学术讨论—PCI术前、术中和术后.ppt

PCI术前、术中和术后用药术前、术中和术后用药(yn yo)第一页，共七十五页。前言前言(qin yn)n据文献资料报道，冠心病在我国的平均发病率为据文献资料报道，冠心病在我国的平均发病率为6.42，每年，每年(minin)死于冠心病者至少死于冠心病者至少100万人。万人。n近年来，在规范药物治疗基础上进行经皮的冠状动近年来，在规范药物治疗基础上进行经皮的冠状动脉成形术（脉成形术（PCI）及冠状动脉搭桥术及冠状动脉搭桥术(CABG)是治疗是治疗冠心病的重要方法。冠心病的重要方法。n经经PCI能够疏通狭窄或阻塞的心脏血管能够疏通狭窄或阻塞的心脏血管(冠状动脉冠状动脉)，较为彻底迅速的缓解、消除冠心病患者心绞痛的症状，较为彻底迅速的缓解、消除冠心病患者心绞痛的症状，显著降低老年冠心病患者的病死率和再缺血发生率，显著降低老年冠心病患者的病死率和再缺血发生率，是血液循环重建和冠心病治疗的有效方法。特别是对是血液循环重建和冠心病治疗的有效方法。特别是对于急性于急性ST段抬高性心肌梗死，尽早地开通梗死相关动段抬高性心肌梗死，尽早地开通梗死相关动脉，恢复冠脉血流更是至关重要。脉，恢复冠脉血流更是至关重要。第二页，共七十五页。n自从自从1977年年Gruntgiz首次应用经皮冠状动脉腔内首次应用经皮冠状动脉腔内成形术（成形术（PTCA）治疗冠心病以来）治疗冠心病以来(yli)，介入治疗在，介入治疗在全球范围内迅速普及、推广，已成为冠心病的主要全球范围内迅速普及、推广，已成为冠心病的主要治疗方法。近年来，随着新技术如支架、旋磨、旋治疗方法。近年来，随着新技术如支架、旋磨、旋切、激光的开发应用，冠心病介入治疗的适应症不切、激光的开发应用，冠心病介入治疗的适应症不断扩大，疗效日益提高。断扩大，疗效日益提高。nPCI具有穿刺损伤小、止血方便、血管并发症少、具有穿刺损伤小、止血方便、血管并发症少、恢复快、不影响溶栓或抗凝药物的连续使用等优恢复快、不影响溶栓或抗凝药物的连续使用等优点。点。第三页，共七十五页。n斑块损害及其核心部分的暴露是血栓形成的初始斑块损害及其核心部分的暴露是血栓形成的初始条件血液中的血小板聚集条件血液中的血小板聚集(jj)、凝血和纤溶系统、凝血和纤溶系统又在血栓形成中起决定作用，有多种因素可以激又在血栓形成中起决定作用，有多种因素可以激活凝血系统，在内皮细胞受损时。可表达组织因活凝血系统，在内皮细胞受损时。可表达组织因子子(TF)与血液中的凝血因子与血液中的凝血因子形成复合物后启动形成复合物后启动内源性凝血过程继而形成凝血酶，凝血酶又进内源性凝血过程继而形成凝血酶，凝血酶又进一步激活血小板。激活纤维蛋白原转化为纤维蛋一步激活血小板。激活纤维蛋白原转化为纤维蛋白，纤维蛋白结合活化糖蛋白白，纤维蛋白结合活化糖蛋白ba受体又促受体又促进血小板聚集进血小板聚集(jj)，抗凝血系统和凝血系统失衡导，抗凝血系统和凝血系统失衡导致血栓形成。致血栓形成。第四页，共七十五页。n冠状动脉介入冠状动脉介入(jir)治疗引起斑块破裂和内膜撕裂引起治疗引起斑块破裂和内膜撕裂引起血小板聚积和不同程度的血栓形成。血小板聚积和不同程度的血栓形成。n因血液的高凝状态、血栓和因血液的高凝状态、血栓和(或或)斑块脱落及血小板在斑块脱落及血小板在微循环异常激活与黏附等原因，可能导致已开通血管微循环异常激活与黏附等原因，可能导致已开通血管的相应心肌微循环障碍，甚至血管闭塞，进而影响临的相应心肌微循环障碍，甚至血管闭塞，进而影响临床预后。床预后。n血小板血栓不仅参与手术期，而且参与和术后血管再闭血小板血栓不仅参与手术期，而且参与和术后血管再闭塞的发生。参与塞的发生。参与PCI后再狭窄过程。后再狭窄过程。n基于上述机制，近年来最为引人注目的基于上述机制，近年来最为引人注目的PCI围手术围手术期的药物包括新的抗血小板药物糖蛋白期的药物包括新的抗血小板药物糖蛋白ba抑抑制剂、血小板二磷酸腺苷受体拮抗剂和肝素抗凝治制剂、血小板二磷酸腺苷受体拮抗剂和肝素抗凝治疗。疗。第五页，共七十五页。冠脉造影(zoyng)n狭窄(xizhi)血栓Thrombus in LAD/DIAG第六页，共七十五页。PCI过程(guchng)第七页，共七十五页。支架(zhji)植入过程示意图第八页，共七十五页。支架植入血栓支架植入血栓(xushun)形成形成支架植入术可引起血管(xugun)内膜损伤，促进血小板激活和聚集，导致围术期支架内血栓形成。Hoffmann R et al.Circulation.1996;94:1247-1254第九页，共七十五页。凝血酶生成凝血酶生成(shn chn)组织(zzh)因子黏附(ninf)分子血小板激活血小板激活血管壁炎症反应血管壁炎症反应PCI血栓形成主要机制第十页，共七十五页。血小板在动脉血栓形成血小板在动脉血栓形成(xngchng)中的作用中的作用血小板聚集：为血栓形成的血小板聚集：为血栓形成的前提前提(qint)和核心和核心，凝血系统激活的凝血系统激活的前提和核心前提和核心。没有血小板激活，就没有血栓形成没有血小板激活，就没有血栓形成抗血小板治疗：是抗血小板治疗：是ACS的首要治疗措施之一。的首要治疗措施之一。第十一页，共七十五页。抗血小板药物抗血小板药物(yow)抗血栓药物抗凝药抗血小板药抗血小板药环氧化酶抑制剂如 阿司匹林血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂单克隆抗体abciximab非肽类衍生物Tirofiban肽类eptifibatideADP抑制剂氯吡格雷溶栓药第十二页，共七十五页。阿司匹林阿司匹林(s p ln)主要通过对分布于血小板中的环氧主要通过对分布于血小板中的环氧合酶一合酶一1(C0X1)529位丝氨酸残基的位丝氨酸残基的乙酰化不可逆性抑制乙酰化不可逆性抑制(yzh)血栓素血栓素A2(TXA2)的合成，使得小剂量阿司匹林理的合成，使得小剂量阿司匹林理想地作用于血小板，从而形成对想地作用于血小板，从而形成对TXA2依依赖的血小板聚集产生不可逆性抑制赖的血小板聚集产生不可逆性抑制(yzh)。第十三页，共七十五页。阿司匹林阿司匹林(s p ln)：n抗栓作用的有效性和安全性已经从约抗栓作用的有效性和安全性已经从约70个随机临床试个随机临床试验验(包括包括115 000例有不同动脉硬化血栓并发症风险例有不同动脉硬化血栓并发症风险的患者的患者)的分析的分析(fnx)中得到了充分的证明。中得到了充分的证明。n多个二级预防临床试验结果表明，对各种缺血性心脑多个二级预防临床试验结果表明，对各种缺血性心脑血管疾病患者以及其他高危人群短期或长期阿司匹林血管疾病患者以及其他高危人群短期或长期阿司匹林治疗会在随后的心肌梗死、脑卒中、血管性死亡方面治疗会在随后的心肌梗死、脑卒中、血管性死亡方面获得明确的益处。获得明确的益处。第十四页，共七十五页。n剂量：剂量：50-150 mg/d的阿司匹林在抗栓方面同样的阿司匹林在抗栓方面同样有效，而胃肠道不良反应或出血等风险却是剂量有效，而胃肠道不良反应或出血等风险却是剂量依赖性的，因此，使用最低有效剂量依赖性的，因此，使用最低有效剂量(50100mgd作为长期治疗作为长期治疗)才是最为合理的策略才是最为合理的策略疗效最大，毒性最小。疗效最大，毒性最小。n不良反应：阿司匹林的不良反应包括胃肠黏膜不良反应：阿司匹林的不良反应包括胃肠黏膜(ninm)糜烂、溃疡及出血，颅内出血及变态反应糜烂、溃疡及出血，颅内出血及变态反应(包括哮喘、鼻炎、风疹、血管性水肿及阿司匹包括哮喘、鼻炎、风疹、血管性水肿及阿司匹林诱导的过敏样反应林诱导的过敏样反应)。第十五页，共七十五页。对于阿司匹林抵抗的确切定义尚无定论，但通过多方面报对于阿司匹林抵抗的确切定义尚无定论，但通过多方面报道可以发现目前有以下两种：道可以发现目前有以下两种：临床阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐剂量的临床阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐剂量的阿司匹林，但仍有冠心病、脑卒中或外周血管疾病的阿司匹林，但仍有冠心病、脑卒中或外周血管疾病的发生。发生。生化性阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐剂量的阿生化性阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐剂量的阿司匹林，但通过血小板功能司匹林，但通过血小板功能(gngnng)检测仍有持续血小板活检测仍有持续血小板活化的现象。化的现象。阿司匹林阿司匹林(s p ln)抵抗：抵抗：第十六页，共七十五页。阿司匹林阿司匹林(s p ln)抵抗的可能机制：抵抗的可能机制：n阿司匹林只是抑制血小板活化、聚集多种机制中的一阿司匹林只是抑制血小板活化、聚集多种机制中的一种。种。n血小板短暂表达的血小板短暂表达的COX-2。n血小板与外源性血小板与外源性TXA2的合成，依从性差，剂量的合成，依从性差，剂量不足，共存不足，共存(gngcn)的其他疾病及吸烟等。的其他疾病及吸烟等。n非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)拮抗阿司匹林的抗栓作用拮抗阿司匹林的抗栓作用及基因多态性。及基因多态性。第十七页，共七十五页。噻吩噻吩(sifn)吡啶类吡啶类n噻吩吡啶类对血小板噻吩吡啶类对血小板ADP受体受体P2Y12修饰的不可逆修饰的不可逆性，对抗性，对抗ADP诱导的血小板聚集。诱导的血小板聚集。n噻氯吡啶已常规与阿司匹林合用于噻氯吡啶已常规与阿司匹林合用于PCI术后的患者，术后的患者，但由于氯吡格雷有更好的安全性，使得氯吡格雷取但由于氯吡格雷有更好的安全性，使得氯吡格雷取代噻氯吡啶成为代噻氯吡啶成为PCI术后抗血小板治疗术后抗血小板治疗(zhlio)的标的标准方案。准方案。n噻氯吡啶不良反应有高脂血症、中性粒细胞减少、血小噻氯吡啶不良反应有高脂血症、中性粒细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血和血栓性血小板减少性紫癜。板减少、再生障碍性贫血和血栓性血小板减少性紫癜。第十八页，共七十五页。氯吡格雷：氯吡格雷：n临床试验发现氯吡格雷临床试验发现氯吡格雷(75 mg/d)在长期治疗的过程中，减在长期治疗的过程中，减少缺血性脑卒中、心肌梗死少缺血性脑卒中、心肌梗死(xn j n s)与血管性死亡复合风与血管性死亡复合风险方面的临床效果稍微优于阿司匹林险方面的临床效果稍微优于阿司匹林(325 mgd)。也正是。也正是基于上述发现，氯吡格雷被批准用于近期心肌梗死基于上述发现，氯吡格雷被批准用于近期心肌梗死(xn j n s)、近期脑卒中与明确的周围动脉疾病。、近期脑卒中与明确的周围动脉疾病。n由于氯吡格雷与阿司匹林在作用机制方面的互补性，使得由于氯吡格雷与阿司匹林在作用机制方面的互补性，使得对各种高风险临床情况下二者联合应用的有效性与安全性对各种高风险临床情况下二者联合应用的有效性与安全性成为被研究的对象。成为被研究的对象。第十九页，共七十五页。ADP受体拮抗剂氯吡格雷首负荷首负荷300mg，以后每日，以后每日75mg维持维持临床评价：临床评价：n抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；n由于由于(yuy)血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而持久血小板作用强而持久,通常停药后再持续通常停药后再持续7-10天。天。n价格高价格高(氯吡格雷氯吡格雷20元元/天，天，600元元/月月)第二十页，共七十五页。氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗(dkng)：n正如阿司匹林抵抗一样，对于氯吡格雷抵抗还没有一正如阿司匹林抵抗一样，对于氯吡格雷抵抗还没有一个明确的、公认的定义。文献中出现的为氯吡格雷在个明确的、公认的定义。文献中出现的为氯吡格雷在体内抑制血小板功能失败，包括没有达到它的药理学体内抑制血小板功能失败，包括没有达到它的药理学效果的患者效果的患者(用血小板功能试验界定用血小板功能试验界定)和和“治疗治疗(zhlio)失失败败”(接受氯吡格雷治疗接受氯吡格雷治疗(zhlio)的患者有的患者有“再发事件再发事件”)。估计氯吡格雷抵抗的发生率为估计氯吡格雷抵抗的发生率为430%。n一些小规模研究结果表明根据测定血小板功能界定的一些小规模研究结果表明根据测定血小板功能界定的“氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗”者，可能有更高的血栓事件风险。者，可能有更高的血栓事件风险。第二十一页，共七十五页。氯吡格雷氯吡格雷 的药效学的药效学(75mg)(75mg)参参 数数起效时间起效时间 2 2小时小时ADPADP诱导的血小板聚集诱导的血小板聚集(jj)(jj)的的 40 406060 最大抑制率最大抑制率 出血时间出血时间 基线的基线的1 12 2倍倍恢复正常时间（作用结束）恢复正常时间（作用结束）7 7天天 第二十二页，共七十五页。氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗(dkng)的可能机制：的可能机制：n依从性差、药物剂量不足或不合适、药物之间的依从性差、药物剂量不足或不合适、药物之间的相互作用；相互作用；n血小板血小板P2Y12受体等的基因多态性、受体等的基因多态性、ADP释放增加释放增加以及其他血小板活化以及其他血小板活化(huhu)途径的上调。途径的上调。第二十三页，共七十五页。抗血小板药物(yow)及其作用机制GPIIb/IIIa 受体拮抗剂凝血酶胶原5-羟色胺肾上腺素ADPADPTXATXA2 2活化的血小板 COX 抑抑制剂制剂阿司匹林 ADP受体拮抗受体拮抗剂剂塞氯吡啶/氯吡格雷GPIIb/IIIa GPIIb/IIIa 受体受体受体受体血小板活化磷酸二酯酶抑制剂P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂 普拉格雷阿昔单抗替罗非班替罗非班依替巴肽第二十四页，共七十五页。GPbIIIa受体拮抗剂受体拮抗剂n血小板在各种刺激因素的刺激下，其糖蛋白血小板在各种刺激因素的刺激下，其糖蛋白b和和a结结合成合成b a受体，并在细胞膜上表达。受体，并在细胞膜上表达。n纤维蛋白原、血管性假血友病因子、纤维粘连蛋白和纤维蛋白原、血管性假血友病因子、纤维粘连蛋白和Vitroneetin通过精氨酸通过精氨酸-甘氨酸一天冬氨酸系列连接甘氨酸一天冬氨酸系列连接到血小板糖蛋白到血小板糖蛋白b a受体上。受体上。n所有激活剂激活血小板的最终生物途径是粘连蛋白和所有激活剂激活血小板的最终生物途径是粘连蛋白和糖蛋白糖蛋白ba受体结合将相邻血小板连接成为受体结合将相邻血小板连接成为(chngwi)一个整体。血小板表面的整合素一个整体。血小板表面的整合素GPII ba是是血小板聚集的最后共同通路血小板聚集的最后共同通路(不论初始的激活途径不论初始的激活途径)nGPII ba受体的拮抗剂通过抢占受体的拮抗剂通过抢占GP II b IIIa从而从而拮抗纤维蛋白原、血友病因子拮抗纤维蛋白原、血友病因子(vWF)或其他配体，从而达或其他配体，从而达到对血小板聚集的抑制作用。到对血小板聚集的抑制作用。第二十五页，共七十五页。u 在在导导致致血血小小板板聚聚集集的的众众多多传传导导通通路路(tngl)中中，阿阿司司匹匹林林和和氯氯吡吡格格雷雷等等仅仅能能不不可可逆逆地地抑抑制制其其中中的的一一条条或或几几条条通通路路，从而从而部分抑制部分抑制血小板聚集。血小板聚集。u GPIIb/IIIa受受体体拮拮抗抗剂剂作作用用于于最最终终的的唯唯一一通通路路，竞竞争争性性占占据据GPIIb/IIIa受受体体，阻阻止止纤纤维维蛋蛋白白原原等等与与该该受受体体的的结结合合，从从而而最快速，最完全最快速，最完全地抑制血小板聚集地抑制血小板聚集GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂第二十六页，共七十五页。n 优点n最强、最直接的可逆性血小板抑制剂n早期使用可使中高危ACS或PCI患者获益n单抗类、非肽类和小分子肽类三种n目前(mqin)没有发现药物抵抗现象n 缺点n单抗类（阿昔单抗）价格昂贵GP IIb/IIIa受体拮抗剂第二十七页，共七十五页。n静脉制剂：目前主要有静脉制剂：目前主要有3种包括：单克隆抗体阿昔单种包括：单克隆抗体阿昔单抗；肽类抑制剂埃替非巴肽以及抗；肽类抑制剂埃替非巴肽以及(yj)非肽类抑制剂替非肽类抑制剂替罗非班。罗非班。GP II b IIIa受体拮抗剂的不良反应有受体拮抗剂的不良反应有出血和血小板减少症，没有证据表明重复使用阿昔出血和血小板减少症，没有证据表明重复使用阿昔单抗、埃替非巴肽及替罗非班的潜在风险，而这在单抗、埃替非巴肽及替罗非班的潜在风险，而这在理论上可以引起变态反应、对阿昔单抗的中和及血理论上可以引起变态反应、对阿昔单抗的中和及血小板减少症。小板减少症。第二十八页，共七十五页。n口服制剂：至少已有口服制剂：至少已有5个关于口服剂型的试验，个关于口服剂型的试验，一项关于其中一项关于其中4个试验的荟萃分析表明，口服个试验的荟萃分析表明，口服GP II b IIIa受体拮抗剂并不比阿司匹林更受体拮抗剂并不比阿司匹林更有效，当与阿司匹林联合应用有效，当与阿司匹林联合应用(yngyng)时不比安时不比安慰剂有效。还增加病死率。慰剂有效。还增加病死率。第二十九页，共七十五页。血小板血小板GP II b IIIa受体拮抗剂与肝素和阿司匹受体拮抗剂与肝素和阿司匹林联合治疗时，最常见的不良事件是出血。另外该林联合治疗时，最常见的不良事件是出血。另外该药可能造成血小板计数下降，这种下降在中断盐酸药可能造成血小板计数下降，这种下降在中断盐酸替罗非班的治疗后可逆转。另外尚有药物相关的非替罗非班的治疗后可逆转。另外尚有药物相关的非出血性不良反应，恶心出血性不良反应，恶心(1.7)、发热、发热(f r)(1.5)、头痛头痛(1.1)；第三十页，共七十五页。替罗非班在替罗非班在PCI中的作用中的作用(zuyng)机制：机制：通过抑制血小板通过抑制血小板ba受体，抑制血小板受体，抑制血小板激活和聚集，减轻激活和聚集，减轻(jinqng)病变部位的血栓负荷，病变部位的血栓负荷，减少减少PCI术后急性及亚急性血栓形成；术后急性及亚急性血栓形成；可以抑制血小板激活过程中所释放的大量缩血管可以抑制血小板激活过程中所释放的大量缩血管物质和炎性反应，从而改善物质和炎性反应，从而改善AMI患者行急诊患者行急诊PCI术术后血流和心肌灌注，减少后血流和心肌灌注，减少PCI术后慢血流及无复流出术后慢血流及无复流出现；现；第三十一页，共七十五页。改善支架后引起的内皮细胞功能紊乱，改善内皮改善支架后引起的内皮细胞功能紊乱，改善内皮细胞介导的舒血管作用，显著改善细胞介导的舒血管作用，显著改善PCI术后梗死术后梗死相关血管的血流；相关血管的血流；能减少能减少PCI过程中微血栓脱落引起的血管远端栓死过程中微血栓脱落引起的血管远端栓死的发生率，改善微循环，增加的发生率，改善微循环，增加(zngji)梗死相关区域梗死相关区域的再灌注。的再灌注。第三十二页，共七十五页。替罗非班（欣维宁）的药代学特点(tdin)n 血浆清除率血浆清除率n无性别差异无性别差异 n年龄：年龄：65岁者比岁者比65岁者低岁者低1926%n种族种族(zhngz)：不同种族：不同种族(zhngz)之间无差异之间无差异n肝功不良者：轻中度肝功能异常者与健康人无明显区别肝功不良者：轻中度肝功能异常者与健康人无明显区别n肾功能不良：肌酐清除率肾功能不良：肌酐清除率30 ml/min者，其血浆清除率显著者，其血浆清除率显著降低（降低（50%）；替罗非班可被透析清除）；替罗非班可被透析清除第三十三页，共七十五页。n 半衰期：约为半衰期：约为 2h3hn 达峰时间：静脉注射达峰时间：静脉注射 5min 血小板抑制率血小板抑制率93%n 作用可逆：停药作用可逆：停药1.54h，血小板功能迅速，血小板功能迅速(xn s)恢复恢复第三十四页，共七十五页。替罗非班的不良反应n 出血和血小板减少 多项研究均证明替罗非班的主要出血并发症与安慰剂相似，严重血小板减少发生率也与安慰剂相似，均罕见。n 其它不良反应 骨盆痛疼（6%）冠状动脉(gunzhung-dngmi)破裂（5%）心动过缓（4%）头昏（3%）下肢痛（3%）迷走神经反应（2%）出汗（2%）恶心（1%)头痛（1%)可逆性血小板减少（1.5%）第三十五页，共七十五页。使用(shyng)替罗非班的监测问题n 血小板计数l 负荷剂量(jling)6h后及用药期间，至少每日1次l 当血小板数明显下降时，应加强监测 第三十六页，共七十五页。替罗非班的应用(yngyng)范围nACS（PCI术前早期应用或早期保守治疗）n中/高危ACS患者（尤其合并糖尿病和高凝倾向者）nPCI术中n血栓负荷较重者n慢血流、无血流者n斑块负荷重，预扩后远端栓塞风险高者n靶病变部位有溃疡或瘤样扩张者nPCI术后n血栓形成风险高者n血小板增高(znggo)症或血小板功能亢进者n等待外科手术者n术前10天停ASA、术前1周停氯吡格雷；术前4h停替罗非班第三十七页，共七十五页。根据不同的心血管风险的评估，推荐阿司匹林根据不同的心血管风险的评估，推荐阿司匹林作为一级预防。作为一级预防。“阿司匹林与氯吡格雷抵抗阿司匹林与氯吡格雷抵抗”正在正在(zhngzi)成为研究的焦点，通过开发出标准化的检测血成为研究的焦点，通过开发出标准化的检测血小板功能的试验，研究及确定小板功能的试验，研究及确定“生化性抵抗生化性抵抗”与与“临临床抵抗床抵抗”的关系。从而达到通过检测血小板功能判断的关系。从而达到通过检测血小板功能判断预后，监测抗血小板药物，一个崭新的个体化抗血小预后，监测抗血小板药物，一个崭新的个体化抗血小板治疗的时代即将到来。板治疗的时代即将到来。第三十八页，共七十五页。n越来越多的研究结果表明，联合应用氯吡格雷与阿司越来越多的研究结果表明，联合应用氯吡格雷与阿司匹林可获得更大的益处。但在没有明确心血管疾病匹林可获得更大的益处。但在没有明确心血管疾病(jbng)史患者中尚不宜使用。现有的史患者中尚不宜使用。现有的GPb/a受体受体拮抗剂对于不常规行早期冠状动脉血运重建的拮抗剂对于不常规行早期冠状动脉血运重建的ACS患患者的获益与风险比尚不明确。相反，对于行者的获益与风险比尚不明确。相反，对于行PCI的患的患者，通过加用静脉者，通过加用静脉GPb/a受体拮抗剂强化抗血小受体拮抗剂强化抗血小板治疗来减少与操作有关的血栓并发症是合理的。板治疗来减少与操作有关的血栓并发症是合理的。第三十九页，共七十五页。抗凝药 肝素（肝素（UFH)在人体内由肥大细胞产生与释放，肝脏、在人体内由肥大细胞产生与释放，肝脏、肺和血浆含量最丰富，临床应用的肝素来源于牛肺或肺和血浆含量最丰富，临床应用的肝素来源于牛肺或猪肠，经去蛋白和糖氨多糖链的降解处理变成分子大猪肠，经去蛋白和糖氨多糖链的降解处理变成分子大小不等的糖胺多糖混合物，其平均分子量小不等的糖胺多糖混合物，其平均分子量15000(2000-40000)。肝素在体内、外都有抗凝作。肝素在体内、外都有抗凝作用，通过用，通过(tnggu)其精氨酸反应中心使凝血酶以及其他凝其精氨酸反应中心使凝血酶以及其他凝血因子的丝氨酸活化中心失活而起抗凝作用。血因子的丝氨酸活化中心失活而起抗凝作用。第四十页，共七十五页。其抗凝作用其抗凝作用(zuyng)机理包括以下几个步骤：机理包括以下几个步骤：肝素和抗凝血酶肝素和抗凝血酶III分子在血液中呈游离状态。分子在血液中呈游离状态。肝素与肝素与AT-III分子的赖氨酸残基结合生成肝素分子的赖氨酸残基结合生成肝素 AT-III复合复合物，使物，使AT-III分子中的精氨酸反应中心发生构象改变。分子中的精氨酸反应中心发生构象改变。AT-III构象发生改变后，大大地增加了构象发生改变后，大大地增加了AT-III与因子与因子IIa、IXa、Xa、XIa和和XIIa的结合，可使其作用增强的结合，可使其作用增强(zngqing)1000倍，形成肝倍，形成肝素、素、AT-III、凝血酶等因子复合物，使凝血酶等因子失活，抑制、凝血酶等因子复合物，使凝血酶等因子失活，抑制纤维蛋白形成而发挥抗凝作用。其中纤维蛋白形成而发挥抗凝作用。其中IIa和和Xa最易受抑制，灭活最易受抑制，灭活IIa不仅可以阻止纤维蛋白生成，而且能够抑制不仅可以阻止纤维蛋白生成，而且能够抑制IIa引起的因子引起的因子V和和的的活化。活化。与此同时，肝素从肝素、与此同时，肝素从肝素、AT-III、凝血因子的复合物中解离出来。、凝血因子的复合物中解离出来。游离后的肝素可再与游离后的肝素可再与AT-III结合继续发生抗凝效应。结合继续发生抗凝效应。第四十一页，共七十五页。n静脉给药迅速产生抗栓作用，但静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大个体差异较大n应用时应用时需监测需监测APTT或或ACT，通常将，通常将APTT延长至延长至50-70秒（秒（8001000U/h）n停用肝素后出现停用肝素后出现反跳反跳现象是普通肝素的缺陷之一现象是普通肝素的缺陷之一n通常应用通常应用3-7日，日前尚未确定最佳日，日前尚未确定最佳(zu ji)的治疗时的治疗时程程肝素(n s)（Heparin）第四十二页，共七十五页。低分子低分子(fnz)肝素（肝素（LMWH）低分子肝素（低分子肝素（LMWH）是肝素分子经化学或酶降解的片）是肝素分子经化学或酶降解的片段，分子量在段，分子量在4000-6000之间，实际上，之间，实际上，UFH与与LMWH的抗凝活性、药物动力学特性以及其它生物学方的抗凝活性、药物动力学特性以及其它生物学方面的所有差异面的所有差异(chy)都来自于都来自于LMWH的结合力较低。与普的结合力较低。与普通肝素类似，低分子肝素的糖链中，大约共有通肝素类似，低分子肝素的糖链中，大约共有13具有具有结合凝血酶的戊糖序列，但含有结合凝血酶的戊糖序列，但含有18个以上糖单位能结合个以上糖单位能结合凝血酶的糖链在低分子肝素明显少于普通肝素。因此，凝血酶的糖链在低分子肝素明显少于普通肝素。因此，低分子肝素一抗凝血酶复合物的抗凝血酶低分子肝素一抗凝血酶复合物的抗凝血酶(a因子因子)活性活性较普通肝素低。只有在戊糖序列的低分子肝素保留了灭较普通肝素低。只有在戊糖序列的低分子肝素保留了灭活活Xa因子的活性，其抗因子的活性，其抗Xa与抗与抗a因子之比为因子之比为2.4：1。第四十三页，共七十五页。低分子肝素是非常有效的抗凝药，这是低分子肝素是非常有效的抗凝药，这是因为低分子肝素能够引起内皮细胞释放因为低分子肝素能够引起内皮细胞释放组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(TFPI)，而组织因，而组织因子途径抑制物可结合因子子途径抑制物可结合因子Xa并抑制组织并抑制组织因子因子TF-因子因子a的复合物，这就从起点的复合物，这就从起点水平阻断水平阻断(z dun)凝血过程，另外。低分子凝血过程，另外。低分子肝素肝素-抗凝血酶复合物能够灭活在血小板抗凝血酶复合物能够灭活在血小板上的因子上的因子Xa，这就进一步增强了抗凝效，这就进一步增强了抗凝效果。果。第四十四页，共七十五页。与普通肝素与普通肝素(n s)相比，具有以下优点：相比，具有以下优点：抗栓作用较强，而抗凝作用较弱。抗栓作用较强，而抗凝作用较弱。它与血小板和它与血小板和PF4结合力下降则可以解释肝素诱结合力下降则可以解释肝素诱导的血小板减少症发生率较低。导的血小板减少症发生率较低。LMWH与巨噬细胞和内皮细胞结合较少，因而血浆与巨噬细胞和内皮细胞结合较少，因而血浆半衰期较长，是普通肝素的半衰期较长，是普通肝素的2-4倍。生物利用度较高倍。生物利用度较高(80)，用法较简单。，用法较简单。LMWH主要通过肾脏途径清除，主要通过肾脏途径清除，肾功能衰竭的病人生物半衰期延长，轻到中度肾功能衰肾功能衰竭的病人生物半衰期延长，轻到中度肾功能衰竭竭(肌酐清除率肌酐清除率30-80ml分钟分钟)时，伊诺肝素的抗凝时，伊诺肝素的抗凝血效果仅轻度血效果仅轻度(qn d)增加。增加。第四十五页，共七十五页。比较安全，不必经常进行剂量监控。比较安全，不必经常进行剂量监控。低分子肝素不易被血小板第四因子低分子肝素不易被血小板第四因子(ynz)灭活，很少与血浆蛋白结合，与内皮灭活，很少与血浆蛋白结合，与内皮细胞、巨噬细胞和细胞外基质的结合及细胞、巨噬细胞和细胞外基质的结合及灭活减少，其抗凝活性更易于预测。灭活减少，其抗凝活性更易于预测。第四十六页，共七十五页。n 其药效较易控制，不需监测其药效较易控制，不需监测APTTn 易于用于院外患者易于用于院外患者n 疗效疗效(lioxio)可靠使用方便（可皮下及静脉给药）可靠使用方便（可皮下及静脉给药）n 目前已成为目前已成为ACS患者抗凝的首选药物患者抗凝的首选药物 克赛、速碧林、法安明克赛、速碧林、法安明低分子低分子(fnz)肝素肝素(LMWH)第四十七页，共七十五页。新型新型(xnxng)抗凝药物比伐卢定抗凝药物比伐卢定(bivalirudin)比伐卢定是合成的比伐卢定是合成的20肽水蛭素衍生物，是凝血酶直接、特异、可逆肽水蛭素衍生物，是凝血酶直接、特异、可逆性的抑制剂，无论凝血酶处于血液循环中还是与血栓结合，本品均性的抑制剂，无论凝血酶处于血液循环中还是与血栓结合，本品均可与其催化位点和阴离子结合位点发生特异性结合，从而直接抑制可与其催化位点和阴离子结合位点发生特异性结合，从而直接抑制凝血酶的活性，其清除依赖于肾功能，和剂量及性别无关凝血酶的活性，其清除依赖于肾功能，和剂量及性别无关(wgun)，肾功能正常时的半衰期为肾功能正常时的半衰期为25 min，轻度肾功能不全时不影响本品的，轻度肾功能不全时不影响本品的清除，中度至重度肾功能不全会使本品的清除率下降约清除，中度至重度肾功能不全会使本品的清除率下降约20，而透，而透析患者则可下降析患者则可下降80，应适当减量并监测活化凝血时间，应适当减量并监测活化凝血时间(activated clotting time，ACT)。相关试验证明比伐卢定用于行。相关试验证明比伐卢定用于行PCI的肝素诱的肝素诱导的血小板减少症（导的血小板减少症（HIT）患者是安全而有效的。）患者是安全而有效的。第四十八页，共七十五页。新型抗凝药物新型抗凝药物(yow)磺达肝癸钠磺达肝癸钠(商品名安卓商品名安卓)是人工合成的单纯戊糖结构，其设计是以普通肝素和低是人工合成的单纯戊糖结构，其设计是以普通肝素和低分子肝素中均包含的天然戊糖结构为基础。通过结构改分子肝素中均包含的天然戊糖结构为基础。通过结构改良，显著增加了对抗凝血酶良，显著增加了对抗凝血酶(AT)的亲和力，优化了药代的亲和力，优化了药代动力学特性。药理特点为特异性结合抗凝血酶动力学特性。药理特点为特异性结合抗凝血酶III(ATIII)，选择性作用于，选择性作用于Xa，对因子，对因子Xa的中和作用阻断了凝的中和作用阻断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大，血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大，从而起到抗凝作用。磺达肝癸钠可静脉或者皮下给从而起到抗凝作用。磺达肝癸钠可静脉或者皮下给药。皮下给药后吸收迅速药。皮下给药后吸收迅速(xn s)完全，生物利用度完全，生物利用度100。血浆浓度上升迅速而下降缓慢，达血浆峰浓度血浆浓度上升迅速而下降缓慢，达血浆峰浓度的时间不到的时间不到2 h，半衰期大约，半衰期大约17 h，因此抗栓活性可维，因此抗栓活性可维持持24 h。第四十九页，共七十五页。磺达肝癸钠磺达肝癸钠的药物临床试验确定的最佳剂量为的药物临床试验确定的最佳剂量为2.5mg/d。静脉注射可更快获得血浆峰浓度而半衰期。静脉注射可更快获得血浆峰浓度而半衰期不变。给药不变。给药3-4 d后达到稳态血浆浓度。它具有线性、后达到稳态血浆浓度。它具有线性、剂量依赖性的药代动力学特性，提供高度可预测的反剂量依赖性的药代动力学特性，提供高度可预测的反应，用药过程中无需监测。由于个体内和个体间的变应，用药过程中无需监测。由于个体内和个体间的变异性均很小，因此可以固定剂量给药而无需调整。磺异性均很小，因此可以固定剂量给药而无需调整。磺达肝癸钠主要以原型经肾脏清除，因此在肾功能不全达肝癸钠主要以原型经肾脏清除，因此在肾功能不全和年龄和年龄75岁患者岁患者(hunzh)半衰期增加到半衰期增加到21 h。当肌酐。当肌酐清除率清除率50(I A)；前降支近段狭窄；前降支近段狭窄70(I A)；n伴左心室功能减低的伴左心室功能减低的2支或支或3支病变支病变(I B)；n大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法(fngf)证实缺血面积证实缺血面积大于左心室面积的大于左心室面积的10，I B)。n非前降支近段的单支病变且缺血面积小于左心室面积非前降支近段的单支病变且缺血面积小于左心室面积10者，则对预后改善无助者，则对预后改善无助(IlIA)。第五十四页，共七十五页。稳定性冠心病的血运重建治疗稳定性冠心病的血运重建治疗(zhlio)n具有下列特征的患者进行血运重建可以具有下列特征的患者进行血运重建可以(ky)改善症状：改善症状：n任何血管狭窄任何血管狭窄70伴心绞痛，且优化药物伴心绞痛，且优化药物治疗无效者治疗无效者(I A)；n有呼吸困难或慢性心力衰竭有呼吸困难或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血，且缺血面积大于左心室的面积大于左心室的10，或存活心肌的供血，或存活心肌的供血由狭窄由狭窄70的罪犯血管提供者的罪犯血管提供者(Ila B)。n优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助对改善症状无助(IlIC)。第五十五页，共七十五页。急性(jxng)冠脉综合征（ACS）分型ST段抬高的段抬高的ACS（STE-ACS）：u ST段抬高的急性心肌梗死（段抬高的急性心肌梗死（STEMI）非非ST段抬高的段抬高的ACS（NSTE-ACS）：u不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UA）uST段不抬高的心肌梗死（段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）uUA/NSTEMI病因和临床表现相似，但严重程度不同，其主要区别在于缺血是否严重到有足够量的心肌(xnj)损害，以至于能够检测到心肌(xnj)损害的标记物：TnI，TnT或CK-MB。第五十六页，共七十五页。非非ST段抬高段抬高(ti o)型型ACS(NSTE-ACS)的血运重建治疗的血运重建治疗 需要行紧急冠状动脉需要行紧急冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影的情况：造影的情况：(1)持续或反复发作的缺血症状。持续或反复发作的缺血症状。(2)自发的自发的ST段动态演变段动态演变(压低压低0.1 mV或短暂抬高或短暂抬高)。(3)前壁导联前壁导联V2一一V4深的深的ST段压低，提示后壁透段压低，提示后壁透壁性缺血。壁性缺血。(4)血液动力学不稳定。血液动力学不稳定。(5)严重室性心律失常严重室性心律失常。第五十七页，共七十五页。对对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分患者应当进行危险分层，根据危险分层定是否行早期血运重建治疗。推荐采用全球急性层定是否行早期血运重建治疗。推荐采用全球急性冠状动脉事件注册冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分作为危险分层危险评分作为危险分层的首选评分方法。的首选评分方法。n冠状动脉造影若显示适合冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像特点和心电，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；图来识别罪犯血管并实施介入治疗；n若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血流储备分数检测以决定治疗策略流储备分数检测以决定治疗策略(cl)。n建议根据建议根据GRACE评分是否评分是否140及高危因素的多少，作为选择紧及高危因素的多少，作为选择紧急急(2 h)、早期、早期(24 h)以及延迟以及延迟(72 h内内)有创治疗策略的依据。有创治疗策略的依据。第五十八页，共七十五页。急性急性(jxng)ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STEMI)的血运重建治的血运重建治疗疗 对对STEMI的再灌注策略的再灌注策略(cl)主要建议如下：主要建议如下：n建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接PCI的中心的中心(I A)，若患者，若患者被送到有急诊被送到有