦重复用药间隔大于2 2小时。小时。急性发作期的药物治疗用于每周急性发作期的药物治疗用于每周2 2次的发作，以防用药过度次的发作，以防用药过度麦角胺与心得安合用可影响皮肤血液循环，引起肢体坏疽麦角胺与心得安合用可影响皮肤血液循环，引起肢体坏疽曲普坦类不能与麦角胺合用，间隔至少曲普坦类不能与麦角胺合用，间隔至少12-2412-24小时。小时。心得安影响利扎曲坦类代谢，合用时利扎曲坦不超过心得安影响利扎曲坦类代谢，合用时利扎曲坦不超过5mg5mg。偏头痛急性偏头痛急性(jxng)(jxng)发作期治疗发作期治疗 注意事项注意事项第三十六页，共五十三页。非药物非药物(yow)预防预防n n诱因避免：诱因避免：饮酒、巧克力、咖啡因、含饮酒、巧克力、咖啡因、含亚硝酸盐食物、含酪胺食物、味精，睡亚硝酸盐食物、含酪胺食物、味精，睡眠过多或过少、饥饿、紧张、疲劳、噪眠过多或过少、饥饿、紧张、疲劳、噪音、气味、高海拨、闪烁音、气味、高海拨、闪烁(shn shu)(shn shu)(shn shu)(shn shu)的灯光的灯光等等n n鼓励患者参与治疗方案的确定：鼓励患者参与治疗方案的确定：寻找诱寻找诱发因素、记头痛日记。发因素、记头痛日记。第三十七页，共五十三页。第三十八页，共五十三页。预防性药物预防性药物(yow)(yow)治疗治疗 何时开始预防性治疗何时开始预防性治疗何时开始预防性治疗何时开始预防性治疗?取决于取决于取决于取决于患者生活质量受影响的程度。以下患者生活质量受影响的程度。以下患者生活质量受影响的程度。以下患者生活质量受影响的程度。以下情况时应与患者讨论使用情况时应与患者讨论使用情况时应与患者讨论使用情况时应与患者讨论使用(shyng)(shyng)预防性治疗：预防性治疗：预防性治疗：预防性治疗：（1 1）患者生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；）患者生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；）患者生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；）患者生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；（2 2）每月发作每月发作每月发作每月发作频率在频率在频率在频率在2 2次以上；次以上；次以上；次以上；（3 3）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；（4 4）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；（5 5）连续连续连续连续3 3月每月使用急性期治疗月每月使用急性期治疗月每月使用急性期治疗月每月使用急性期治疗6-86-8次以上次以上次以上次以上；（6 6）偏头痛发作持续）偏头痛发作持续）偏头痛发作持续）偏头痛发作持续7272小时以上；小时以上；小时以上；小时以上；（7 7）患者倾向（尽可能少的发作）。）患者倾向（尽可能少的发作）。）患者倾向（尽可能少的发作）。）患者倾向（尽可能少的发作）。第三十九页，共五十三页。预防性药物预防性药物(yow)(yow)评价评价 1.1.受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 效果明确效果明确效果明确效果明确。证据最充足证据最充足证据最充足证据最充足的是非选择性的是非选择性的是非选择性的是非选择性 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔和选和选和选和选择性阻滞剂择性阻滞剂择性阻滞剂择性阻滞剂美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔。禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症：包括反应性包括反应性包括反应性包括反应性气气气气道疾病、体位性低血压及与心率减慢的道疾病、体位性低血压及与心率减慢的道疾病、体位性低血压及与心率减慢的道疾病、体位性低血压及与心率减慢的某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减低。有某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减低。有某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减低。有某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减低。有负负负负性性性性情感障碍患者在使用情感障碍患者在使用情感障碍患者在使用情感障碍患者在使用 受体阻滞剂可能会受体阻滞剂可能会受体阻滞剂可能会受体阻滞剂可能会加重加重加重加重(jizhng)(jizhng)心境心境心境心境低落。低落。低落。低落。第四十页，共五十三页。预防性药物预防性药物(yow)(yow)评价评价 2 2.钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂/血清素血清素血清素血清素 氟桂利嗪氟桂利嗪：对偏头痛预防性治疗证据充足对偏头痛预防性治疗证据充足对偏头痛预防性治疗证据充足对偏头痛预防性治疗证据充足(chngz)(chngz)，剂量为每日剂量为每日剂量为每日剂量为每日5-10mg5-10mg，女性所需的有效剂量低于男性。，女性所需的有效剂量低于男性。，女性所需的有效剂量低于男性。，女性所需的有效剂量低于男性。第四十一页，共五十三页。预防性药物预防性药物(yow)(yow)评价评价3 3抗癫痫药物抗癫痫药物抗癫痫药物抗癫痫药物丙戊酸丙戊酸丙戊酸丙戊酸（至少（至少（至少（至少600mg600mg）：对偏头痛预防有效。需定时检测血常对偏头痛预防有效。需定时检测血常对偏头痛预防有效。需定时检测血常对偏头痛预防有效。需定时检测血常规、肝功能和淀粉酶，女性患者更需注意体重增加及卵巢功规、肝功能和淀粉酶，女性患者更需注意体重增加及卵巢功规、肝功能和淀粉酶，女性患者更需注意体重增加及卵巢功规、肝功能和淀粉酶，女性患者更需注意体重增加及卵巢功能异常能异常能异常能异常(ychng)(ychng)（如多囊卵巢综合症）。（如多囊卵巢综合症）。（如多囊卵巢综合症）。（如多囊卵巢综合症）。托吡酯托吡酯托吡酯托吡酯（每日（每日（每日（每日25-100mg25-100mg）：有证据支持对偏头痛有效，并可有证据支持对偏头痛有效，并可有证据支持对偏头痛有效，并可有证据支持对偏头痛有效，并可能对药物能对药物能对药物能对药物滥滥滥滥用性头痛有效。用性头痛有效。用性头痛有效。用性头痛有效。拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪 ：不降低偏头痛发作频率，但降低先兆发生频率。不降低偏头痛发作频率，但降低先兆发生频率。不降低偏头痛发作频率，但降低先兆发生频率。不降低偏头痛发作频率，但降低先兆发生频率。加巴喷丁加巴喷丁加巴喷丁加巴喷丁：有效有效有效有效左乙拉西坦左乙拉西坦左乙拉西坦左乙拉西坦：可能降低头痛频率。可能降低头痛频率。可能降低头痛频率。可能降低头痛频率。奥卡西平奥卡西平奥卡西平奥卡西平试验证明无效试验证明无效试验证明无效试验证明无效。第四十二页，共五十三页。紧张紧张(jnzhng)型头痛的治疗型头痛的治疗1、心理治疗：消除疑虑(yl)、焦虑或精神压力2、药物 n肌松药物：乙哌立松乙哌立松n安定类：奥沙西泮n伴抑郁：阿米替林阿米替林、黛立新（氟哌噻吨和盐酸四甲蒽丙胺合剂），选择性5-HT重摄取抑制剂，如氟西汀、舍曲林等第四十三页，共五十三页。头痛头痛(tutng)宁胶囊宁胶囊第四十四页，共五十三页。头痛头痛(tutng)(tutng)宁方解宁方解佐药佐药佐药佐药臣药臣药君药君药当当 归归天天 麻麻全全蝎蝎 防防 风风土茯苓土茯苓土茯苓甘淡渗利，健脾利湿，以杜生痰土茯苓甘淡渗利，健脾利湿，以杜生痰之源；防风行经络之源；防风行经络(jnglu)(jnglu)、止疼痛，共、止疼痛，共为佐药为佐药 。当归补血当归补血(b xu)(b xu)柔柔肝，活血止痛；制肝，活血止痛；制首乌补肝肾，益精首乌补肝肾，益精血，与君药相伍，血，与君药相伍，滋阴活血，平肝熄滋阴活血，平肝熄风，以使标本兼顾。风，以使标本兼顾。天麻平肝潜阳，熄风止痛天麻平肝潜阳，熄风止痛,全蝎熄风散结，全蝎熄风散结，通络止痛通络止痛,二药合用，平肝熄风、通络止二药合用，平肝熄风、通络止痛之功相得益彰，共为君药痛之功相得益彰，共为君药.制何首乌制何首乌诸药合用，滋阴活血诸药合用，滋阴活血,熄风涤痰，通络止痛。熄风涤痰，通络止痛。第四十五页，共五十三页。基础(jch)研究头痛宁胶囊及全蝎对偏头痛大鼠中枢阿片肽和P物质的影响 于 挺 敏（吉林大学白求恩第二(d r)医院）Yao G,et al.Neural Regen Res 2011;6(9):661-665第四十六页，共五十三页。实验(shyn)结论l头痛宁胶囊通过促进(cjn)亮氨酸脑啡肽表达增加发挥治疗头痛作用，同时还可能促进(cjn)其他脑啡肽的表达参与止痛作用l全蝎及头痛宁胶囊促进中脑PAG区-内啡肽表达，发挥止痛作用l头痛宁胶囊对偏头痛大鼠头痛症状的改善较全蝎更为明显第四十七页，共五十三页。Case 1男，48岁，水泥店老板头痛2周，发作时同侧流泪、眼痛、结膜充血查头颅MRI未见明显异常服用迪克乐克有效，但仍反复考虑丛集性头痛可能：吸氧、激素(j s)、普瑞巴林缓解1周后拟出院，出院前查肺部CT左下肺小结节（1cm）建议随访第四十八页，共五十三页。出院1周后，头痛加剧，低热、无咯血、盗汗双眼视物模糊、重影、右眼睑下垂、右眼肿胀突出；再2天后左眼失明；头痛程度加剧、持续性查头颅MRI平扫及增强：海绵窦异常信号考虑血栓形成；上颌(shngh)窦、蝶窦异常信号）肺部CT:团块状播散病灶，棉花团样，部分空洞、厚壁、下叶背段、肺尖；腰穿：压力170mmH2O，蛋白稍高，糖、氯化物正常，第四十九页，共五十三页。处理：抗霉菌、抗细菌（美萍、万古）5天未见好转肺部活检（胸腔镜）：术中冰冻：中性粒细胞增生、未见肿瘤细胞、未见真菌(zhnjn)血G实验、GM实验阴性、结核抗体、ppD等阴性脱水治疗+普瑞巴林+迪克乐克仅部分缓解第五十页，共五十三页。下一步如何(rh)处理？病理切片会诊、病原学进步检测。经验教训：经验教训：激素应用在病因学未明确时需慎重！普通病理诊断仅70%可以判断对症处理仅仅对症首次发作需要严格评估：原发还是继发第五十一页，共五十三页。第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结头痛的诊断与治疗。由三叉神经经前颅凹和中颅凹天幕上结构传递到中枢。颈动脉触诊：颈动脉情况。重度或极重度疼痛。吲哚美辛的起始剂量为75mg/天（25mg/次，tid）。基底型和偏瘫型偏头痛。心得安影响利扎曲坦类代谢，合用时利扎曲坦不超过(chogu)5mg。证据最充足的是非选择性受体阻滞剂普萘洛尔和选择性阻滞剂美托洛尔。禁忌症：包括反应性气道疾病、体位性低血压及与心率减慢的某些心脏疾病。脱水治疗+普瑞巴林+迪克乐克仅部分缓解。谢谢第五十三页，共五十三页。