医院获得性肺炎如何理解培养结果.pptx

医院获得性肺炎医院获得性肺炎:如何理解培养结果如何理解培养结果北京协和医院内科北京协和医院内科北京协和医院内科北京协和医院内科ICUICU杜斌杜斌杜斌杜斌医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎:BALF:BALF定量培养定量培养定量培养定量培养n n试验设计试验设计试验设计试验设计:多中心随机临床试验多中心随机临床试验多中心随机临床试验多中心随机临床试验n n入选标准入选标准入选标准入选标准:免疫功能正常的成年患者免疫功能正常的成年患者免疫功能正常的成年患者免疫功能正常的成年患者 住住住住ICUICU超过超过超过超过4 4天后怀疑呼吸机相关性肺炎天后怀疑呼吸机相关性肺炎天后怀疑呼吸机相关性肺炎天后怀疑呼吸机相关性肺炎n n排除标准排除标准排除标准排除标准:假单胞菌属或假单胞菌属或假单胞菌属或假单胞菌属或MRSAMRSA定植或感染定植或感染定植或感染定植或感染n n分组分组分组分组:诊断诊断诊断诊断:BALF:BALF定量培养定量培养定量培养定量培养 vs.ETAvs.ETA的非定量培养的非定量培养的非定量培养的非定量培养 治疗治疗治疗治疗:美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 +环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星 vs.vs.美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南The Canadian Critical Care Trials Group.A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia.N Engl J Med 2006;355:2619-2630医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎:BALF:BALF定量培养定量培养定量培养定量培养2531筛选患者筛选患者1387不合格患者不合格患者1144合格患者合格患者740入选患者入选患者404未入选患者未入选患者181不同意73无家属在场44未找到患者41原因未知29已开始针对VAP的其他抗生素治疗18 患者需要进行纤维支气管镜检查12其他原因4医生拒绝入选2 无人行纤维支气管镜检查375 ETA365 BALThe Canadian Critical Care Trials Group.A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia.N Engl J Med 2006;355:2619-2630医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎:BALF:BALF定量培养定量培养定量培养定量培养ETA(n=374)ETA(n=374)BAL(n=365)BAL(n=365)合计合计合计合计(n=739)(n=739)明确明确明确明确VAPVAP0 01(0.3)1(0.3)1(0.1)1(0.1)高度可疑高度可疑高度可疑高度可疑VAPVAP0 0180(49.3)180(49.3)180(24.4)180(24.4)可能可能可能可能VAPVAP310(82.9)310(82.9)134(36.7)134(36.7)444(60.1)444(60.1)无无无无VAPVAP64(17.1)64(17.1)50(13.7)50(13.7)114(15.4)114(15.4)高度可疑高度可疑高度可疑高度可疑VAP=VAP=临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断 +BALF 10+BALF 104 4 cfu/ml;cfu/ml;可能可能可能可能VAP=VAP=临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断The Canadian Critical Care Trials Group.A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia.N Engl J Med 2006;355:2619-2630医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎n n最常见的最常见的最常见的最常见的ICUICU获得性感染获得性感染获得性感染获得性感染n n罹患率及病死率最高罹患率及病死率最高罹患率及病死率最高罹患率及病死率最高 40 80%40 80%n n住院死亡患者中约住院死亡患者中约住院死亡患者中约住院死亡患者中约15%15%直接与医院获得性肺炎有关直接与医院获得性肺炎有关直接与医院获得性肺炎有关直接与医院获得性肺炎有关 1/3 1/2=1/3 1/2=归因死亡率归因死亡率归因死亡率归因死亡率医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎n n定义定义定义定义 住院住院住院住院4848小时后发生的肺炎小时后发生的肺炎小时后发生的肺炎小时后发生的肺炎n nICUICU患者患者患者患者 普通病房患者普通病房患者普通病房患者普通病房患者n n机械通气患者肺炎危险性机械通气患者肺炎危险性机械通气患者肺炎危险性机械通气患者肺炎危险性 n n接受机械通气患者的接受机械通气患者的接受机械通气患者的接受机械通气患者的7 40%7 40%医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎患病率患病率患病率患病率n n所有住院患者所有住院患者所有住院患者所有住院患者 0.60.6例例例例 /100/100名住院患者名住院患者名住院患者名住院患者NNISNNISn nICUICU患者患者患者患者 8 20%8 20%9.6%(967/10038)9.6%(967/10038)EPICEPIC 8.9%8.9%欧洲医院获得性肺炎协作组欧洲医院获得性肺炎协作组欧洲医院获得性肺炎协作组欧洲医院获得性肺炎协作组医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎 临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断n n发热发热发热发热n n白细胞升高白细胞升高白细胞升高白细胞升高n n脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物n n胸片新出现的浸润影胸片新出现的浸润影胸片新出现的浸润影胸片新出现的浸润影呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断满足临床诊断标准(n=50)发热病因明确(n=45)感染性(n=37)非感染性(n=8)肺炎(n=19)鼻窦炎，导管感染泌尿系感染(n=14)念珠菌血症胆囊炎脓胸，腹膜炎肺动脉栓塞(n=6)肺外(n=2)合并感染(n=14)合并感染(n=11)合并感染(n=0)纤维增殖(n=5)化学吸入(n=1)胰腺炎(n=1)药物热(n=1)Meduri GU,et al.Chest 1994;106:221气管内吸取物定量培养的诊断价值气管内吸取物定量培养的诊断价值气管内吸取物定量培养的诊断价值气管内吸取物定量培养的诊断价值阈值阈值阈值阈值(cfu/mL)(cfu/mL)敏感性敏感性敏感性敏感性,%,%特异性特异性特异性特异性,%,%准确率准确率准确率准确率,%,%10 103 3868652526161 10 104 4717157576161 10 105 5717188887575 10 106 6717186868282 10 107 7434395958282谁在进行下呼吸道标本的定量培养谁在进行下呼吸道标本的定量培养?单纯经纤维支气管镜单纯经纤维支气管镜单纯经纤维支气管镜单纯经纤维支气管镜进行下呼吸道标本采样进行下呼吸道标本采样进行下呼吸道标本采样进行下呼吸道标本采样没有意义没有意义没有意义没有意义临床医师如何理解培养结果临床医师如何理解培养结果临床医师如何理解培养结果临床医师如何理解培养结果n n痰培养阳性是否均为致病菌痰培养阳性是否均为致病菌痰培养阳性是否均为致病菌痰培养阳性是否均为致病菌n n痰培养阴性是否提示无感染痰培养阴性是否提示无感染痰培养阴性是否提示无感染痰培养阴性是否提示无感染n n革兰染色是否有助于鉴定致病菌革兰染色是否有助于鉴定致病菌革兰染色是否有助于鉴定致病菌革兰染色是否有助于鉴定致病菌n n痰培养阴性是否可以停用抗生素痰培养阴性是否可以停用抗生素痰培养阴性是否可以停用抗生素痰培养阴性是否可以停用抗生素n n平时培养结果是否有助于抗生素的选择平时培养结果是否有助于抗生素的选择平时培养结果是否有助于抗生素的选择平时培养结果是否有助于抗生素的选择假设假设假设假设1 1n n接受机械通气患者下呼吸道标本培养出的细菌即为接受机械通气患者下呼吸道标本培养出的细菌即为接受机械通气患者下呼吸道标本培养出的细菌即为接受机械通气患者下呼吸道标本培养出的细菌即为致病菌致病菌致病菌致病菌长期机械通气患者下呼吸道的细菌定植长期机械通气患者下呼吸道的细菌定植长期机械通气患者下呼吸道的细菌定植长期机械通气患者下呼吸道的细菌定植n n目的目的目的目的:检查接受长期机械通气患者肺泡内细菌负荷检查接受长期机械通气患者肺泡内细菌负荷检查接受长期机械通气患者肺泡内细菌负荷检查接受长期机械通气患者肺泡内细菌负荷n n背景背景背景背景:大学医院及长期护理院的呼吸监护病房大学医院及长期护理院的呼吸监护病房大学医院及长期护理院的呼吸监护病房大学医院及长期护理院的呼吸监护病房n n患者患者患者患者:接受长期机械通气且没有肺炎临床表现的接受长期机械通气且没有肺炎临床表现的接受长期机械通气且没有肺炎临床表现的接受长期机械通气且没有肺炎临床表现的1414名患者名患者名患者名患者n n指标指标指标指标:右中叶及舌叶右中叶及舌叶右中叶及舌叶右中叶及舌叶BALFBALF的定量培养的定量培养的定量培养的定量培养n n结果结果结果结果:在进行检查的在进行检查的在进行检查的在进行检查的3232个肺叶中的个肺叶中的个肺叶中的个肺叶中的2929个个个个,至少有一种至少有一种至少有一种至少有一种微生物定量培养微生物定量培养微生物定量培养微生物定量培养 10 104 4 cfu/mL.cfu/mL.多数肺叶有多种微多数肺叶有多种微多数肺叶有多种微多数肺叶有多种微生物生长生物生长生物生长生物生长Baram D,Hulse G,Palmer LB.Stable Patients Receiving Prolonged Mechanical Ventilation Have a High Alveolar Burden of Bacteria.Chest 2005;127:1353-1357机械通气患者的细菌定植机械通气患者的细菌定植机械通气患者的细菌定植机械通气患者的细菌定植(n=356)(n=356)Bouza E,Prez A,Muoz P,et al.Ventilator-associated pneumonia after heart surgery:A prospective analysis and the value of surveillance.Crit Care Med 2003;31:1964 1970.下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义n n2525名非粒细胞缺乏的机械通气名非粒细胞缺乏的机械通气名非粒细胞缺乏的机械通气名非粒细胞缺乏的机械通气(72 h)(72 h)患者患者患者患者n n去世后立即进行肺活检去世后立即进行肺活检去世后立即进行肺活检去世后立即进行肺活检n n去世后立即进行下呼吸道采样去世后立即进行下呼吸道采样去世后立即进行下呼吸道采样去世后立即进行下呼吸道采样 气道内吸取物气道内吸取物气道内吸取物气道内吸取物 保护性毛刷保护性毛刷保护性毛刷保护性毛刷 PSBPSB 肺泡支气管灌洗肺泡支气管灌洗肺泡支气管灌洗肺泡支气管灌洗 BALBAL 盲目活检盲目活检盲目活检盲目活检 平均每例患者平均每例患者平均每例患者平均每例患者1414块组织块组织块组织块组织 双侧纤维支气管镜指导下活检双侧纤维支气管镜指导下活检双侧纤维支气管镜指导下活检双侧纤维支气管镜指导下活检 每例患者每例患者每例患者每例患者2 2块组织块组织块组织块组织 n n肺组织标本的组织学检查肺组织标本的组织学检查肺组织标本的组织学检查肺组织标本的组织学检查n n呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他el Ebiary M,Torres A,Fabregas N,et al.Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill,non-neutropenic patients:an immediate postmortem histologic study.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:583-590下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义n n2525名非粒细胞缺乏的机械通气患者名非粒细胞缺乏的机械通气患者名非粒细胞缺乏的机械通气患者名非粒细胞缺乏的机械通气患者(72 h)(72 h)n n去世后立即进行尸体解剖去世后立即进行尸体解剖去世后立即进行尸体解剖去世后立即进行尸体解剖,并采取下呼吸道标本并采取下呼吸道标本并采取下呼吸道标本并采取下呼吸道标本el Ebiary M,Torres A,Fabregas N,et al.Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill,non-neutropenic patients:an immediate postmortem histologic study.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:583-590肺组织病理检查l念珠菌病8%(2/25)呼吸道标本培养l念珠菌40%(10/25)VS.下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义结结结结论论论论n n在接受机械通气的非粒细胞缺乏的危重病患者在接受机械通气的非粒细胞缺乏的危重病患者在接受机械通气的非粒细胞缺乏的危重病患者在接受机械通气的非粒细胞缺乏的危重病患者 肺组织活检分离到念珠菌的比例高达肺组织活检分离到念珠菌的比例高达肺组织活检分离到念珠菌的比例高达肺组织活检分离到念珠菌的比例高达40%40%明确的念珠菌肺炎仅为明确的念珠菌肺炎仅为明确的念珠菌肺炎仅为明确的念珠菌肺炎仅为8%8%肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植 呼吸道标本中分离到念珠菌呼吸道标本中分离到念珠菌呼吸道标本中分离到念珠菌呼吸道标本中分离到念珠菌,不能准确预测是否不能准确预测是否不能准确预测是否不能准确预测是否存在念珠菌肺炎存在念珠菌肺炎存在念珠菌肺炎存在念珠菌肺炎 无论是否进行定量培养无论是否进行定量培养无论是否进行定量培养无论是否进行定量培养el Ebiary M,Torres A,Fabregas N,et al.Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill,non-neutropenic patients:an immediate postmortem histologic study.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:583-590下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义n n3737名连续收治的患者名连续收治的患者名连续收治的患者名连续收治的患者,经纤维支气管镜采取的呼吸经纤维支气管镜采取的呼吸经纤维支气管镜采取的呼吸经纤维支气管镜采取的呼吸道标本念珠菌培养阳性道标本念珠菌培养阳性道标本念珠菌培养阳性道标本念珠菌培养阳性n n明确污染明确污染明确污染明确污染3(8.1%)3(8.1%)n n可能污染可能污染可能污染可能污染30(81.0%)30(81.0%)n n不能明确是否污染不能明确是否污染不能明确是否污染不能明确是否污染2(5.4%)2(5.4%)n n念珠菌肺炎念珠菌肺炎念珠菌肺炎念珠菌肺炎0 0Rello J,Esandi ME,Diaz E,et al.The role of Candida sp isolated from bronchoscopic samples in nonneutropenic patients.Chest 1998;114:146-149下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义结结结结论论论论n n非粒细胞缺乏患者如果经纤维支气管镜采样分离到非粒细胞缺乏患者如果经纤维支气管镜采样分离到非粒细胞缺乏患者如果经纤维支气管镜采样分离到非粒细胞缺乏患者如果经纤维支气管镜采样分离到念珠菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属,即使浓度很高即使浓度很高即使浓度很高即使浓度很高,也可能没有深部念珠菌病也可能没有深部念珠菌病也可能没有深部念珠菌病也可能没有深部念珠菌病n n应当根据组织学证据或无菌标本的培养结果确定是应当根据组织学证据或无菌标本的培养结果确定是应当根据组织学证据或无菌标本的培养结果确定是应当根据组织学证据或无菌标本的培养结果确定是否开始抗真菌治疗否开始抗真菌治疗否开始抗真菌治疗否开始抗真菌治疗Rello J,Esandi ME,Diaz E,et al.The role of Candida sp isolated from bronchoscopic samples in nonneutropenic patients.Chest 1998;114:146-149如何应对下呼吸道分离的念珠菌如何应对下呼吸道分离的念珠菌如何应对下呼吸道分离的念珠菌如何应对下呼吸道分离的念珠菌n nInternational Consensus Conference on VAP International Consensus Conference on VAP ManagementManagementn n1212名名名名VAPVAP专家专家专家专家n n有关有关有关有关VAPVAP诊断和治疗的诊断和治疗的诊断和治疗的诊断和治疗的2121个问题个问题个问题个问题n n非粒细胞缺乏患者下呼吸道分离出念珠菌时非粒细胞缺乏患者下呼吸道分离出念珠菌时非粒细胞缺乏患者下呼吸道分离出念珠菌时非粒细胞缺乏患者下呼吸道分离出念珠菌时,是否是否是否是否需要加用抗真菌药物需要加用抗真菌药物需要加用抗真菌药物需要加用抗真菌药物?答案答案答案答案 No(12/12)No(12/12)即使经纤维支气管镜采样即使经纤维支气管镜采样即使经纤维支气管镜采样即使经纤维支气管镜采样评价诊断标准优劣的方法评价诊断标准优劣的方法评价诊断标准优劣的方法评价诊断标准优劣的方法敏感性敏感性敏感性敏感性,特异性特异性特异性特异性,阳性预期值阳性预期值阳性预期值阳性预期值(PPV)(PPV)和阴性预期值和阴性预期值和阴性预期值和阴性预期值(NPV)(NPV)的四格表的四格表的四格表的四格表检查结果检查结果检查结果检查结果患病患病患病患病无病无病无病无病总计总计总计总计+a ab ba+ba+b c cd dc+dc+d合计合计合计合计a+ca+cb+db+da+b+c+da+b+c+d敏感性敏感性敏感性敏感性 =a/(a+c)=a/(a+c)PPV=a/(a+b)PPV=a/(a+b)特异性特异性特异性特异性 =d/(b+d)=d/(b+d)NPV=d/(c+d)NPV=d/(c+d)LR=LR=敏感性敏感性敏感性敏感性 /(1 /(1 特异性特异性特异性特异性)医院获得性肺炎的诊断医院获得性肺炎的诊断医院获得性肺炎的诊断医院获得性肺炎的诊断:痰培养的准确性痰培养的准确性痰培养的准确性痰培养的准确性n n敏感性敏感性敏感性敏感性 =82%=82%肺炎患者培养阳性比例肺炎患者培养阳性比例肺炎患者培养阳性比例肺炎患者培养阳性比例82%82%肺炎患者培养阴性比例肺炎患者培养阴性比例肺炎患者培养阴性比例肺炎患者培养阴性比例18%18%n n特异性特异性特异性特异性 =0 33%=0 33%非肺炎患者培养阴性比例非肺炎患者培养阴性比例非肺炎患者培养阴性比例非肺炎患者培养阴性比例0 33%0 33%非肺炎患者培养阳性比例非肺炎患者培养阳性比例非肺炎患者培养阳性比例非肺炎患者培养阳性比例67 100%67 100%气管内吸取物常规培养的诊断价值气管内吸取物常规培养的诊断价值气管内吸取物常规培养的诊断价值气管内吸取物常规培养的诊断价值n n某些致病菌某些致病菌某些致病菌某些致病菌(如铜绿假单胞如铜绿假单胞如铜绿假单胞如铜绿假单胞菌菌菌菌)培养为阴性时培养为阴性时培养为阴性时培养为阴性时,可以除外可以除外可以除外可以除外其感染其感染其感染其感染致病菌定植菌痰培养阳性痰培养阳性痰培养阳性痰培养阳性:临床意义临床意义临床意义临床意义n n对于细菌感染患者对于细菌感染患者对于细菌感染患者对于细菌感染患者 不容易遗漏致病菌不容易遗漏致病菌不容易遗漏致病菌不容易遗漏致病菌 无法区分致病菌与定植菌无法区分致病菌与定植菌无法区分致病菌与定植菌无法区分致病菌与定植菌n n对于明确对于明确对于明确对于明确VAPVAP患者患者患者患者 有助于确定抗生素的选择有助于确定抗生素的选择有助于确定抗生素的选择有助于确定抗生素的选择假设假设假设假设2 2n n如果怀疑如果怀疑如果怀疑如果怀疑VAPVAP的患者下呼吸道标本培养为阴性的患者下呼吸道标本培养为阴性的患者下呼吸道标本培养为阴性的患者下呼吸道标本培养为阴性,应应应应当停用抗生素当停用抗生素当停用抗生素当停用抗生素经验性抗生素经验性抗生素经验性抗生素经验性抗生素:下呼吸道标本培养阴性下呼吸道标本培养阴性下呼吸道标本培养阴性下呼吸道标本培养阴性n n临床怀疑临床怀疑临床怀疑临床怀疑VAPVAP但但但但BALBAL培养结果阴性的培养结果阴性的培养结果阴性的培养结果阴性的101101名患者名患者名患者名患者 1919名患者名患者名患者名患者(18.8%)BAL(18.8%)BAL前应用抗生素前应用抗生素前应用抗生素前应用抗生素n n平均年龄平均年龄平均年龄平均年龄60.4 60.4 17.917.9岁岁岁岁n n平均平均平均平均APACHE IIAPACHE II评分评分评分评分23.2 23.2 8.78.7n n临床怀疑临床怀疑临床怀疑临床怀疑VAPVAP前机械通气时间前机械通气时间前机械通气时间前机械通气时间2.9 2.9 1.91.9天天天天Kollef MH,Kollef K.Antibiotic Utilization and Outcomes for Patients With Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia and Negative Quantitative BAL Culture Results.Chest 2005;128(4):2706-2713经验性抗生素经验性抗生素经验性抗生素经验性抗生素:下呼吸道标本培养阴性下呼吸道标本培养阴性下呼吸道标本培养阴性下呼吸道标本培养阴性n nBALBAL后后后后6565名患者名患者名患者名患者(64.4%)(64.4%)应用经验性抗生素应用经验性抗生素应用经验性抗生素应用经验性抗生素 疗程疗程疗程疗程2.1 2.1 0.80.8天天天天(1 3(1 3天天天天)没有人应用经验性抗生素没有人应用经验性抗生素没有人应用经验性抗生素没有人应用经验性抗生素 3 3天天天天n n6 6例患者例患者例患者例患者(5.9%)(5.9%)因继发因继发因继发因继发VAPVAP应用经验性抗生素应用经验性抗生素应用经验性抗生素应用经验性抗生素 距离最初距离最初距离最初距离最初BALBAL及停用经验性抗生素及停用经验性抗生素及停用经验性抗生素及停用经验性抗生素 72 h 72 hn n住院死亡住院死亡住院死亡住院死亡3535例例例例(34.7%)(34.7%)包括包括包括包括2 2例继发例继发例继发例继发VAPVAP患者患者患者患者 死亡与死亡与死亡与死亡与VAPVAP无关无关无关无关Kollef MH,Kollef K.Antibiotic Utilization and Outcomes for Patients With Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia and Negative Quantitative BAL Culture Results.Chest 2005;128(4):2706-2713经验性抗生素经验性抗生素经验性抗生素经验性抗生素:下呼吸道标本培养阴性下呼吸道标本培养阴性下呼吸道标本培养阴性下呼吸道标本培养阴性n n对于临床怀疑对于临床怀疑对于临床怀疑对于临床怀疑VAPVAP但但但但BALBAL培养阴性患者培养阴性患者培养阴性患者培养阴性患者 7272小时内停用经验性抗生素小时内停用经验性抗生素小时内停用经验性抗生素小时内停用经验性抗生素 甚至不应用经验性抗生素甚至不应用经验性抗生素甚至不应用经验性抗生素甚至不应用经验性抗生素Kollef MH,Kollef K.Antibiotic Utilization and Outcomes for Patients With Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia and Negative Quantitative BAL Culture Results.Chest 2005;128(4):2706-2713经验性抗生素经验性抗生素经验性抗生素经验性抗生素:下呼吸道标本培养阴性下呼吸道标本培养阴性下呼吸道标本培养阴性下呼吸道标本培养阴性n满足VAP临床诊断标准,且BALF定量培养 104 CFU/mLCPIS 6Raghavendran K,Wang J,Belber C,MD.Predictive Value of Sputum Gram Stain for the Determination of Appropriate Antibiotic Therapy in Ventilator-Associated Pneumonia.J Trauma 2007;62:1377-1383痰标本痰标本痰标本痰标本:革兰染色革兰染色革兰染色革兰染色 vs.vs.培养结果培养结果培养结果培养结果BALFBALF结果结果结果结果革兰染色结果革兰染色结果革兰染色结果革兰染色结果GNB+GPCGNB+GPCGNBGNBGPCGPC-ve-veGNB+GPCGNB+GPC15154 46 61 1GNBGNB141426261 16 6GPCGPC13133 314143 3-ve-ve181818189 93535Raghavendran K,Wang J,Belber C,MD.Predictive Value of Sputum Gram Stain for the Determination of Appropriate Antibiotic Therapy in Ventilator-Associated Pneumonia.J Trauma 2007;62:1377-1383痰标本痰标本痰标本痰标本:革兰染色革兰染色革兰染色革兰染色 vs.vs.培养结果培养结果培养结果培养结果n n阳性预期值阳性预期值阳性预期值阳性预期值(PPV)(PPV)GNB+GPCGNB+GPC0.250.25 GNBGNB0.520.52 GPCGPC0.470.47n n阴性预期值阴性预期值阴性预期值阴性预期值(NPV)(NPV)0.780.78 革兰染色阴性时革兰染色阴性时革兰染色阴性时革兰染色阴性时,仍有仍有仍有仍有10/4510/45培养结果阳性培养结果阳性培养结果阳性培养结果阳性n nKappaKappa值值值值0.3140.314Raghavendran K,Wang J,Belber C,MD.Predictive Value of Sputum Gram Stain for the Determination of Appropriate Antibiotic Therapy in Ventilator-Associated Pneumonia.J Trauma 2007;62:1377-1383痰标本痰标本痰标本痰标本:革兰染色革兰染色革兰染色革兰染色 vs.vs.培养结果培养结果培养结果培养结果作者作者作者作者患者数患者数患者数患者数诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准肺炎比例肺炎比例肺炎比例肺炎比例AllaouchicheAllaouchiche118(146)118(146)PSB 10PSB 103 351/14651/146MimozMimoz134(186)134(186)PSB PSB 10 103 381/18681/186DufloDuflo104(116)104(116)miniBALF 10miniBALF 103 367/11667/116DavisDavis155155BAL 10BAL 105 5KopelmanKopelman223(227)223(227)BALF 10BALF 104 4RaghavendranRaghavendran124(186)124(186)BALF 10BALF 104 4痰标本痰标本痰标本痰标本:革兰染色革兰染色革兰染色革兰染色 vs.vs.培养结果培养结果培养结果培养结果作者作者分组分组敏感性敏感性特异性特异性PPVNPVAllaouchiche90746593MimozPSB54867274PTC69897884Duflo7610010075DavisGPC87596883GNB73497842KopelmanGPC80664889GNB67746972Raghavendran91446878痰标本痰标本痰标本痰标本:革兰染色革兰染色革兰染色革兰染色 vs.vs.培养结果培养结果培养结果培养结果作者作者完全符合完全符合部分符合部分符合不符合不符合KappaAllaouchiche26/5120/515/510.586Duflo26/6719/6722/670.730Davis71/15554/15530/155Raghavendran90/18637/18650/1860.314Total213/459130/459107/459痰标本革兰染色痰标本革兰染色痰标本革兰染色痰标本革兰染色:临床意义临床意义临床意义临床意义n n与培养相比与培养相比与培养相比与培养相比,能够更快得到结果能够更快得到结果能够更快得到结果能够更快得到结果 指导经验性抗生素治疗指导经验性抗生素治疗指导经验性抗生素治疗指导经验性抗生素治疗?n n对确定致病菌不一定有帮助对确定致病菌不一定有帮助对确定致病菌不一定有帮助对确定致病菌不一定有帮助 仅不足仅不足仅不足仅不足1/21/2的病例完全符合的病例完全符合的病例完全符合的病例完全符合假设假设假设假设4 4n n停用抗生素无须痰培养阴性停用抗生素无须痰培养阴性停用抗生素无须痰培养阴性停用抗生素无须痰培养阴性VAPVAP停用抗生素的临床指标停用抗生素的临床指标停用抗生素的临床指标停用抗生素的临床指标n确认引起肺部浸润影的非感染性因素(如肺不张,肺水肿)从而无需抗生素治疗n症状及体征提示感染得到控制体温 38.3C白细胞计数 25%胸片表现改善或无进展脓性痰消失PaO2/FiO2 250(停用抗生素时须满足所有上述标准)Micek ST,Ward S,Fraser VJ,Kollef MH.A Randomized Controlled Trial of an Antibiotic Discontinuation Policy for Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia.Chest 2004;125:17911799VAPVAP停用抗生素的策略停用抗生素的策略停用抗生素的策略停用抗生素的策略Micek ST,Ward S,Fraser VJ,Kollef MH.A Randomized Controlled Trial of an Antibiotic Discontinuation Policy for Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia.Chest 2004;125:17911799VAPVAP停用抗生素的策略停用抗生素的策略停用抗生素的策略停用抗生素的策略Micek ST,Ward S,Fraser VJ,Kollef MH.A Randomized Controlled Trial of an Antibiotic Discontinuation Policy for Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia.Chest 2004;125:17911799预后预后预后预后停用抗生素组停用抗生素组停用抗生素组停用抗生素组(n=150)(n=150)对照组对照组对照组对照组(n=140)(n=140)P P值值值值住院病死率住院病死率住院病死率住院病死率48(32.0)48(32.0)52(37.1)52(37.1)0.3570.357住院日住院日住院日住院日(天天天天)15.7 15.7 18.2 18.215.4 15.4 15.9 15.90.8650.865ICUICU住院日住院日住院日住院日(天天天天)6.8 6.8 6.1 6.17.0 7.0 7.3 7.30.7980.798机械通气天数机械通气天数机械通气天数机械通气天数5.4 5.4 5.7 5.75.7 5.7 7.1 7.10.6490.649继发感染继发感染继发感染继发感染56(37.3)56(37.3)46(32.9)46(32.9)0.4250.425痰培养与停用抗生素指征痰培养与停用抗生素指征痰培养与停用抗生素指征痰培养与停用抗生素指征n n停用抗生素指征停用抗生素指征停用抗生素指征停用抗生素指征 临床治愈临床治愈临床治愈临床治愈 而非细菌学清除而非细菌学清除而非细菌学清除而非细菌学清除假设假设假设假设5 5n n在在在在ICUICU患者发生呼吸机相关性肺炎患者发生呼吸机相关性肺炎患者发生呼吸机相关性肺炎患者发生呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)前常规进行前常规进行前常规进行前常规进行下呼吸道标本的微生物培养下呼吸道标本的微生物培养下呼吸道标本的微生物培养下呼吸道标本的微生物培养 鉴别鉴别鉴别鉴别VAPVAP致病菌致病菌致病菌致病菌 经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗危重病患者的细菌定植危重病患者的细菌定植危重病患者的细菌定植危重病患者的细菌定植n n收入收入收入收入ICUICU时细菌定植的比例为时细菌定植的比例为时细菌定植的比例为时细菌定植的比例为83%(39/47)83%(39/47)鼻咽拭子鼻咽拭子鼻咽拭子鼻咽拭子,支气管吸取物支气管吸取物支气管吸取物支气管吸取物,胃液胃液胃液胃液,PSB,PSBn nI I组细菌组细菌组细菌组细菌 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌n nII II组细菌