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股骨颈骨折中医诊疗方案

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2020年4月19日
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股骨颈骨折围手术期的中医诊疗方案( )
一、定义
股骨颈骨折是指股骨头下至股骨基底部之间的骨折，常发年于老年人，女性为多。
中医诊断：股骨颈骨折（TCD编码：BGG000）
西医诊断：股骨颈骨折（ICD-10编码为：S72.002）
二、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断（中医骨伤科学。高等教育出版社（北京）：118-119）
⑴ 有外伤史；
⑵ 症状与体征：髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走；腹股沟通中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部叩击痛。有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。
⑶ 辅助检查：髋部正侧位X光片检查能够明确骨折部位、类型和移位情况。
（二）西医诊断
⑴ 有摔倒受伤历史。
⑵ 伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。患肢出现外旋、短缩畸形。
⑶ X线片显示：股骨颈部出现骨折线。（如早期X线片阴性，而临床怀疑骨折可能，应卧床休息，穿防旋转鞋制动，2 ～3周后再次摄片以排除骨折。或者当即行MR或CT检查以明确诊断。）
分型（影像学评估）：根据骨折线的位置可分为头颈型、头下型和颈中型；根据骨折线的走形分为内收型和外展型。 Garden分型法是按骨折移位程度分型，是当前国内外学者常见的分型方法：
Ⅰ型：为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。
Ⅱ型：完全骨折没有发生移位。
Ⅲ型：完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。
Ⅳ型：完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋。
（二）疾病分期
根据病程，可分为早期、中期、后期三期：
1.早期：伤后2周内。症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。证属气滞血瘀。
2.中期：伤后2～4周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。证属营血不调。
3.后期：伤后4周以上。髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。证属肝肾气血亏虚。
三、手术治疗的适应症
严格来讲，各型股骨颈骨折均具备手术指征。
四、入院检查
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；
（3）凝血功能；
（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）髋关节正侧位X线片；
（6）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：
（1）必要时行下肢深静脉超声检查；
（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）、髋关节CT、MRI、骨密度等。
3.详细询问病史以及既往史，积极处理全并症。对老年患者特别注意全并症的处理，合并高血压病者，血压控制在17.3－20/11－12Kpa（130－150/80－90mmHg）之间，糖尿病患者血糖控制在10mmol/L以下，餐后2小时血糖应控制在12mmol/L以下，肺部感染者应在控制感染后，贫血患者应少量多次输血以改进贫血。对于合并症较多的患者术前应请麻醉师会诊讨论手术方案。
4.加强护理，翻身防褥疮，腰骶部按摩，女性要进行会阴部清洁。

五、手术方式的选择：
对于术式的选择应根据骨折分型、预后，以及病者的年龄、身体情况、经济情况以及对于生活质量的要求，在治疗原则下个体量化选择术式。对于易发生股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的分型更应选择，以期早期恢复患肢功能，早期下床活动，减少并发症。
（1）全髋关节置换 适用于60－80岁，身体状况较佳、骨质较佳患者，预期寿命> 以上。多选择生物型假体。
（2）半髋关节置换 适用于80岁以上，身体情况较差，骨质疏松严重者。多选择骨水泥型假体，以即刻稳定，早日下地活动。
（3）加压空芯钉内固定 闭合或开放复位，适用于60岁以下患者，特别是青壮年患者，这类患者应尽力保留股骨头，恢复股骨头自身功能或延迟初次置换时间。我院内固定病人绝大多数均采用开放复位加压空芯钉内固定治疗。开放复位多枚加压空芯钉内固定手术方式：手术采用仰卧位，麻醉后做髋部Jone’s切口，自臀中肌与阔筋膜张肌间隙入，显露前方关节囊做T形切开，释放干净囊内积血，直视下复位，选取直径2.5mm导针于大粗隆下4cm处经皮将导针沿股骨颈下缘皮质钻入，尖端位于股骨头软骨下3~5mm。分别于大粗隆下3cm和2cm处经皮沿股骨颈中线和股骨颈上缘骨皮质将导针钻入，使3枚导针在侧位尽量散开，在股骨颈内呈多平面三角形分布（不必使三针在骨折面上呈严格的品字形）。沿导针分别做长0.5cm皮肤切口，分离导针周围组织达骨膜，分别测量所需空芯钉的长度。扩孔后，选择长度合适的空心钉拧入。空心钉螺纹均要超过骨折线以外，尖端位于股骨头软骨下3~5mm，空心钉尾部使用垫圈，以增强骨折端的加压作用。拔出导针，透视三枚空芯钉固定可靠后，缝合切口。
六、围手术期
（一）术前
1、预防性抗菌药物选择与使用时机。
(1)按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔 〕285号）选择用药；预防性用药时间为切皮前30分钟；
(2)手术超时3小时加用一次；
(3)术中出血量大于1500ml时加用一次；
根据骨科手术抗生素使用的理论依据，结合我院具体实际，制定我科具体用药：
①开放复位加压空芯钉内固定手术用药：
头孢呋辛，切皮前30～60分钟前给1.5g，然后1.5g，Bid*（1～3）天。
或头孢孟多，切皮前30～60分钟前给2g，然后2g，Bid*（1～3）天。
或头孢替安，切皮前30～60分钟前给2g，然后2g，Bid*（1～3）天。
②关节置换术者：头孢曲松1～2克，qd*（1～3）天
③对于青霉素类过敏者，选择克林霉素0.9～1.2g，Bid*（1～3）天。
一般予术后3天内停止使用预防性抗菌药物，但根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
2、预防静脉血栓栓塞症处理：
（1）静滴红花或参麦注射液。
（2）参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》：
低分子肝素钙注射液 0.4ml IH qd。
3、老年病人术前可抗骨质疏松治疗：
《骨质疏松骨折诊疗指南》注射用鲑鱼降钙素50iu + NS 2ml IH qd；口服补充钙剂。
4、 中药应用：
（1）骨折早期：治法：行气活血，消肿止痛。
方药：桃红四物汤加减。桃仁15g、红花12g、当归10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g，酌加北芪30g，乳香6g、没药6g。
（2）中成药：伤科接骨片、独一味胶囊等。
（3）中药外治：早期局部外敷消瘀止痛药膏，以消肿止痛，活血化瘀。
消瘀止痛药膏（木瓜粉18g，蒲公英粉18g，乳香粉9g，栀子粉9g，
土鳖粉9g，没药粉9g，大黄粉45g加蜂蜜调配而成）。
（二）术后中药辩证内服
气血的关系是十分密切的，是相互依存的，“气为血帅，血为气母”，“气行则血行，气滞则血瘀”。老年人因神经内分泌功能衰减，组织新陈代谢减缓，血管壁类脂质物质沉积，弹性减弱，趋于硬化，血小板的聚集明显增多，纤维蛋白原增高，因而血液粘稠度增高，处于高凝状态。再合骨折后局部筋骨损伤，血溢于脉外或聚于局部成瘀；上述均属于中医瘀血证的范畴。患者本身高龄，正气虚弱，加之手术失血，进一步耗伤正气，另外根据老年人的体质辩证特点多阴虚、阳虚和气虚。故老年骨折术后患者多属虚中挟实，即本虚标实
1、阳虚夹瘀型（多因年老体弱，各种机能减退或低下为主）
症见：局部疼痛，肿胀不甚，伴畏寒肢冷，头目眩晕，精神萎靡，舌淡暗苔白脉沉弱。
治疗：温补肾阳、活血散瘀。
方药：临床以金匮肾气丸(制附子15、肉桂15、熟地15、山药15、山茱萸15、茯苓15、泽泻15、丹皮15)为基本方化载，常加用川牛膝15、川木瓜15、鸡血藤15等活血之品。
2、阴虚夹瘀型：
症见：局部疼痛，肿胀不甚，皮温稍高，多见头目眩晕，偶发骨痛不适、遗精滑泄、失眠多梦、五心烦热等。舌淡暗苔少脉沉细或细数
治疗：滋阴补肾、活血散瘀。
方药：以知柏地黄丸(知母9、黄柏9、熟地24、山药12、山茱萸12、茯苓9、泽泻9、丹皮9)为基本方化载．常加用酒川牛膝12、川木瓜12、鸡血藤12等活血之品。
3、气虚夹瘀型 （多因饮食失调、劳累过度或慢性疾患暗耗所致）
症见：局部疼痛，肿胀不甚，皮温不高，纳少不思饮食，腹胀，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄，或浮肿，舌淡暗苔少脉沉细。
治疗：益气健脾、活血散瘀
方药：以四君子汤(党参15、白术15、茯苓15、甘草15)临症化载，常加用黄芪20、砂仁6、川牛膝9、川木瓜9、鸡血藤12 刺五加12等活血之品。
4、气滞血瘀型
症见：局部肿痛明显，活动受限，昼轻夜重，常有面色晦滞，舌质紫暗苔薄脉弦。
治疗：活血化瘀兼补气行血。
方药：桃红四物汤(桃仁15g、红花12g、当归10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g) 为基本化载，酌加北芪30g，乳香6g、没药6g。
术后伤口拆线后中药外治：局部当归透骨汤熏洗，以舒筋通络。
当归透骨汤：当归、透骨草、赤芍、15g，蒲公英、苏木、紫花地丁各12g，没药、白芨、刘寄奴、生蒲黄、红花、茜草、海桐皮、桂枝、五加皮各10g，煎水外洗。
七、并发症的处理
1.胃肠功能紊乱：常由创伤和手术、麻醉引起腹胀、腹痛和便秘等症状。
治法：通腑调气、缓急止痛。取足阳明、足太阴、足厥阴经及任脉学为主
主穴：足三里 中脘 天枢 三阴交 太冲
配穴：气滞血瘀者，配曲泉、血海；脾阳不振者，配脾俞、胃俞、章门
操作：太冲用泻法，其余主穴用平补平泻法。配穴以虚补实泻法。寒证可配艾灸。腹痛发作时，足三里持续运针1-3分钟，直到痛止或缓解。

2.腹胀便秘：每日做腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间为20～30分钟，每日3次，可预防腹胀便秘。如出现上述症状，可采取腹部热敷、饮食疗法，或根据患者年龄体质不同采用相应针刺疗法，以理气消胀，促进排便。

3.针灸或艾灸防治术后尿潴留：由于部分患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚至尿潴留。可进行腹部热敷，用流水诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，配合按摩石门穴、关元穴、中极穴1000下左右。
针灸疗法：活血通窍、调补肾气。取任脉和膀胱经穴为主
主穴：秩边 肾俞 关元 阴陵泉
配穴：湿热下注者配中极、次髎；肾阴不足者，配太溪、三阴交；肾阳不足者，配命门、腰阳关。
操作：秩边用泻法；关元向下斜刺1.5寸，平补平泻法，使针感向下腹部传导；肾俞用补法。针后加艾灸关元、中极效果更好。以上处理均无效者予以导尿，但尿管留置时间不宜过长，以免发生泌尿系感染。

八、功能锻炼及物理治疗
功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接、减少下肢静脉血栓发生的作用。因此要指导患者进行合理的功能锻炼。指导患者足踝背伸跖屈运动、股四头肌等长收缩运动、抬臀运动及双上肢功能锻炼。护理人员每日观察并指导患者练功，嘱患者锻炼时勿急躁，要循序渐进、持之以恒。保头治疗者能够根据内固定稳固情况决定是否早期下地锻炼，但一般不宜负重太早，应根据x线照片显示骨折愈合情况，考虑患肢逐步负重锻炼。人工关节置换者能够早期保护性下地。

物理治疗应在术后第1 d即开始。深呼吸练习有助于预防肺部并发症。指导患者在床上活动，限制关节活动的幅度。人工假体置换的患者，需注意在6周内勿使髋关节屈曲超过90。对经后路进行假体置换的患者，同样需注意6周内勿使髋关节内收和内旋。小腿下垫一枕头可保持患肢于外展位。充分利用床头吊架的作用，帮助患者自我移动和重新获得功能独立。鼓励患者下地站立并行走，锻炼肌肉力量。早期起床活动对患者的整体健康面貌非常重要，能降低肺部并发症、深静脉血栓和压疮的危险，促进患者精神状态的恢复。起床活动同样提高患者的自信，鼓励其进入正常的康复轨道。患者在指导和帮助下首先进行床椅转移，使用辅助器具(步行器)进行行走训练。如果患者不能忍受床椅转移，则先帮助其坐于床边，双腿下垂。因为患者具有自我调节患肢负重的能力，因此在其能耐受的情况下，允许患肢承担部分体重，而不论对髋部骨折采取了何种治疗方法。除了移动和行走以外，耐力和力量的训练也从术后第1 d开始。遵循主动辅助一主动一抗阻力的次序进行。股四头肌肌力对患者独立的转移身体、髋外展肌肌力对患者独立行走，均有重要作用。在仰卧位，练习包括足跟移动、股四头肌收缩、直腿抬高和屈髋、伸髋和外展。在坐位，练习膝伸直和屈髋活动。在站立位，练习直腿抬高、屈髋、外展和下蹲至900。对平衡功能受损的患者，站立位练习时必须提供必要的接触保护措施。
九、护理
1.情志护理
股骨颈骨折多数突发损伤，伤及筋骨，以致血瘀气滞，导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现为焦虑、急躁及对疾病预后惊恐心理。因此医护人员应在详细了解病情、争取合理治疗措施的同时，加强心理护理，给予患者耐心细致的安慰和解释，减轻病人紧张焦虑情绪，帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。
2.生命体征观察
股骨颈骨折患者多为老年人，常合并高血压、糖尿病、冠心病等，病情易发生变化，故入院后应严密观察病情，及时检测体温、脉搏、呼吸和血压，并做好详细记录，以防止合并症加重。
3.体位护理
术后患肢保持外展中立位，术后24小时内可允许半坐或坐起，术后第2天行患肢肌肉收缩锻炼，能够根据内固定稳固情况决定是否早期扶双拐不负重行走，然后根据骨折愈合情况决定负重时间。3个月内要求患者必须做到三不：不盘腿、不侧卧，不下地负重。为防止患者发生压疮，需定时做好皮肤护理，以促进局部血液循环。
4.饮食护理
早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘，此时饮食宜清淡，应以易消化的饮食或半流质为主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要口服润肠通便药或灌肠。
中后期饮食护理：患者食欲增加，骨折修复，机体消耗较大，饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。

十 疗效评价
采用Hsrris 髋关节评分系统(见后)
十一、 中医治疗难点分析
据有关资料统计，股骨颈骨折的治疗一直是骨科中的难题，仍有许多患者残留一定的功能障碍。其中最主要的原因是致伤的程度、骨折的类型。中医正骨能解决绝大多数股骨颈骨折，但对于移位较大而且伴有股骨头营养血管损伤，最好借助于现代医疗中的放射线及手术切开治疗。能够采用保守治疗主要在于中药辩证治疗，以减少骨不连的发生。
为了进一步发挥中医在治疗股骨颈骨折的作用并使其疗效得到认可，本专科提出如下解决措施与思路：
1.开展高龄股骨颈骨折患者人工关节置换的中西医结合治疗方案的优化研究。 以往的临床侧重于手术治疗，今后对于上述病人，手术后积极应用中药活血化瘀、消肿止痛治疗，并逐步应用补肝肾、强筋骨药物以减少并发症及病残率。

2.开展上述病症术前讨论制度，预防并发症、术中应急方案的研究。 针对此类患者术后并发症的较多现状，拟定方案。全部患者在原有的治疗方法上，按中药辨证应用中药治疗。

3.挖掘整理与股骨颈骨折并发症有关的中医药传统治疗方法、正确运用现代理论与技术，形成具有中医药特色的系统技术与方法，并逐步开展临床验证研究。

4.多学科协助诊疗，保障围手术期安全十分重要。