PCOS诊治进展.ppt

多囊卵巢综合症诊治多囊卵巢综合症诊治(zhnzh)(zhnzh)进展进展Polycystic Ovary Syndrome(PCOS)-Progress in Diagnosis and Therapy浙江大学浙江大学(zh jin d xu)(zh jin d xu)医学院附属妇产科医院医学院附属妇产科医院朱小明朱小明第一页，共五十五页。授课授课(shuk)(shuk)提纲提纲PCOSPCOS概念概念(ginin)(ginin)及相关进展及相关进展PCOSPCOS发病机制及相关进展发病机制及相关进展PCOSPCOS诊断标准及相关进展诊断标准及相关进展PCOSPCOS鉴别诊断及相关进展鉴别诊断及相关进展PCOSPCOS治疗及相关进展治疗及相关进展第二页，共五十五页。PCOSPCOS概念概念(ginin)(ginin)-1-1nA syndrome of ovarian dysfunctionn Along with the cardinal featuresq hyperandrogenism(HA)qpolycystic ovary(PCO)morphology.nIts clinical manifestations include:qmenstrual irregularities,qsigns of androgen excessqand obesity.n IR and elevated serum LH levels are also common features.nAssociated with an increased risk of type 2 diabetes and cardiovascular events.The 2003 Rotterdam consensus workshop第三页，共五十五页。多囊卵巢多囊卵巢(luncho)(luncho)综合症的概念综合症的概念-2-2nThe conditionnthat have a major effect throughout lifenon the reproductive,metabolic,and cardiovascular health.Simplified by Ehrmann DA in N Engl J Med 2005;352:1223第四页，共五十五页。PCOSPCOS病理病理(bngl)(bngl)生理特点生理特点-1-1nA syndrome of ovarian dysfunctionn Along with the cardinal featuresq hyperandrogenism （HA）qpolycystic ovary(PCO)morphology.nIts clinical manifestations include:qmenstrual irregularities,qsigns of androgen excessqand obesity.n IR and elevated serum LH levels are also common features.nAssociated with an increased risk of type 2 diabetes and cardiovascular events.The 2003 Rotterdam consensus workshop第五页，共五十五页。PCOSPCOS病理病理(bngl)(bngl)生理特点生理特点-2-2nThe conditionnthat have a major effect throughout lifenon the reproductive,metabolic,and cardiovascular health.Simplified by Ehrmann DA in N Engl J Med 2005;352:1223第六页，共五十五页。授课授课(shuk)(shuk)提纲提纲PCOSPCOS概念及相关进展概念及相关进展PCOSPCOS发病机制及相关进展发病机制及相关进展PCOSPCOS诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准及相关进展标准及相关进展PCOSPCOS鉴别诊断及相关进展鉴别诊断及相关进展PCOSPCOS治疗及相关进展治疗及相关进展第七页，共五十五页。PCOSPCOS发病机制及相关发病机制及相关(xinggun)(xinggun)进展进展n未完全阐明未完全阐明n遗传学背景：遗传学背景：相关基因多态性相关基因多态性易感性！易感性！n发育发育(fy)源性：源性：表观遗传修饰表观遗传修饰/基因调控异常基因调控异常新！新！n内分泌紊乱：内分泌紊乱：下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴功能卵巢轴功能/糖脂代谢紊乱糖脂代谢紊乱经典经典/主流！主流！第八页，共五十五页。PCOSPCOS发病机制发病机制(jzh)(jzh)及相关进展及相关进展-遗传学背景方面遗传学背景方面n家族聚集性家族聚集性n发现发现70 多种相关基因（多态性），包括：多种相关基因（多态性），包括：q与性激素代谢相关的基因：与性激素代谢相关的基因：SHBG 基因、基因、CYP11A基因、基因、AR基因等基因等q影响胰岛素分泌影响胰岛素分泌(fnm)及肥胖的基因：及肥胖的基因：INS基因、基因、INS-R基因等基因等第九页，共五十五页。PCOSPCOS发病机制及相关进展发病机制及相关进展(jnzhn)(jnzhn)-发育源性学说发育源性学说PCOS糖尿病糖尿病心血管病心血管病？宫内发育宫内发育(fy)受精后受精后6w6w配子形成配子形成 受精受精 着床着床分娩分娩(fnmin)成年成年“胎儿源性成人疾病胎儿源性成人疾病”学说（学说（Barker 1996)公认公认“健康与疾病发育起源健康与疾病发育起源”学说（学说（Gluckman 2007）公认公认“胚胎源性成人疾病胚胎源性成人疾病”假说假说（Motrenko 2010）论证阶段论证阶段第十页，共五十五页。PCOSPCOS内内分分泌泌发发病病机机制制第十一页，共五十五页。PCOSPCOS内分泌发病内分泌发病(f bng)(f bng)机制要点机制要点n下丘脑-垂体-卵巢功能失调qLH分泌增加、LH/FSH异常(ychng)升高n雄激素生成分泌增加 高雄激素血症n卵泡生长受抑、无排卵多囊卵巢n男性化表现、月经不调、不孕、子宫内膜病变qInsulin抵抗（IR）和高Insulin血症（HI）n雄激素生成分泌增加 高雄激素血症n肝SHBG合成下降 高雄激素血症n肥胖、糖尿病、心血管病风险增加第十二页，共五十五页。胰岛素抵抗(dkng)和高胰岛素血症q胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR）是外周组织对INS敏感性和反应性降低，使INS的生物学作用低于正常；客观表现为FFA增多，糖异生增加，空腹或餐后血糖升高，INS分泌代偿性增加（高胰岛素血症，高胰岛素血症，InsulinemiaInsulinemia）。qIR的形成有INSINS本身的缺陷本身的缺陷（如INS基因突变、自身(zshn)抗体、降解加速等），有INS-RINS-R缺陷缺陷 （如INS-R等位基因突变、自身抗体等），也有受体后缺陷也有受体后缺陷（如信号传递系统异常等）。qIR和Insulinemia 是PCOS重要的病理生理改变和重要特征，是发展动脉硬化的危险因素；第十三页，共五十五页。高雄激素血症与胰岛素抵抗(dkng)/高胰岛素血症q前者不是后者的原因；q后者可导致前者；q合并(hbng)时治疗以后者优先、为主；第十四页，共五十五页。授课授课(shuk)(shuk)提纲提纲PCOSPCOS概念及相关进展概念及相关进展PCOSPCOS发病机制发病机制(jzh)(jzh)及相关进展及相关进展PCOSPCOS诊断标准及相关进展诊断标准及相关进展PCOSPCOS鉴别诊断及相关进展鉴别诊断及相关进展PCOSPCOS治疗及相关进展治疗及相关进展第十五页，共五十五页。PCOSPCOS临床表现临床表现q青春期发病；提前衰老；q月经(yujng)与排卵的异常-月经(yujng)稀发/闭经、不排卵、出血；q高雄激素血症-多毛、痤疮、脱发、皮脂溢、男性化；q不孕；q卵巢多囊性变（PCO）q多样的、多系统的慢性内分泌疾病 代谢综合症n糖尿病；肥胖（3050%）、高脂血症、溢乳、心血管病；n黑棘皮综合症550%，是中重度IR的非特异标志；第十六页，共五十五页。高雄激素血症临床表现q多毛、痤疮、脱发、皮脂溢；q月经稀发/闭经、不排卵、不孕；q肥胖、溢乳；qPCO;q其它男性化体征，如肌肉发达、乳房萎缩、声音低沉、出现喉结(huji)、阴蒂增大（根部横径1cm)等。第十七页，共五十五页。PCOS实验室检查(jinch)q高雄激素血症（HA）-3075%；qLH、LH/FSH比例异常；qSHBG;q慢性(mn xng)高Insulin血症（HI）；qIGT或DM2040%；q其它：PRL、TG、TCH、LDL、FFA、HDL等；第十八页，共五十五页。PCOSPCOS的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)标准标准The 2003 Rotterdam consensus workshop第十九页，共五十五页。PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准(biozhn)(biozhn)注解注解-1-1有关有关(yugun)Oligo-or anovulationqOligo-ovulation oligo-menorrheanFewer than nine menses per yearnOr menstrual cycle 35 daysqAnovulation amenorrheaqLead to dysfunctional uterine bleeding and subfertility第二十页，共五十五页。PCOSPCOS的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)标准注解标准注解-2-2有关有关(yugun)Hyperandrogenism/Hyperandrogenemia qHyperandrogenism Clinical signs of androgen excessnHirsutism,acne,and androgenic alopeciaqHyperandrogenemia Biochemical signs of androgen excessnElevated levels of circulating androgens第二十一页，共五十五页。PCOSPCOS的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)标准注解标准注解-3-3有关有关Polycystic ovariesqSigns under ultrasonographyn切面切面(qimin)中卵泡数中卵泡数10个，直径个，直径28mm；n有有/或卵巢间质回声过强或卵巢间质回声过强qNot necessary and might not a PCOS!第二十二页，共五十五页。PCOSPCOS的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)标准注解标准注解-4-4PCOS相关相关(xinggun)病情的评估和诊断病情的评估和诊断qInsulin resistance(IR),hyperinsulinism and glucose intolerancen高血糖、高血胰岛素或糖耐量异常高血糖、高血胰岛素或糖耐量异常qHyperlipidemia and obesityn高脂血症和高脂血症和BMI的明显升高的明显升高qOthers：nEndometrial carcinoma:内膜活检内膜活检nObstructive sleep apnea：多道睡眠描记术：多道睡眠描记术第二十三页，共五十五页。Feriman-Gallwey多毛评分(png fn)（改良）q依据(yj)个部位评1-4分n上唇n下颌n胸n上腹部n臂n腿n背部q正常7分；9分为多毛；第二十四页，共五十五页。多毛与雄激素的关系(gun x)q相关；q不成正比；q反映过去(guq)T的作用；原因：q个体酶活性差异；q毛囊T-R量和功能的差异；第二十五页，共五十五页。痤疮(cu chun)q毛囊皮脂腺的慢性炎症；q轻度：丘疹(qizhn)样，20个，无囊性结节性改变；q中度：丘疹样，20个，无囊性结节性改变；q重度：面部大量囊性结节性痤疮；第二十六页，共五十五页。PCOSPCOS的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)标准注解标准注解-5-5有关有关(yugun)Exclusion of other etiologiespCongenital adrenal hyperplasiapAndrogen-secreting tumorspCushings syndrome第二十七页，共五十五页。授课授课(shuk)(shuk)提纲提纲PCOSPCOS概念及相关进展概念及相关进展PCOSPCOS发病机制及相关进展发病机制及相关进展PCOSPCOS诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准及相关进展标准及相关进展PCOSPCOS鉴别诊断及相关进展鉴别诊断及相关进展PCOSPCOS治疗及相关进展治疗及相关进展第二十八页，共五十五页。PCOSPCOS鉴鉴别别病病种种及及要要点点第二十九页，共五十五页。授课授课(shuk)(shuk)提纲提纲PCOSPCOS概念及相关概念及相关(xinggun)(xinggun)进展进展PCOSPCOS发病机制及相关进展发病机制及相关进展PCOSPCOS诊断标准及相关进展诊断标准及相关进展PCOSPCOS鉴别诊断及相关进展鉴别诊断及相关进展PCOSPCOS治疗及相关进展治疗及相关进展第三十页，共五十五页。PCOS治疗(zhlio)q难题难题(nnt)(nnt)和挑战和挑战q缺少病因治疗措施缺少病因治疗措施q主为综合、协同、对症治疗主为综合、协同、对症治疗n含生活方式、手术和中西医结合治疗等含生活方式、手术和中西医结合治疗等第三十一页，共五十五页。PCOS治疗治疗(zhlio)分类分类n生活方式生活方式(fngsh)(fngsh)指导指导n特别针对月经稀发或闭经的治疗特别针对月经稀发或闭经的治疗n特别针对高雄激素血症特别针对高雄激素血症/男性化体征的治疗男性化体征的治疗n特别针对胰岛素抵抗和糖耐量受损的治疗特别针对胰岛素抵抗和糖耐量受损的治疗n特别针对高脂血症和肥胖的治疗特别针对高脂血症和肥胖的治疗n特别针对不孕的治疗特别针对不孕的治疗n其它特需治疗其它特需治疗第三十二页，共五十五页。对对PCOSPCOS患者患者(hunzh)(hunzh)生活方式的指导生活方式的指导q减肥减肥(jin fi)(jin fi)-weight-weight reduction reduction q锻炼锻炼-exercise-exerciseq戒烟酒戒烟酒 -Avoid smoking-Avoid smokingq戒烟酒戒烟酒 -Avoid alcohol-Avoid alcohol事半功倍(sh bn gng bi)!第三十三页，共五十五页。肥胖肥胖(fipng)(fipng)的定义的定义n机体内脂肪组织量过多和（或）脂肪组织量与其它软机体内脂肪组织量过多和（或）脂肪组织量与其它软组织量比例组织量比例(bl)(bl)过高过高n是一种营养过剩所造成的能量代谢紊乱是一种营养过剩所造成的能量代谢紊乱第三十四页，共五十五页。肥胖程度的评判肥胖程度的评判(pngpn)(pngpn)方法方法q体质指数（体质指数（BMIBMI）nBMI=BMI=体重（体重（kg)/kg)/身高身高(shn o)(shn o)（m)m)2 2n正常值：正常值：；n2525为超重；为超重；n3030为肥胖；为肥胖；q标准体重标准体重%n成年女性标准体重（成年女性标准体重（kg)=kg)=身高身高 （cm)cm)105;105;n若实测体重超过标准体重若实测体重超过标准体重10%10%，为超重；，为超重；n若实测体重超过标准体重若实测体重超过标准体重20%20%，为肥胖；，为肥胖；第三十五页，共五十五页。肥胖(fipng)的类型及临床意义n男性型肥胖：W/H 0.85n女性型肥胖：W/H 0.85注解：注解：n W/H 为平卧位时脐孔水平的腹周径与臀部(tn b)最大周径的比例（waist/hip ratio）；n男性型肥胖T及FT较高；与高Insulin血症、糖尿病、高血压、血脂异常、动脉硬化性心脏病和骨关节炎有关。n女性型肥胖E1较高；n躯体上部肥胖是IR的特征肥胖；第三十六页，共五十五页。肥胖(fipng)治疗指征nBMI 30；n超重(cho zhng)+2个危险因素；n女性腰围89cm+2个危险因素；n男性腰围 102cm+2个危险因素；第三十七页，共五十五页。肥胖(fipng)的处理q劝告保持体重，阐明其它危险(wixin)因素，共同制定减轻体重和控制危险(wixin)因素的目标和治疗策略；n肥胖处理目标：降体重10%，或0.51kg/w，疗程6个月；n肥胖治疗策略：改变生活方式，药物治疗或减肥手术；q进行体重、BMI和腰围的周期性监测，每2年一次；第三十八页，共五十五页。肥胖患者改变生活(shnghu)方式要求q饮食要求：减5001000kcal/d，脂肪30%总热量；q体力活动要求：开始时中等(zhngdng)体力活动3045分钟，35次/周；其后中等(zhngdng)体力活动30min/d；q行为治疗要求：节制零食第三十九页，共五十五页。肥胖患者生活(shnghu)方式的改变及效果评价q饮食热量限制饮食热量限制n可以加速体重减轻，但不能维持已减轻体重的远期成功率q在限制热量的基础上增加在限制热量的基础上增加(zngji)(zngji)运动运动n可提高减肥效果；且是减肥效果长期维持的最可能办法q改善饮食和增加运动的行为干预和治疗改善饮食和增加运动的行为干预和治疗n帮助建立适应的思维、饮食和运动习惯，能减肥，可避免体重回升，是促进和保持体重下降的最基本手段q减肥减肥-多数人很困难，长期维持更具有挑战性！第四十页，共五十五页。肥胖患者(hunzh)的药物治疗n为改变(gibin)生活方式的辅助治疗n用于6个月生活方式改变仍未能达到肥胖控制最低要求（体重减0.5kg/w）者n对儿童和青少年，限于BMI95%同年龄和性别组，并有与肥胖相关的可纠正的内科病者第四十一页，共五十五页。有关(yugun)肥胖患者的药物治疗q基于慢性疾病治疗理念，即把肥胖当作一种需要持续药物治疗的慢性病；q药物长期使用可作为一种帮助病人遵循减肥所需饮食和行为改变的工具；q用于因肥胖而内科疾病危险显著增加，并且非药物治疗已证明(zhngmng)不满意者；q是相关行为治疗的有用辅助手段第四十二页，共五十五页。减肥药分类(fn li)q食欲(shy)抑制剂，如sibutrimine（西布曲明）等；q减少营养吸收药，如orlistat（奥利司他）等；q增加能量消耗药，如麻黄碱等；q其它：如二甲双胍、瘦素等第四十三页，共五十五页。减肥(jin fi)药物治疗策略n权衡（利弊），严格掌握指征；n依据内科病、适应禁忌、费用及病人偏爱确定药物(yow)；n先尝试非药物治疗6个月，不满意再追加药物治疗n若药物疗效不显著（体重降2 kg/月），应评估治疗依从性，调整剂量，或停用或改其它药。第四十四页，共五十五页。肥胖患者(hunzh)的减肥手术q用于其它法减肥皆失败者；q要求BMI 35+2个危险因素或BMI 40；q实施(shsh)垂直管状胃造型或胃分流术；q需要终身医学监测第四十五页，共五十五页。PCOSPCOS患者患者(hunzh)(hunzh)月经稀发或闭经的治疗月经稀发或闭经的治疗q适于月经周期适于月经周期3535天（拟生育）或天（拟生育）或6060天（暂不生育）患者天（暂不生育）患者q黄体酮试验，必要时雌激素试验，诱导月经。黄体酮试验，必要时雌激素试验，诱导月经。n地炔孕酮（达芙酮），地炔孕酮（达芙酮），10mg10mg，每日，每日2 2次，共次，共1010天天q雌孕激素（续贯或同时给药）人工周期治疗雌孕激素（续贯或同时给药）人工周期治疗n达因达因-35-35，1#/1#/日日X21dX21d，连用，连用3-63-6个周期个周期q接续诱导排卵接续诱导排卵/助孕治疗，或停药观察自然行经助孕治疗，或停药观察自然行经(xngjng)(xngjng)和排卵和排卵q若月经周期超过若月经周期超过6060天，重复上述治疗。天，重复上述治疗。第四十六页，共五十五页。PCOSPCOS患者患者(hunzh)(hunzh)高雄激素血症高雄激素血症/男性化的治疗男性化的治疗n多毛与痤疮的治疗指征多毛与痤疮的治疗指征q影响月经、排卵或生育；影响月经、排卵或生育；q有心理或美容方面的考虑；有心理或美容方面的考虑；n治疗方法治疗方法qGnRHaGnRHa垂体脱敏垂体脱敏/降调机制降调机制(jzh)(jzh)，雄激素产生下降；，雄激素产生下降；q安体舒通安体舒通-抑制抑制55还原酶，并竞争受体，使雄激素效应下降；还原酶，并竞争受体，使雄激素效应下降；q达因达因-35-35-孕激素成分抑制卵巢雄激素合成，雄激素产生减少；孕激素成分抑制卵巢雄激素合成，雄激素产生减少；q其它：地塞米松（其它：地塞米松（DXMDXM），非那雄胺（），非那雄胺（FinasterideFinasteride）等）等n注意事项注意事项q合并慢性高合并慢性高InsulinInsulin血症时，以治疗后者为主；血症时，以治疗后者为主；q疗程至少疗程至少3-63-6个月；联合用药效好而快；长期用药防副作用。个月；联合用药效好而快；长期用药防副作用。第四十七页，共五十五页。PCOSPCOS患者患者(hunzh)(hunzh)IRIR、HIHI和和IGTIGT的治疗的治疗-胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂n胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂q二甲二甲(r ji)(r ji)双胍（双胍（MetforminMetformin）250mg250mg，bid x 8 bid x 8 周周q盐酸吡格列酮（盐酸吡格列酮（PioglitazonePioglitazone）15mg/15mg/日日 x 8 x 8 周周第四十八页，共五十五页。PCOSPCOS患者患者(hunzh)(hunzh)IRIR、HIHI和和IGTIGT的治疗的治疗-胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂q二甲双胍（二甲双胍（MetforminMetformin）-250mg-250mg，bid x 8 bid x 8 周周q盐酸吡格列酮（盐酸吡格列酮（PioglitazonePioglitazone）-15mg/-15mg/日日 x 8 x 8 周周n共性q提高胰岛素敏感性q加强胰岛素信号系统的传导作用q增强外周组织对葡萄糖的转运、q改善胰岛B细胞(xbo)功能及调控脂肪细胞(xbo)q消除胰岛素抵抗和降血糖作用n不同点q二甲双胍降体重作用明显，价格便宜，副作用偏多q吡格列酮对于异常的糖脂代谢，疗效较好。第四十九页，共五十五页。PCOSPCOS患者患者(hunzh)(hunzh)高脂血症和肥胖的治疗高脂血症和肥胖的治疗n目标：预防心血管病及糖尿病目标：预防心血管病及糖尿病n基础治疗：控制饮食和改善生活方式基础治疗：控制饮食和改善生活方式qTherapeuticTherapeutic life-style changelife-style changeq减少饱和减少饱和(boh)(boh)脂肪酸和胆固醇的摄入脂肪酸和胆固醇的摄入q降低体重，降低体重，q有规律的体力活动，戒烟，限盐等有规律的体力活动，戒烟，限盐等n降脂治疗：非诺贝特（降脂治疗：非诺贝特（TGTG）；辛戈他啶（）；辛戈他啶（TCTC）第五十页，共五十五页。PCOSPCOS患者患者(hunzh)(hunzh)不孕的治疗不孕的治疗q孕前咨询和生活方式指导孕前咨询和生活方式指导q诱导排卵诱导排卵 (ovulation induction,OI)nCC+Gn/+LOS(laparoscopic ovarian surgery)nCC/Gn-OI:a cumulative singleton live-birth rate of 72%q酌情辅助酌情辅助(fzh)(fzh)生殖技术（生殖技术（ARTART）q未成熟卵体外培养（未成熟卵体外培养（IVMIVM）q相关风险和提示相关风险和提示nLOS alone 50%in effectiveness+OInIndividual therapynSingleton/multiple pregnancy high-risk intense monitoringFertil Steril 2007,ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group第五十一页，共五十五页。PCOSPCOS其它其它(qt)(qt)特需治疗特需治疗nCardiovascular eventsCardiovascular eventsnEndometrial carcinomaEndometrial carcinomanObstructive sleep apneaObstructive sleep apnea第五十二页，共五十五页。PCOS治疗(zhlio)策略q核实相关风险核实相关风险q积极治疗和去除相关病因积极治疗和去除相关病因q选择选择/制定合适的治疗方案制定合适的治疗方案q动态监测和调控治疗方案和效果动态监测和调控治疗方案和效果q实验室辅助实验室辅助(fzh)(fzh)或拯救处理或拯救处理第五十三页，共五十五页。结束语n对对PCOSPCOS的相关认识有进展的相关认识有进展n挑战依然存在挑战依然存在n处理要改进和完善处理要改进和完善n使用简便、效好、必需的生活方式和医疗使用简便、效好、必需的生活方式和医疗(ylio)(ylio)干预干预n追求病者的最大满意度追求病者的最大满意度n需要大规模、前瞻性、随机对照研究。需要大规模、前瞻性、随机对照研究。第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结多囊卵巢综合症诊治进展Polycystic Ovary Syndrome(PCOS)-Progress in Diagnosis and Therapy。影响胰岛素分泌及肥胖的基因(jyn)：INS基因(jyn)、INS-R基因(jyn)等。LH分泌增加、LH/FSH异常升高。雄激素生成分泌增加 高雄激素血症。LH、LH/FSH比例异常。机体内脂肪组织量过多和（或）脂肪组织量与其它软组织量比例过高。追求病者的最大满意度第五十五页，共五十五页。